Carmen es una paciente de 78 años que vive con su nieto. Hasta ahora, Carmen se ha ocupado de todas las tareas de la casa. Pero en estos momentos, la progresión de su insuficiencia cardiaca dificulta que lo siga haciendo y su poliartrosis complica más la situación.

En los últimos análisis se ha constatado algunos signos de mala nutrición, como anemia y albúmina baja. Aunque cobra una pensión, ésta es insuficiente para poder contratar a una persona, a jornada completa, que se ocupe de las labores del hogar. Con sus esfuerzos por intentar que las cosas sigan como hasta ahora, Carmen acelera la progresión de su enfermedad sin conseguir, por otra parte, mantener la vivienda en condiciones higiénicas aceptables. Es por ello que, la médico de cabecera, informa del caso al trabajador social del centro. Se decide tener una entrevista con el nieto y averiguar si tienen otros familiares que pudieran hacerse cargo de la situación. El resultado es el siguiente:

• El nieto acepta asumir, parcialmente, el cuidado de la casa y contratar algunos días una ayuda externa.
• Las temporadas que se encuentre en paro laboral será el nieto quien, exclusivamente, atenderá a Carmen y cuidará la casa.

Después de unos meses la salud de Carmen no logra estabilizarse. Gracias al seguimiento domiciliario por parte de enfermería, la médico conoce que el nieto no cumple su parte de compromiso. Junto con el trabajador social, se entrevista con él y se le informa de que dado el empeoramiento de salud objetivado, Carmen no debe pasar tanto tiempo sola, por lo que se le aconseja que vaya a vivir a casa de otros familiares.

Como pasado un tiempo, la paciente vuelve a residir en el domicilio propio, junto con el nieto, y su salud va empeorando, se propone a ambos tramitar plaza en una residencia pública. Después de esperar durante tiempo prolongado la notificación de ingreso y de atender durante dicho periodo algunas descompensaciones, la última de las cuales motivó ingreso en hospital de agudos, la médico obtiene de Carmen la confesión, bajo secreto profesional, de que su nieto le está presionando para que no ingrese en residencia porque, desde hace tiempo, se queda la pensión. Carmen ha ayudado a la crianza del nieto y no quisiera causarle ningún daño.

• Cuando una persona sufre cualquier acto de violencia u omisión que le produce un daño, u otro que pone en peligro su integridad física, psíquica o uno de los derechos fundamentales de la persona, estamos ante un caso de malos tratos.
• La negligencia o abandono se traduce en desprotección. La desprotección surge por el incumplimiento de las funciones propias del cuidador, en la provisión de los servicios necesarios para evitar daño de cualquier tipo.
• La supuesta situación de abandono puede entrar en conflicto con la autonomía del paciente, expresada en su voluntad de no modificar la situación. Esto, muchas veces, se explica por el sentimiento de afecto-dependencia emocional que tiene la persona mayor respecto al familiar que le cuida. En otros casos, se explica por miedo a las represalias o por vergüenza.

• Los daños son:
  • Deterioro progresivo de la salud.
  • Desnutrición.
  • Aislamiento.
  • Pérdida económica.
• Las acciones u omisiones:
  • Descuido de las condiciones higiénicas de la vivienda.
  • Desinterés, por parte del cuidador, sobre las pautas alimentarias de la paciente.
  • Escasa dedicación de tiempo personal.
  • Presión psicológica, sobre la misma para evitar su institucionalización.
  • Sustracción de los ingresos derivados de la pensión.
• El problema deriva de que:
  • Por una parte, se ha detectado una situación en la que mejorando los cuidados se podría mejorar la salud. Es decir, una situación en la cual la actuación del profesional procuraría beneficencia, mientras que de abstenerse se estaría causando maleficencia por omisión de cuidados.
  • Por otra, se ha constatado la voluntad de la propia paciente de que no se haga nada que pudiera perjudicar al responsable de su cuidado. En este segundo momento nos enfrentamos a un conflicto entre el principio de autonomía y el de beneficencia. Éste último se transgredería si el profesional se abstuviera de actuar.

• El código deontológico de la profesión médica, en su capítulo X [http://www.bioetica.sanjuandedios-oh.es/SJD-Etica/docencia/Documentos/Cdigosdetic/CDM.doc] afirma que el médico debe procurar los medios para proteger a cualquier persona que es objeto de malos tratos, poniéndolo en conocimiento de la autoridad competente.
• El código deontológico de enfermería, en su artículo 55 [http://www.terra.es/personal/duenas/codigo.htm] afirma la obligación de defender los derechos de los pacientes ante cualquier maltrato físico o mental.
• La jurisprudencia regula, mediante Ley Orgánica 14/1999, de 9 de junio, de modificación del Código Penal de 1995, en materia de protección a las víctimas de malos tratos [http://www.boe.es/boe/dias/1999/06/10/pdfs/A22251-22253.pdf], y la ley orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género [http://www.boe.es/boe/dias/2004/12/29/pdfs/A42166-42197.pdf], [http://www.boe.es/boe/dias/2005/04/12/pdfs/A12505-12506.pdf] la protección a víctimas de malos tratos.
• El PAPPS, establece un listado de recomendaciones básicas para la detección del maltrato. Mª Carmen Fernández Alonso. Grupo de Salud Mental del PAPPS. “Malos Tratos en el Anciano” accesible en [http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/ancianos.pdf]. [Visitado el 16-02/2009].
• En cuanto a la evidencia disponible, no parece que en estos momentos haya la suficiente como para utilizar cuestionarios de cribado de malos tratos en ancianos. Tanto AMA, como USTF, CTF y PAPPS recomiendan a los profesionales, con diferentes matices, estar alerta, en la consulta o en el domicilio, ante signos y síntomas que sugieran la posibilidad de maltrato, conocer los factores de riesgo y modificarlos cuando sea posible.

¿Habría que tomar, de nuevo, contacto con los familiares y dejar que ellos adoptasen una decisión?

Si tomamos de nuevo contacto con los familiares estamos redundando en una información que ya se proporcionó, a quienes son los responsables legales de la situación, “más de lo mismo”.

¿Sería conveniente volver a tomar contacto con el nieto, explorando las resistencias de éste a cuidar y, señalándole el compromiso vital puesto de manifiesto en la reciente descompensación aguda de su abuela, motivarle a cambiar de actitud?

Si se trabajaran las resistencias, se podría intentar una negociación con pactos muy concretos de mejora de cuidados, y hacer un seguimiento con plazos más cortos que hasta ese momento.

¿Habría que ignorar tanto la voluntad de Carmen como de su familia, y forzar que ingrese en una residencia, para mejorar su calidad de vida?

En última instancia, y como cambio de estrategia, habría que solicitar, del trabajador social, tramitación de ingreso en residencia.

¿Se tendría que denunciar por vía judicial la situación de abandono y después continuar como siempre, en espera de la resolución?

Es importante que la autoridad competente conozca las situaciones de malos tratos:

1. Porque cuando se hace contra la voluntad de la víctima, se transgrede el principio de autonomía de ésta.
2. Porque cuando se hace sin contar con la aceptación de la interesada, ésta puede recibirlo como una agresión del profesional a su intimidad.
3. Porque con dicha actuación paternalista, no se ayuda a la independencia personal de la víctima.
4. Porque, al tener notificación de la denuncia, la persona maltratadora puede incrementar sus comportamientos de violencia con la víctima.

¿Es mejor no hacer nada y dejar que la situación mantenga su deterioro progresivo, para respetar la voluntad de Carmen?

En este último caso, estamos respetando la autonomía de una persona maltratada.

Si tomamos de nuevo contacto con los familiares estamos redundando en una información que ya se proporcionó, a quienes son los responsables legales de la situación, “más de lo mismo”. Por otra parte, con el desarrollo de los acontecimientos, dichos familiares ya están dando una respuesta por omisión. Así pues, en caso de que fuera ésta la opción elegida, nuestra actuación no respetaría el principio de beneficencia, por retraso en la adopción de una medida efectiva.

Si se trabajaran las resistencias, se podría intentar una negociación con pactos muy concretos de mejora de cuidados, y hacer un seguimiento con plazos más cortos que hasta ese momento. En caso de que el nieto no quisiera entrar en la negociación, una actuación beneficente nos obliga a derivar de nuevo el caso al trabajador social, en busca de alguien que asuma el cuidado que el nieto no está dispuesto a proporcionar. Pero siempre contando con un plazo de tiempo razonable, pasado el cual volvemos a encontrarnos con la situación del “más de lo mismo” que encuentra una vía de solución en el “si algo no funciona, da un rodeo”, es decir, cambia de estrategia.

En última instancia, y como cambio de estrategia, habría que solicitar, del trabajador social, tramitación de ingreso en residencia. Pero, en este último caso, nuestra pretendida beneficencia entra en conflicto con la autonomía de la paciente. Sin embargo, de abstenernos a tomar medidas, estaremos incumpliendo el principio de beneficencia, ya que, durante el tiempo transcurrido, hemos tenido experiencia del progresivo deterioro de salud de Carmen, secundario a la ausencia de cuidados. En cuanto a la familia, no parece procedente tomarla en consideración, por lo mismo señalado con anterioridad.

Es importante que la autoridad competente conozca las situaciones de malos tratos. Sin embargo, determinar el momento adecuado para tramitar una denuncia es difícil a veces:

1. Porque cuando se hace contra la voluntad de la víctima, se transgrede el principio de autonomía de ésta. Cierto es que la autonomía está disminuida en casos de malos tratos, tanto por deficiente autoestima cuanto por la frecuente confluencia con otros problemas de salud mental. Aun así, para respetar en lo posible la voluntad de la persona afectada, es necesario, por una parte estimar su grado de autonomía y, por otra, acompañarle durante un tiempo en la maduración de su decisión respecto a denunciar los malos tratos.
2. Porque cuando se hace sin contar con la aceptación de la interesada, ésta puede recibir un mensaje de que se le ignora y, por tanto, que empeora su ya baja autoestima.
3. Porque con dicha actuación paternalista, además de no respetar la autonomía, no estamos facilitando el desarrollo normal de la dañada autonomía de una persona que sufre malos tratos.
4. Porque, cuando la denuncia no se acompaña simultáneamente de alejamiento físico de la persona maltratadora, esta última puede vivirlo como una amenaza, incrementando sus comportamientos de violencia con la víctima. Es decir, estamos creando situaciones incompatibles con la no-maleficencia.

En este último caso, aunque estamos respetando la autonomía que, debido al daño psicológico presente en las situaciones de malos tratos, no deja de ser limitada, no actuamos con beneficencia, por omisión de auxilio.

Si pudiéramos hacer seguimiento a corto plazo, parece razonable que explorásemos las resistencias del nieto y llegásemos con él a un pacto, marcando plazos de tiempo de forma explícita.

• Si el pacto se fuera cumpliendo, por una parte estaríamos mejorando parcialmente la salud de Carmen y, simultáneamente, respetando su voluntad de no perjudicar al nieto. Por otra, estaríamos facilitando un cambio de actitudes, hacia la responsabilidad solidaria, de éste.
• Si el nieto se negara a pactar, o si no cumpliera los objetivos, parece razonable pasar el caso al trabajador social para que se le tramite ingreso en residencia. Pero sólo después de haber conversado con Carmen y el nieto, para respetar el derecho a la información sobre cualquier actuación que vaya a incidir en la paciente.
• Si, en este último caso, hubiera un rechazo por parte de cualquiera de los dos a la tramitación de residencia, o si la posible institucionalización tardara, tendríamos que poner el caso en conocimiento de la autoridad competente.

Si no pudiéramos hacer seguimiento a corto plazo, previo informe a Carmen y a su nieto, tendríamos que poner el caso en conocimiento de la autoridad competente.
En ambos casos, la puesta en conocimiento a la autoridad competente no nos desresponsabiliza del seguimiento de la paciente, que deberemos mantener mientras ella resida en nuestra zona de salud.

• Antes de denunciar una situación de malos tratos, debemos de tener en cuenta si la persona maltratada desea que se denuncie
• Siempre habría que tener en cuenta la opinión de la persona maltratada y elegir, para denunciar la situación, el momento que ésta considere adecuado
• De no contar con la opinión de la persona maltratada, al no contemplar su autonomía, estamos incurriendo en otro tipo de maltrato
• Es importante considerar las características de personalidad del/la maltratador/a, antes de realizar una denuncia, para evitar empeorar la situación de la víctima exponiéndola a mayores agresiones
• También es posible que se den malos tratos en un marco institucional. Ello sucede cuando el paciente no se siente tratado con respeto por los profesionales, o cuando no se le permite expresar dudas y temores en relación a sus problemas de salud

• Casos clínicos: Caso práctico 1, Caso práctico 2.
• Cuestionario de autoevaluación

Con la declaración universal de derechos humanos los países desarrollados proclaman el reconocimiento de la igual dignidad de todas las personas. Dicha declaración nace con vocación de universalidad. Escuchemos lo que Fernando Sabater dice al respecto…

Fernando Savater. Derechos humanos

• Amaral R. Abuso y maltrato en el adulto mayor. Accesible en: http://www.gerontogeriatria.org.ar/gerontogeriatria/2008/06/abuso-y-maltrato-en-eladulto.html [visitado el 24-01-2009].
• Bazo Royo MT. Negligencia y malos tratos a las personas mayores en España. Revista Española de Geriatría y Gerontología 2001; 36 (1): 8-14. [Texto completo]
  Se investiga la frecuencia con la que sufren malos tratos o negligencias las personas mayores que reciben ayuda a domicilio. Para ello entrevistaron a una muestra de 2351 personas ancianas residentes en el País Vasco, Andalucía y Canarias. En el 81% de los casos las víctimas fueron mujeres y en el 19% restante varones. Los varones sufrieron, proporcionalmente, negligencias con mayor frecuencia y las mujeres malos tratos.
• Martínez Maroto A. Malos tratos y personas mayores. Un enfoque jurídico. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (3): 129-131.
  En este artículo editorial se reflexiona sobre la urgente necesidad de un marco jurídico orientado a proteger a las personas mayores de negligencias o malos tratos por parte de familiares y convivientes.
• Moya A, Barbero J. Malos tratos en personas mayores: marco ético. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (3): 177-185.
• OMS/INPEA. Voces ausentes. Opiniones de personas mayores sobre abuso y maltrato al mayor. Ginebra: OMS; 2002. [Texto completo]
  El documento define como maltrato al mayor cualquier acción u omisión que causa daño o aflicción a una persona mayor y se produce en el marco de una relación de confianza. Investiga las categorías y contextos específicos de malos tratos, basado en los informes proporcionados por los países colaboradores, y propone estrategias preventivas.
• Ruiz Sanmartín A, Altet Tornet J, Porta Martí N, Duaso Izquierdo M, Coma Solé M, Requesens Torrellas N. Violencia doméstica: prevalencia de sospecha de maltrato a ancianos. Aten Prim 2001; 27 (5): 331-334.[Medline] [Texto completo]
  Los autores estudian la prevalencia de malos tratos a personas ancianas en un área básica de salud de Barcelona. Ser mujer y recibir una ayuda social fueron factores de riesgo de sufrir maltratos por parte del cónyuge, o del hijo, o del yerno/nuera.