Puntos clave

La verdad es que, antiguamente casi era imposible actuar mal si no se tenía la intención de hacerlo. Es decir, el ejercicio de la medicina se inspiraba de forma exclusiva en los principios de beneficencia no-maleficencia, y se apoyaba en muy escasos medios complementarios. Así y todo, los médicos antiguos no dejaban de tener sus equivocaciones. Pero eran mejor aceptadas por los pacientes, que asumían su condición de incompetentes en materia de salud. Por tanto, siempre el médico decidía lo que podría resultar beneficioso y esa decisión no se cuestionaba.

Hoy como ayer, incluso el profesional más cualificado y mejor intencionado se puede equivocar, pero han cambiado mucho las circunstancias. La medicina se apoya casi exclusivamente en metodología científica y en tecnología de última generación. Hasta el punto de que, a veces, hemos llegado a olvidar la parte de intuición y de habilidades de comunicación que son tan importantes cuando se trabaja con seres humanos. Tenemos la ventaja de que podemos precisar más los diagnósticos y los tratamientos, pero tenemos la desventaja de que los errores son más fácilmente objetivables. Si a ello se le añade el mayor protagonismo de los pacientes en asuntos que conciernan a su salud, es fácil de ver que hay más posibilidades de que sean cuestionados los errores. Sin embargo los pacientes, en general, perdonan los errores de los médicos, sobre todo cuando se les implica en las decisiones y se les trata con respeto.

Los pacientes, en general, perdonan los errores de los médicos, máxime cuando se les implica en las decisiones y se les trata con respeto.

El conocimiento de la enfermedad que se manifiesta en un individuo es siempre incierto, ya que se basa, al menos en parte, en los síntomas los cuales ya sabes que, por definición, son subjetivos. Frente a la demostración y la certeza, características propias del razonamiento teórico desde Aristóteles, los razonamientos prácticos, se fundamentan en la deliberación y en la prudencia. La medicina es una ciencia en tanto se puede apoyar en pruebas complementarias objetivas y signos patognomónicos. Pero, en tanto debe atender a los relatos y percepciones del paciente, no siempre objetivables y, en base a éstos, tiene que orientar la anamnesis y respuesta al tratamiento, es un arte. Un arte es también la empatía, tan necesaria para llegar a comprender y respetar la voluntad del ser humano libre que nos consulta, acompañándole en su toma de decisiones y procurando el mayor grado de beneficencia.

Es preciso aceptar la posibilidad de error, dado el grado de incertidumbre en el que nos movemos al tomar decisiones médicas. Aprender de errores propios o ajenos, puede servir para evitar, en lo posible, su repetición futura.

Dado el grado de incertidumbre en el que nos movemos al tomar decisiones médicas, es inevitable una cierta frecuencia de error. Pero aceptar ésto no debería utilizarse para ocultar o silenciar los errores evitables. Aprender de los errores, propios o ajenos, puede servir para intentar evitar su repetición futura.

Son aquellos que se cometen por excesiva precipitación en el acto médico, o por ausencia de formación continuada y menos frecuentes (aunque son los que más se descubren), por negligencia profesional.

Tradicionalmente, se ha entendido que la beneficencia comenzaba por no hacer daño ("Primum non nocere"). En el momento actual, el cuerpo de conocimientos científico-técnicos, con sus riesgos de procedimientos invasivos, ha ampliado mucho el abanico de situaciones en la que se puede actuar causando mal, incluso sin pretenderlo. Así pues, el antiguo principio de beneficencia se complementa hoy con el de no-maleficencia. Por otra parte, nuestra época, que se caracteriza por el reconocimiento del valor absoluto de la persona frente al grupo social, ha concretado este valor de la persona, dentro de la relación médico-paciente, en el principio de autonomía (del que ya hemos hablado).

Así pues, mientras antiguamente era el médico quien definía lo que era bueno para sus pacientes, en estos momentos se entiende que hay que contar con las preferencias del propio paciente para decidir sobre su salud, siempre después de haber sido informado por el experto que es el médico. Frankena resume el principio de beneficencia actualizado en cuatro puntos. Primero, no infligir mal o daño, segundo, prevenir el daño, tercero, eliminar el daño y, cuarto, promover el bien. El cuarto junto con el primero, constituyen el principio clásico de beneficencia y los otros dos lo matizan.

• Son evitables los errores que se cometen, principalmente, por falta de actualización de los conocimientos o por falta de tiempo para atender en la consulta.
  
• El principio de beneficencia, actualizado, se resume en cuatro puntos. Primero, no infligir mal o daño (o principio de no maleficencia), segundo, prevenir el daño, tercero, eliminar el daño y, cuarto, promover el bien. El cuarto, incluyendo al primero en él, corresponde al principio clásico de beneficencia y los otros dos lo matizan.

Desde luego que no. Si el principio de no-maleficencia se aplicara de forma absoluta, no podrían realizarse muchos procedimientos, debido al porcentaje de riesgo de complicaciones inherente a los mismos. Este principio se refiere a no perjudicar, por supuesto, pero en el sentido de no perjudicar innecesariamente a los pacientes. Para que así sea, de forma previa a la aplicación de técnicas invasivas, es recomendable contar con el paciente obteniendo su consentimiento tras haberle informado de los riesgos. Aunque los documentos de consentimiento informado pueden ser un arma de doble filo.

Estos principios obligan a:

• Tener una formación teórico-práctica actualizada y, por tanto, permanente.
• Desarrollar un ejercicio fundamentado en la medicina basada en las pruebas (medicina como ciencia).
• Paliar cuando algo ya no tiene cura, utilizando todos los medios posibles para evitar el dolor incapacitante o cualquier otro síntoma que aparezca en las últimas fases de la vida.
• Evitar la yatrogenia por exceso de pruebas, derivada de la llamada "medicina defensiva".
• Adoptar una actitud favorable a la buena relación médico-paciente, colocando siempre los intereses de este último por delante de argumentos economicistas por un lado, y por otro cuidando las cuestiones de comunicación (medicina como arte).

• La beneficencia impone el deber de no abandono al paciente, independientemente de la opción terapéutica que elija.
• La no aceptación de un tratamiento, por parte de un paciente, no nos libera de toda responsabilidad hacia él. Todavía podemos velar por su salud ofreciendo tratamientos alternativos, o paliando los sufrimientos derivados de su enfermedad.
• Errores evitables son aquellos que se cometen por defectos subsanables de organización del sistema, por fatiga mental, o por falta de actualización en los conocimientos científicos vigentes, y que suceden con una frecuencia superior a la esperada.
• Un cierto porcentaje de errores es inevitable, dada la falibilidad intrínseca al ser humano.
• Dedicar a cada paciente el tiempo que necesite reduce el riesgo de errores médicos y mejora la comunicación. El paciente, al poder expresar todo lo que le preocupa, se siente tratado como persona.

• Casos clínicos: Caso práctico 1., Caso práctico 2.
• Cuestionario de autoevaluación

• Almendro Padilla C, Ordovás Casaurrán R. Errores médicos, en: Curso de Relación Médico Paciente Módulo 1 pág 177-194 Universidad Miguel Hernández, 2003 Edt Ergon Madrid.
  Capítulo dedicado a los errores médicos, sus causas, en las que los autores proponen una serie de actuaciones para minimizarlos.

Revistas:

• Sanz Ortiz, Jaime.¿Qué es bueno para el enfermo? Medicina Clínica, 01 2002; 119: 18-22.
  Los autores en este artículo reflexionan en el principio de beneficencia, identifican sus límites y proponen una actitud menos paternalista en virtud de una mayor autonomía del paciente.
• Cabré, L. Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva Medicina Intensiva 06 2002; 26: 304-311 [En línea]. [Visitado el 12-02-2009].
  El grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha elaborado una reflexión sobre los aspectos clínicos y fundamentos de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en los servicios de medicina intensiva y una serie de recomendaciones para evitar el “encarnizamiento terapéutico” y permitir una muerte digna a aquellos de nuestros pacientes que han de fallecer.
• Barbero J, Romeo C, Gijón P, Júdez J, Limitación del esfuerzo terapéutico Med Clin (Barc) 2001; 117(15): 586-594. [En línea]. [Visitado el 12-02-2009].
  Serie de Bioética para Clínicos en los que los autores a través de una serie de casos profundizan los dilemas que se plantean al final de la vida, y sobre todo en las actuaciones profesionales.

Ana Mª Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
Médicos de Familia.