Fisterra

    Dilemas

    Introducción

    Así pues, por una parte, parece ser que con el pensamiento ético se introduce un pequeño cambio en el nivel de conciencia de las personas, cuya principal característica es que aporta un plus de sentido a la existencia. Pero, por otra parte, mediante la reflexión sobre los valores no siempre se encuentran sistemas compartidos, por lo que pueden surgir conflictos ¿Cómo se pueden resolver los conflictos derivados de la confrontación entre valores divergentes del médico y el paciente, o del médico y la institución?

    Sócrates (siglo V adC), mediante la mayéutica, introduce, por primera vez, la reflexión personal como método de conocimiento. La resolución de conflictos es una de las actividades específicas de la bioética. Se resolverán dialogando, ya que la comunicación tiene mucho que ver con la ética... Vamos a presentar una especie de protocolo que orienta el análisis, de forma similar a los que manejamos en apoyo de nuestra actividad clínica para el seguimiento de patologías crónicas. Pero para entenderlo es mejor hablar antes de la jerarquía de principios.

    Puntos clave

    La deliberación, o reflexión compartida, es el instrumento que ayuda a encontrar soluciones cuando surgen conflictos éticos

    ¿Qué es la jerarquía de principios?

    Si tenemos en cuenta la pluralidad de nuestra sociedad, o la dificultad que surge cuando pretendemos trabajar en equipo, tendremos que reconocer la importancia de manejar instrumentos que nos ayuden a la toma de decisiones en el campo de los valores. Hay que considerar que inhibirse, es decir, renunciar a buscar una solución compartida, es también un modelo de decisión. El deontologismo se reduce a relacionar las normas de obligado cumplimiento, la ética configura el carácter de personas, profesiones y organizaciones humanas. Los códigos deontológicos, único referente de ética profesional durante mucho tiempo, resultan insuficientes para el análisis de las situaciones complejas (derivadas del desarrollo tecnológico y/o de la globalización). La reflexión ética suscitada en consecuencia ha dado lugar a la aparición de los cuatro principios de bioética que ya hemos comentado.

    Los principios de no-maleficencia y de justicia tienen carácter público, es decir, se refieren a nuestra relación con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos los seres humanos, en el orden de su vida biológica y social. Son, por ello, exigibles a todos por igual.

    Los principios de beneficencia y autonomía pertenecen al ámbito privado de cada persona, ya que responden al desarrollo de su proyecto de vida, y dicha persona los tiene que gestionar de acuerdo con sus ideales. Así pues, justicia y no-maleficencia se deberían de anteponer siempre a beneficencia y autonomía. Los dos primeros principios son los que hay que respetar en la ética de mínimos y los otros dos se refieren a la ética de máximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el ámbito de la universalización.

    Los cuatro principios de la bioética pueden ordenarse, según una jerarquía de valores que ayuda a la deliberación en la resolución de conflictos. Justicia y no-maleficencia se refieren a los mínimos de convivencia con las demás personas, por ello se tendrían que anteponer siempre a beneficencia y autonomía. Autonomía y beneficencia se refieren a la ética de máximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el ámbito de la universalización ética.

    Si hay conflicto entre principios pertenecientes a los dos diferentes grupos ya queda claro cómo jerarquizar su solución. Pero ¿si el conflicto se da entre dos de los iguales, cómo puede resolverse?

    Hay muchas formas de intentar resolverlo, aunque ninguna definitiva. Una, es el modelo deontológico o principialista. Está basado en el deber, y dicho deber se encuentra formulado en el código de normas deontológicas. Ante cualquier situación, este modelo acepta como mejor alternativa, entre las planteadas, la que se ajuste a las normas. En el caso de que exista más de una alternativa consistente con las normas, aplica la jerarquía de valores.

    Otro de los modelos es el consecuencialista o utilitarista. En éste se determina la moralidad de una opción atendiendo exclusivamente a sus consecuencias, ponderadas en función del grado de satisfacción, beneficio, o utilidad y eligiendo como alternativa aquella a la que reúna mejores consecuencias.

    La última aproximación al intento de resolver los conflictos la aporta el modelo integrativo que tiene en cuenta, en su análisis de los casos, componentes éticos (valores, principios) componentes morales (normas), componentes consecuencialistas (identificación del problema, alternativas de actuación, y consecuencias de cada una de las alternativas, elección y justificación de la elección) y componentes contextuales (valora el contexto de la relación médico-paciente y el contexto de la organización del sistema sanitario) Es decir, este último modelo, incluyendo instrumentos de los otros dos, añade una consideración a las posibles excepciones, basada en la particularización. Pero esta particularización no es casuística, sino dinámica. Es decir la solución para cada caso no está ya dada, se tiene que encontrar mediante deliberación compartida. Con ello, es el modelo que más se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que más se acerca a la humanización. En cualquier caso, no todos los conflictos tienen fácil solución. Hay dilemas que todavía permanecen abiertos.

    El modelo integrativo tiene en cuenta, en su análisis de los casos, componentes éticos, morales, consecuencialistas y contextuales. Es el que más se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que más se acerca a la humanización.

    ¿Podría conocer ya el método?

    Para llegar al método hay que pasar por una fase de formación previa. El objetivo que se busca con la formación es activar la sensibilidad ética y, en consecuencia, la capacidad de discernimiento.

    En medicina no hay métodos que aporten certeza absoluta. Para llegar a un diagnóstico igual de importante que pruebas complementarias, o protocolos, es la metodología de razonamiento clínico. Un buen razonamiento clínico minimiza el riesgo de errores diagnósticos (si quieres saber más sobre errores, enlaza con el PDF). Es decir, no basta con que nos apoyemos en procedimientos estructurados, es fundamental la masa gris del médico. De la misma forma, para el análisis de dilemas es imprescindible la metodología propia de la deliberación ética. Y, por supuesto, siempre es necesario que actuemos desde la prudencia, apoyándonos tanto en conocimientos y habilidades como en nuestra propia experiencia profesional.

    El procedimiento de análisis se basa en la deliberación. Para deliberar es necesario desarrollar una serie de actitudes, como la escucha activa, la empatía, la capacidad de detección de los valores implicados en el caso particular, la búsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo.

    Las actitudes necesarias para deliberar son la escucha activa, la empatía, la capacidad de detección de los valores implicados en el caso particular, la búsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo.

    Y, una vez desarrolladas las actitudes, ¿cuáles serían los pasos a seguir?

    Estos son los pasos:
    1. Identificación del problema, mediante la formulación de una pregunta que se refiera a un problema ético:
      1. Descripción del sujeto al que hace referencia el problema y de sus circunstancias.
      2. Señalamiento del problema o problemas morales que presenta.
      3. Elección, si hubiera varios problemas, del considerado prioritario.
    2. Búsqueda bibliográfica que intenta responder a la pregunta formulada, e identificación de lo aplicable al caso:
      1. Consultas de casos similares, legislación, códigos deontológicos.
      2. Identificación de los cursos de acción posibles
    3. Reflexión compartida sobre el curso de acción óptimo, considerando las consecuencias.
    4. Decisión final.

    Comentarios

    • Aunque el respeto a la dignidad humana impone como mínimo la autonomía del paciente, cuando entran en confrontación unos principios de bioética con otros, es necesario deliberar. En esas situaciones resulta útil aplicar la jerarquía de valores, priorizando el respeto a la no maleficencia y a la justicia frente al derecho a la autonomía o a la beneficencia (“primum non nocere”)
    • La deliberación, o decisión compartida, es el método que se aplica para la resolución de conflictos éticos
    • Es posible encontrar solución a casi todos los conflictos éticos que se plantean en la asistencia sanitaria. Son pocos los que se mantienen como dilemas
    • La deliberación facilita la detección de errores médicos
    • Errores evitables son aquellos que se cometen por defectos subsanables de organización del sistema, por fatiga mental, o por falta de actualización en los conocimientos científicos vigentes y que suceden con una frecuencia superior a la esperada
    • Un cierto porcentaje de errores es inevitable, dada la falibilidad intrínseca al ser humano. Los medios diagnósticos complementarios son un apoyo a la capacidad diagnóstica del médico, nunca aportan certeza absoluta y no evitan el error derivado de una mala utilización. Las actividades preventivas, como cualquier práctica médica, tendrían que fundarse en conocimientos científicos actualizados

    Anexo

    Mediante la deliberación se pretende encontrar la mejor solución para resolver, de forma personalizada, dilemas existenciales y conflictos de valores. En el procedimiento subyace la intención de encontrar para cada persona, única e insustituible, un lugar en el mundo.
    Deliberación. Un lugar en el mundo.

    Bibliografía

    Artículos

    • Morata García de la Puerta IJ. Análisis de dilemas éticos en atención primaria.Revista de la SAMFYC Vol. 1 89-93. [Acceso el 12/02/2009].
      El método de análisis de problemas de bioética es, como cualquier otro, sólo una herramienta de trabajo, con su sensibilidad y especificidad propias, que requiere un aprendizaje previo para obtener el máximo rendimiento. A lo largo del artículo, comparando con la metodología de análisis de problemas clínicos, el autor introduce en la metodología propia del análisis de los problemas bioéticos.
    • Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica en Medi Clin (Barc) 2001; 117(1): 18-23 [Medline]
      Introduce el autor su reflexión de la mano de Hipócrates recordando, con éste, que ética y clínica han ido siempre juntas, debido a que por las manos del clínico pasan siempre objetos de mucho valor. Y debido también, añade Diego Gracia, a que ambas prácticas comparten un mismo método, la deliberación. Para practicar dicho método propone basarse en el respeto a los principios de la bioética, esbozar los diferentes cursos de acción posibles dentro del marco legal, y optar por la opción más adecuada teniendo en cuenta las posibles consecuencias de la elección.
    • Delgado Marroquín MT, Martín Espildora N, Muñoz González F. Dilemas éticos en los problemas clínicos. El Médico. Formación acreditada On-line, octubre 2003-octubre 2004.
      Los autores reflexionan sobre los diferentes problemas éticos que pueden suscitarse en la consulta, tanto en la relación médico-paciente, como en la relación con otros profesionales, o en la relación con la gerencia. Presentan diferentes métodos a utilizar en el análisis de problemas éticos. El modelo principialista, basado en los cuatro principios de la Bioética, se ha extendido tanto en Norteamérica como en Europa a partir del informe Belmont. Existen otros modelos, como el casuístico (Jonson), el narrativo (McIntyre, Pellegrino) Se propone un modelo de análisis de dilemas basado en la metodología de Diego Gracia.

    Autores

    Ana Mª Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
    Médicos de Familia.

    Dilemas

    Fecha de revisión: 01/06/2009
    • Documento
    Índice de contenidos

    Introducción

    Así pues, por una parte, parece ser que con el pensamiento ético se introduce un pequeño cambio en el nivel de conciencia de las personas, cuya principal característica es que aporta un plus de sentido a la existencia. Pero, por otra parte, mediante la reflexión sobre los valores no siempre se encuentran sistemas compartidos, por lo que pueden surgir conflictos ¿Cómo se pueden resolver los conflictos derivados de la confrontación entre valores divergentes del médico y el paciente, o del médico y la institución?

    Sócrates (siglo V adC), mediante la mayéutica, introduce, por primera vez, la reflexión personal como método de conocimiento. La resolución de conflictos es una de las actividades específicas de la bioética. Se resolverán dialogando, ya que la comunicación tiene mucho que ver con la ética... Vamos a presentar una especie de protocolo que orienta el análisis, de forma similar a los que manejamos en apoyo de nuestra actividad clínica para el seguimiento de patologías crónicas. Pero para entenderlo es mejor hablar antes de la jerarquía de principios.

    Puntos clave

    La deliberación, o reflexión compartida, es el instrumento que ayuda a encontrar soluciones cuando surgen conflictos éticos

    ¿Qué es la jerarquía de principios?

    Si tenemos en cuenta la pluralidad de nuestra sociedad, o la dificultad que surge cuando pretendemos trabajar en equipo, tendremos que reconocer la importancia de manejar instrumentos que nos ayuden a la toma de decisiones en el campo de los valores. Hay que considerar que inhibirse, es decir, renunciar a buscar una solución compartida, es también un modelo de decisión. El deontologismo se reduce a relacionar las normas de obligado cumplimiento, la ética configura el carácter de personas, profesiones y organizaciones humanas. Los códigos deontológicos, único referente de ética profesional durante mucho tiempo, resultan insuficientes para el análisis de las situaciones complejas (derivadas del desarrollo tecnológico y/o de la globalización). La reflexión ética suscitada en consecuencia ha dado lugar a la aparición de los cuatro principios de bioética que ya hemos comentado.

    Los principios de no-maleficencia y de justicia tienen carácter público, es decir, se refieren a nuestra relación con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos los seres humanos, en el orden de su vida biológica y social. Son, por ello, exigibles a todos por igual.

    Los principios de beneficencia y autonomía pertenecen al ámbito privado de cada persona, ya que responden al desarrollo de su proyecto de vida, y dicha persona los tiene que gestionar de acuerdo con sus ideales. Así pues, justicia y no-maleficencia se deberían de anteponer siempre a beneficencia y autonomía. Los dos primeros principios son los que hay que respetar en la ética de mínimos y los otros dos se refieren a la ética de máximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el ámbito de la universalización.

    Los cuatro principios de la bioética pueden ordenarse, según una jerarquía de valores que ayuda a la deliberación en la resolución de conflictos. Justicia y no-maleficencia se refieren a los mínimos de convivencia con las demás personas, por ello se tendrían que anteponer siempre a beneficencia y autonomía. Autonomía y beneficencia se refieren a la ética de máximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el ámbito de la universalización ética.

    Si hay conflicto entre principios pertenecientes a los dos diferentes grupos ya queda claro cómo jerarquizar su solución. Pero ¿si el conflicto se da entre dos de los iguales, cómo puede resolverse?

    Hay muchas formas de intentar resolverlo, aunque ninguna definitiva. Una, es el modelo deontológico o principialista. Está basado en el deber, y dicho deber se encuentra formulado en el código de normas deontológicas. Ante cualquier situación, este modelo acepta como mejor alternativa, entre las planteadas, la que se ajuste a las normas. En el caso de que exista más de una alternativa consistente con las normas, aplica la jerarquía de valores.

    Otro de los modelos es el consecuencialista o utilitarista. En éste se determina la moralidad de una opción atendiendo exclusivamente a sus consecuencias, ponderadas en función del grado de satisfacción, beneficio, o utilidad y eligiendo como alternativa aquella a la que reúna mejores consecuencias.

    La última aproximación al intento de resolver los conflictos la aporta el modelo integrativo que tiene en cuenta, en su análisis de los casos, componentes éticos (valores, principios) componentes morales (normas), componentes consecuencialistas (identificación del problema, alternativas de actuación, y consecuencias de cada una de las alternativas, elección y justificación de la elección) y componentes contextuales (valora el contexto de la relación médico-paciente y el contexto de la organización del sistema sanitario) Es decir, este último modelo, incluyendo instrumentos de los otros dos, añade una consideración a las posibles excepciones, basada en la particularización. Pero esta particularización no es casuística, sino dinámica. Es decir la solución para cada caso no está ya dada, se tiene que encontrar mediante deliberación compartida. Con ello, es el modelo que más se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que más se acerca a la humanización. En cualquier caso, no todos los conflictos tienen fácil solución. Hay dilemas que todavía permanecen abiertos.

    El modelo integrativo tiene en cuenta, en su análisis de los casos, componentes éticos, morales, consecuencialistas y contextuales. Es el que más se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que más se acerca a la humanización.

    ¿Podría conocer ya el método?

    Para llegar al método hay que pasar por una fase de formación previa. El objetivo que se busca con la formación es activar la sensibilidad ética y, en consecuencia, la capacidad de discernimiento.

    En medicina no hay métodos que aporten certeza absoluta. Para llegar a un diagnóstico igual de importante que pruebas complementarias, o protocolos, es la metodología de razonamiento clínico. Un buen razonamiento clínico minimiza el riesgo de errores diagnósticos (si quieres saber más sobre errores, enlaza con el PDF). Es decir, no basta con que nos apoyemos en procedimientos estructurados, es fundamental la masa gris del médico. De la misma forma, para el análisis de dilemas es imprescindible la metodología propia de la deliberación ética. Y, por supuesto, siempre es necesario que actuemos desde la prudencia, apoyándonos tanto en conocimientos y habilidades como en nuestra propia experiencia profesional.

    El procedimiento de análisis se basa en la deliberación. Para deliberar es necesario desarrollar una serie de actitudes, como la escucha activa, la empatía, la capacidad de detección de los valores implicados en el caso particular, la búsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo.

    Las actitudes necesarias para deliberar son la escucha activa, la empatía, la capacidad de detección de los valores implicados en el caso particular, la búsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo.

    Y, una vez desarrolladas las actitudes, ¿cuáles serían los pasos a seguir?

    Estos son los pasos:
    1. Identificación del problema, mediante la formulación de una pregunta que se refiera a un problema ético:
      1. Descripción del sujeto al que hace referencia el problema y de sus circunstancias.
      2. Señalamiento del problema o problemas morales que presenta.
      3. Elección, si hubiera varios problemas, del considerado prioritario.
    2. Búsqueda bibliográfica que intenta responder a la pregunta formulada, e identificación de lo aplicable al caso:
      1. Consultas de casos similares, legislación, códigos deontológicos.
      2. Identificación de los cursos de acción posibles
    3. Reflexión compartida sobre el curso de acción óptimo, considerando las consecuencias.
    4. Decisión final.

    Comentarios

    • Aunque el respeto a la dignidad humana impone como mínimo la autonomía del paciente, cuando entran en confrontación unos principios de bioética con otros, es necesario deliberar. En esas situaciones resulta útil aplicar la jerarquía de valores, priorizando el respeto a la no maleficencia y a la justicia frente al derecho a la autonomía o a la beneficencia (“primum non nocere”)
    • La deliberación, o decisión compartida, es el método que se aplica para la resolución de conflictos éticos
    • Es posible encontrar solución a casi todos los conflictos éticos que se plantean en la asistencia sanitaria. Son pocos los que se mantienen como dilemas
    • La deliberación facilita la detección de errores médicos
    • Errores evitables son aquellos que se cometen por defectos subsanables de organización del sistema, por fatiga mental, o por falta de actualización en los conocimientos científicos vigentes y que suceden con una frecuencia superior a la esperada
    • Un cierto porcentaje de errores es inevitable, dada la falibilidad intrínseca al ser humano. Los medios diagnósticos complementarios son un apoyo a la capacidad diagnóstica del médico, nunca aportan certeza absoluta y no evitan el error derivado de una mala utilización. Las actividades preventivas, como cualquier práctica médica, tendrían que fundarse en conocimientos científicos actualizados

    Anexo

    Mediante la deliberación se pretende encontrar la mejor solución para resolver, de forma personalizada, dilemas existenciales y conflictos de valores. En el procedimiento subyace la intención de encontrar para cada persona, única e insustituible, un lugar en el mundo.
    Deliberación. Un lugar en el mundo.

    Bibliografía

    Artículos

    • Morata García de la Puerta IJ. Análisis de dilemas éticos en atención primaria.Revista de la SAMFYC Vol. 1 89-93. [Acceso el 12/02/2009].
      El método de análisis de problemas de bioética es, como cualquier otro, sólo una herramienta de trabajo, con su sensibilidad y especificidad propias, que requiere un aprendizaje previo para obtener el máximo rendimiento. A lo largo del artículo, comparando con la metodología de análisis de problemas clínicos, el autor introduce en la metodología propia del análisis de los problemas bioéticos.
    • Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica en Medi Clin (Barc) 2001; 117(1): 18-23 [Medline]
      Introduce el autor su reflexión de la mano de Hipócrates recordando, con éste, que ética y clínica han ido siempre juntas, debido a que por las manos del clínico pasan siempre objetos de mucho valor. Y debido también, añade Diego Gracia, a que ambas prácticas comparten un mismo método, la deliberación. Para practicar dicho método propone basarse en el respeto a los principios de la bioética, esbozar los diferentes cursos de acción posibles dentro del marco legal, y optar por la opción más adecuada teniendo en cuenta las posibles consecuencias de la elección.
    • Delgado Marroquín MT, Martín Espildora N, Muñoz González F. Dilemas éticos en los problemas clínicos. El Médico. Formación acreditada On-line, octubre 2003-octubre 2004.
      Los autores reflexionan sobre los diferentes problemas éticos que pueden suscitarse en la consulta, tanto en la relación médico-paciente, como en la relación con otros profesionales, o en la relación con la gerencia. Presentan diferentes métodos a utilizar en el análisis de problemas éticos. El modelo principialista, basado en los cuatro principios de la Bioética, se ha extendido tanto en Norteamérica como en Europa a partir del informe Belmont. Existen otros modelos, como el casuístico (Jonson), el narrativo (McIntyre, Pellegrino) Se propone un modelo de análisis de dilemas basado en la metodología de Diego Gracia.

    Autores

    Ana Mª Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
    Médicos de Familia.

    Dilemas

    Fecha de revisión: 01/06/2009

    Introducción

    Así pues, por una parte, parece ser que con el pensamiento ético se introduce un pequeño cambio en el nivel de conciencia de las personas, cuya principal característica es que aporta un plus de sentido a la existencia. Pero, por otra parte, mediante la reflexión sobre los valores no siempre se encuentran sistemas compartidos, por lo que pueden surgir conflictos ¿Cómo se pueden resolver los conflictos derivados de la confrontación entre valores divergentes del médico y el paciente, o del médico y la institución?

    Sócrates (siglo V adC), mediante la mayéutica, introduce, por primera vez, la reflexión personal como método de conocimiento. La resolución de conflictos es una de las actividades específicas de la bioética. Se resolverán dialogando, ya que la comunicación tiene mucho que ver con la ética... Vamos a presentar una especie de protocolo que orienta el análisis, de forma similar a los que manejamos en apoyo de nuestra actividad clínica para el seguimiento de patologías crónicas. Pero para entenderlo es mejor hablar antes de la jerarquía de principios.

    Puntos clave

    La deliberación, o reflexión compartida, es el instrumento que ayuda a encontrar soluciones cuando surgen conflictos éticos

    ¿Qué es la jerarquía de principios?

    Si tenemos en cuenta la pluralidad de nuestra sociedad, o la dificultad que surge cuando pretendemos trabajar en equipo, tendremos que reconocer la importancia de manejar instrumentos que nos ayuden a la toma de decisiones en el campo de los valores. Hay que considerar que inhibirse, es decir, renunciar a buscar una solución compartida, es también un modelo de decisión. El deontologismo se reduce a relacionar las normas de obligado cumplimiento, la ética configura el carácter de personas, profesiones y organizaciones humanas. Los códigos deontológicos, único referente de ética profesional durante mucho tiempo, resultan insuficientes para el análisis de las situaciones complejas (derivadas del desarrollo tecnológico y/o de la globalización). La reflexión ética suscitada en consecuencia ha dado lugar a la aparición de los cuatro principios de bioética que ya hemos comentado.

    Los principios de no-maleficencia y de justicia tienen carácter público, es decir, se refieren a nuestra relación con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos los seres humanos, en el orden de su vida biológica y social. Son, por ello, exigibles a todos por igual.

    Los principios de beneficencia y autonomía pertenecen al ámbito privado de cada persona, ya que responden al desarrollo de su proyecto de vida, y dicha persona los tiene que gestionar de acuerdo con sus ideales. Así pues, justicia y no-maleficencia se deberían de anteponer siempre a beneficencia y autonomía. Los dos primeros principios son los que hay que respetar en la ética de mínimos y los otros dos se refieren a la ética de máximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el ámbito de la universalización.

    Los cuatro principios de la bioética pueden ordenarse, según una jerarquía de valores que ayuda a la deliberación en la resolución de conflictos. Justicia y no-maleficencia se refieren a los mínimos de convivencia con las demás personas, por ello se tendrían que anteponer siempre a beneficencia y autonomía. Autonomía y beneficencia se refieren a la ética de máximos y, por tanto, no necesariamente se tienen que compartir en el ámbito de la universalización ética.

    Si hay conflicto entre principios pertenecientes a los dos diferentes grupos ya queda claro cómo jerarquizar su solución. Pero ¿si el conflicto se da entre dos de los iguales, cómo puede resolverse?

    Hay muchas formas de intentar resolverlo, aunque ninguna definitiva. Una, es el modelo deontológico o principialista. Está basado en el deber, y dicho deber se encuentra formulado en el código de normas deontológicas. Ante cualquier situación, este modelo acepta como mejor alternativa, entre las planteadas, la que se ajuste a las normas. En el caso de que exista más de una alternativa consistente con las normas, aplica la jerarquía de valores.

    Otro de los modelos es el consecuencialista o utilitarista. En éste se determina la moralidad de una opción atendiendo exclusivamente a sus consecuencias, ponderadas en función del grado de satisfacción, beneficio, o utilidad y eligiendo como alternativa aquella a la que reúna mejores consecuencias.

    La última aproximación al intento de resolver los conflictos la aporta el modelo integrativo que tiene en cuenta, en su análisis de los casos, componentes éticos (valores, principios) componentes morales (normas), componentes consecuencialistas (identificación del problema, alternativas de actuación, y consecuencias de cada una de las alternativas, elección y justificación de la elección) y componentes contextuales (valora el contexto de la relación médico-paciente y el contexto de la organización del sistema sanitario) Es decir, este último modelo, incluyendo instrumentos de los otros dos, añade una consideración a las posibles excepciones, basada en la particularización. Pero esta particularización no es casuística, sino dinámica. Es decir la solución para cada caso no está ya dada, se tiene que encontrar mediante deliberación compartida. Con ello, es el modelo que más se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que más se acerca a la humanización. En cualquier caso, no todos los conflictos tienen fácil solución. Hay dilemas que todavía permanecen abiertos.

    El modelo integrativo tiene en cuenta, en su análisis de los casos, componentes éticos, morales, consecuencialistas y contextuales. Es el que más se acerca a contemplar el hecho de la singularidad de cada persona y, por tanto, es el modelo que más se acerca a la humanización.

    ¿Podría conocer ya el método?

    Para llegar al método hay que pasar por una fase de formación previa. El objetivo que se busca con la formación es activar la sensibilidad ética y, en consecuencia, la capacidad de discernimiento.

    En medicina no hay métodos que aporten certeza absoluta. Para llegar a un diagnóstico igual de importante que pruebas complementarias, o protocolos, es la metodología de razonamiento clínico. Un buen razonamiento clínico minimiza el riesgo de errores diagnósticos (si quieres saber más sobre errores, enlaza con el PDF). Es decir, no basta con que nos apoyemos en procedimientos estructurados, es fundamental la masa gris del médico. De la misma forma, para el análisis de dilemas es imprescindible la metodología propia de la deliberación ética. Y, por supuesto, siempre es necesario que actuemos desde la prudencia, apoyándonos tanto en conocimientos y habilidades como en nuestra propia experiencia profesional.

    El procedimiento de análisis se basa en la deliberación. Para deliberar es necesario desarrollar una serie de actitudes, como la escucha activa, la empatía, la capacidad de detección de los valores implicados en el caso particular, la búsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo.

    Las actitudes necesarias para deliberar son la escucha activa, la empatía, la capacidad de detección de los valores implicados en el caso particular, la búsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo.

    Y, una vez desarrolladas las actitudes, ¿cuáles serían los pasos a seguir?

    Estos son los pasos:
    1. Identificación del problema, mediante la formulación de una pregunta que se refiera a un problema ético:
      1. Descripción del sujeto al que hace referencia el problema y de sus circunstancias.
      2. Señalamiento del problema o problemas morales que presenta.
      3. Elección, si hubiera varios problemas, del considerado prioritario.
    2. Búsqueda bibliográfica que intenta responder a la pregunta formulada, e identificación de lo aplicable al caso:
      1. Consultas de casos similares, legislación, códigos deontológicos.
      2. Identificación de los cursos de acción posibles
    3. Reflexión compartida sobre el curso de acción óptimo, considerando las consecuencias.
    4. Decisión final.

    Comentarios

    • Aunque el respeto a la dignidad humana impone como mínimo la autonomía del paciente, cuando entran en confrontación unos principios de bioética con otros, es necesario deliberar. En esas situaciones resulta útil aplicar la jerarquía de valores, priorizando el respeto a la no maleficencia y a la justicia frente al derecho a la autonomía o a la beneficencia (“primum non nocere”)
    • La deliberación, o decisión compartida, es el método que se aplica para la resolución de conflictos éticos
    • Es posible encontrar solución a casi todos los conflictos éticos que se plantean en la asistencia sanitaria. Son pocos los que se mantienen como dilemas
    • La deliberación facilita la detección de errores médicos
    • Errores evitables son aquellos que se cometen por defectos subsanables de organización del sistema, por fatiga mental, o por falta de actualización en los conocimientos científicos vigentes y que suceden con una frecuencia superior a la esperada
    • Un cierto porcentaje de errores es inevitable, dada la falibilidad intrínseca al ser humano. Los medios diagnósticos complementarios son un apoyo a la capacidad diagnóstica del médico, nunca aportan certeza absoluta y no evitan el error derivado de una mala utilización. Las actividades preventivas, como cualquier práctica médica, tendrían que fundarse en conocimientos científicos actualizados

    Anexo

    Mediante la deliberación se pretende encontrar la mejor solución para resolver, de forma personalizada, dilemas existenciales y conflictos de valores. En el procedimiento subyace la intención de encontrar para cada persona, única e insustituible, un lugar en el mundo.
    Deliberación. Un lugar en el mundo.

    Bibliografía

    Artículos

    • Morata García de la Puerta IJ. Análisis de dilemas éticos en atención primaria.Revista de la SAMFYC Vol. 1 89-93. [Acceso el 12/02/2009].
      El método de análisis de problemas de bioética es, como cualquier otro, sólo una herramienta de trabajo, con su sensibilidad y especificidad propias, que requiere un aprendizaje previo para obtener el máximo rendimiento. A lo largo del artículo, comparando con la metodología de análisis de problemas clínicos, el autor introduce en la metodología propia del análisis de los problemas bioéticos.
    • Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica en Medi Clin (Barc) 2001; 117(1): 18-23 [Medline]
      Introduce el autor su reflexión de la mano de Hipócrates recordando, con éste, que ética y clínica han ido siempre juntas, debido a que por las manos del clínico pasan siempre objetos de mucho valor. Y debido también, añade Diego Gracia, a que ambas prácticas comparten un mismo método, la deliberación. Para practicar dicho método propone basarse en el respeto a los principios de la bioética, esbozar los diferentes cursos de acción posibles dentro del marco legal, y optar por la opción más adecuada teniendo en cuenta las posibles consecuencias de la elección.
    • Delgado Marroquín MT, Martín Espildora N, Muñoz González F. Dilemas éticos en los problemas clínicos. El Médico. Formación acreditada On-line, octubre 2003-octubre 2004.
      Los autores reflexionan sobre los diferentes problemas éticos que pueden suscitarse en la consulta, tanto en la relación médico-paciente, como en la relación con otros profesionales, o en la relación con la gerencia. Presentan diferentes métodos a utilizar en el análisis de problemas éticos. El modelo principialista, basado en los cuatro principios de la Bioética, se ha extendido tanto en Norteamérica como en Europa a partir del informe Belmont. Existen otros modelos, como el casuístico (Jonson), el narrativo (McIntyre, Pellegrino) Se propone un modelo de análisis de dilemas basado en la metodología de Diego Gracia.

    Autores

    Ana Mª Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
    Médicos de Familia.
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