• En pacientes jóvenes el mecanismo de producción suele ser traumatismo de alta energía.
  • La causas más frecuentes son los accidente de tráfico (50%), atropellos (20%) y la precipitación (5-20%).
  • Suele romperse el anillo pélvico.
• En ancianos, sin embargo, suele ser por traumatismos de baja energía.
  • Mujeres mayores con osteoporosis.
  • La causa más frecuente es la caída casual desde la propia altura.
  • Suelen romperse las ramas, sin que se produzca rotura del anillo pélvico.
    • Es rara la fractura aislada de ramas ilio o isquiopubianas, siendo mucho más frecuente la rotura de ambas del mismo lado o las de un lado y el opuesto.

• Las fracturas de pelvis pueden ser fractura-avulsiones, fracturas-disrupciones del anillo, fracturas de acetábulo y fracturas de sacro (Fiechtl J, 2018).
• Fracturas-avulsiones:
  • Se producen en su mayoría en pacientes jóvenes con esqueleto inmaduro y deportistas. Puede ocurrir por traumatismos de alta energía o contracción muscular repentina e intensa.
    • En caso de adultos, ante fracturas sin traumatismo de alta energía, se debe de sospechar fractura patológica.
  • Las más frecuente son:
    • Espina iliaca anterosuperior: inserción sartorio.
    • Espina Iliaca anteroinferior: inserción recto femoral.
    • Tuberosidad isquiática: inserción isquiotibiales.
    • Trocánter menor: inserción iliopsoas.
  • El tratamiento suele ser tratamiento conservador, salvo en caso de fracturas muy desplazadas o en pacientes altamente demandantes (deportistas).
• Fracturas-disrupciones del anillo pélvico:
  • Se producen principalmente por traumatismos de alta energía salvo en caso de ancianos que se producen por caídas accidentales desde su propia altura debido a la osteopenia.
  • Según el mecanismo de producción se pueden clasificar en (clasificación de Young y Burgess):
    • Fracturas por compresión lateral:
      • El mecanismo de producción sería un traumatismo en la cara externa de la pelvis.
      • Puede haber fractura transversa de ramas o acabalgamiento de los huesos pubianos y afectarse una o las dos hemipelvis en casos más complejos.
    • Fracturas por compresión anteroposterior:
      • El mecanismo de producción suelen ser atropellos o aplastamientos.
      • El anillo pélvico se va a debilitar en su parte anterior inicialmente y después en la zona posterior.
      • Produce fractura longitudinal de las ramas o diástasis de la sínfisis púbica.
    • Fracturas verticalmente inestables (Vertical Share):
      • Se producen por una fuerza longitudinal desplazando la pelvis hacia atrás y superior.
      • Produce diástasis de la sínfisis púbica con desplazamiento vertical, anterior o posterior, generalmente a través de la articulación sacroilíaca.
      • Son fracturas complejas en las que el paciente puede presentar inestabilidad hemodinámica y son inestables precisando fijación quirúrgica.
    • Fracturas combinadas (compresión lateral/Vertical Share).
  • Según su grado de estabilidad se pueden clasificar en (clasificación de Tile):
    • Tipo A o estables.
    • Tipo B o rotacionalmente inestables y verticalmente estables.
    • Tipo C o rotacionalmente y verticalmente inestables.
  • El tratamiento, en general, depende de la gravedad de la fractura y del estado general del paciente variando desde tratamiento conservador a quirúrgico.
    • El grado de la clasificación de Young y Burgess se correlaciona directamente con la gravedad de las lesiones óseas, de órganos internos, con la necesidad de estabilización inmediata, las necesidades de transfusión sanguínea inicial y la supervivencia del paciente.
  • Fracturas del anillo pélvico en el anciano (O’Connor TJ, 2014; Fiechtl J, 2018):
    • Mayoritariamente son fracturas estables que suelen afectar a las ramas pubianas (ilio/isquiopubianas) tras caída de baja energía, por lo que, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas.
    • Clínicamente presentan dificultad para deambulación y dolor a nivel púbico o posterior tras mínima caída.
    • El tratamiento habitual suele ser conservador, dirigiéndose al alivio sintomático y movilización del paciente para prevenir las complicaciones de la inmovilización. El paciente puede deambular según tolerancia, aunque en ocasiones el paciente no lo soporta y precisa de movilización cama-sillón.
• Fracturas de acetábulo:
  • El mecanismo de lesión es por traumatismo de alta energía provocando la impactación de la cabeza femoral con el acetábulo.
  • Se clasifican según la parte del acetábulo afectada (clasificación de Judet-Letournel): pared anterior/posterior, columna anterior/posterior, etc.
    • La más frecuente es la fractura de la pared posterior del acetábulo.
    • En algunos casos se asocia a luxaciones centrales de la cadera.
  • Cursan con dolor, impotencia funcional, dolor a la movilización de la cadera y acortamiento del miembro.
  • Imprescindible la realización de un examen neurológico distal.
• Fracturas de sacro:
  • Según la zona de sacro de afectación, asociándose con riesgo de lesión neurológica, se clasifican en lateral, a través o medial a los forámenes sacros.

• Clínico: por el mecanismo de la lesión y sintomatología del paciente.
  • En traumatismos de alta energía, imprescindible la evolución diagnóstica primaria del traumatizado (ABC).
  • Evaluación secundaria de la pelvis por palpación. Descartar fracturas abiertas.
  • Examen complementario indirecto de órganos intrapélvicos: equimosis perineal, sangre en meato urinario o recto, etc.
• Radiológico y de imagen:
  • Radiografía anteroposterior (diagnóstica en el 90% de los casos). Básica en pacientes politraumatizados.
  • Proyección inlet (40º de inclinación craneal) para visualizar el sacro.
  • Proyección outlet (40º de inclinación caudal) para visualizar el anillo anterior.
  • Proyecciones oblicuas de hemipelvis (alar y obturatriz), que permiten visualizar el acetábulo, ramas y ala iliaca.
  • TAC: obligatorio para muchos autores. Recomendable siempre en fracturas de la parte posterior del anillo pélvico y acetábulo.
• Arteriografía si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable.
• Cistografía si sospecha de lesión vesical.
• Uretrografía ante sospecha de lesión de uretra.

• El tratamiento general de estas fracturas es inicialmente el soporte vital, analgesia y valoración de lesiones concomitantes.
• En fracturas pélvicas severas se debe seguir el manejo del paciente politraumatizado según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) optimizando el tratamiento mediante un algoritmo diagnóstico y terapéutico multidisciplinar que incluya a especialistas como el traumatólogo, el cirujano general, el cirujano vascular, el anestesista o el radiólogo intervencionista (Burlew CC, 2018; Fiechtl J, 2018):
  • El tratamiento quirúrgico definitivo debe de ser el indicado por el traumatólogo en función del tipo de fractura y condición del paciente.
  • La reducción abierta y osteosíntesis con fijación interna (RAFI), realizada de forma programada, es el tratamiento habitual de las lesiones pélvicas desplazadas e inestables.

• Hemorragia:
  • Es la complicación más frecuente. Se debe prevenir el shock mediante una adecuada reposición de la volemia.
  • Puede ser retroperitoneal o intrapélvica, más grave la primera por pasar desapercibida.
  • Puede ser por sangrado arterial (arteria iliaca interna) o venoso (el más frecuente por sangrado a través del plexo venoso presacro).
  • Es la causa más probable de hipotensión en los pacientes con fractura pélvica.
  • La hemorragia grave con shock hipovolémico secundario, es la causa más frecuente de muerte.
  • Precisa fijación externa electiva de la pelvis. Angiografía con embolización, precisando de embolización (sangrado arterial) o pelvis-packing (sangrado venoso) en caso de inestabilidad hemodinámica.
• Lesión del tracto urinario (Runyon MS, 2018):
  • Son relativamente frecuentes (10-20% de los pacientes), siendo más frecuente en varones.
  • Predominan en lesiones con diástasis púbica.
  • Rotura vesical (20%): produce hematuria franca. Cistografía retrógrada diagnóstica.
  • Lesión uretral (4-14%): más frecuente en varones. Sangre en meato urinario. Uretrografía diagnóstica.
• Otras complicaciones:
  • Lesiones gastrointestinales. TAC diagnóstico.
  • Íleo paralítico.
  • Rotura del diafragma.
  • Lesión neurológica: tronco lumbosacro a nivel del triángulo de Marcille.
  • Acortamiento de la extremidad.
  • Dificultades obstétricas.
  • Dolor persistente en la articulación sacroilíaca.
  • Inestabilidad persistente en la sínfisis del pubis.
  • Artrosis postraumática.
  • Miositis osificante.
• En general, estas lesiones tienen una mortalidad del 10% en adultos y del 5% en niños.
  • Si la fractura es abierta la mortalidad sube al 30%.
  • Si la hipotensión es de presentación temprana la mortalidad será de hasta el 50%.

• Período de inmovilización total:
  • Ejercicios respiratorios.
    • Movilizaciones activas de las extremidades superiores.
    • Movilizaciones activas de la extremidad inferior no afectada.
    • Trabajo estático de cuádriceps e isquiotibiales de la extremidad afecta.
    • Movilización activa del pie de la extremidad afecta.
  • Período de inmovilización relativa: añadir a lo anterior:
    • Contracciones isométricas de abdominales y paravertebrales.
    • Trabajo contra resistencia de las extremidades superiores (sobre todo tríceps, dorsal ancho y pectoral) para preparar los brazos para el uso de bastones.
    • De forma progresiva, iniciar ejercicios activos de la extremidad afecta.
  • Período de verticalización y apoyo:
    • Masoterapia de drenaje de miembros inferiores. Continuar con tonificación de los miembros inferiores, musculatura abdominal y tronco.
    • Verticalización muy progresiva.
    • Paso de la sedestación a la posición de pie.
    • Repartición del peso del cuerpo más sobre un costado, según la localización de la fractura.
    • Hidrocinesiterapia para la progresión del apoyo y continuar con las movilizaciones.
    • Corrección de la estática pelvis-columna vertebral.
    • Reeducación progresiva del apoyo y marcha.

• Hospitalización:
  • 1-2 semanas en caso de fracturas simples.
  • 3-4 semanas en el caso de una fijación externa.
  • 8-10 semanas en el caso de fracturas abiertas o complicadas.
• Inmovilización: la referida en el texto.
• Rehabilitación:
  • Permitir la deambulación en todas las lesiones anteriores estables unilaterales.
  • Las fracturas inestables precisarán de reposo sin deambulación durante, al menos, 4-6 semanas.
• Interrupción laboral: de 30 a 90 días dependiendo del tipo de lesión.

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