Fisterra

    Lesiones de muñeca y mano

    Fracturas de escafoides carpiano

    ¿De qué hablamos?

    • Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo (60-70% de fracturas del carpo y 10% de fracturas de la mano) (Duckworth AD, 2012). La segunda en frecuencia de la muñeca después de la fractura de la extremidad distal del radio.
    • Afecta fundamentalmente a adultos.
      • Rara en niños y de difícil diagnóstico (Offiah AC, 2018).
    • Es causada por traumatismos de baja o alta energía, este último más frecuente en hombres jóvenes (Duckworth AD, 2012).
      • El mecanismo lesional implica normalmente carga axial sobre la muñeca en hiperextensión y desviación radial (caídas sobre la mano extendida o al retroceder bruscamente una manivela de arranque).
    • Alta incidencia de lesiones capsuloligamentarias asocias.
      • Diagnóstico por RNM (o artroscopia).

    ¿Cómo se clasifican?

    • Topográfica:
      • Fracturas del polo superior (25%, las que más necrosis avascular producen).
      • Fracturas del cuello (65%, las más frecuentes).
      • Fracturas del polo distal inferior o tubérculo (10%, más frecuente en niños).
      • Fracturas del tercio proximal, polo inferior (20-25%).
        • Consolidan en el 60-70% de los casos en hasta 5-6 meses.
        • Las que más necrosis avascular producen.
      • Fracturas del cuello (65-70%, las más frecuentes).
        • Trazo trasversal (60%).
        • Consolidan en el 80-90% de los casos en hasta 3-4 meses.
      • Fracturas del tercio distal, polo superior y tubérculo (10%, más frecuente en niños).
    • Según el trazo de fractura, pueden ser:
      • Transversales (las más frecuentes).
      • Horizontales.
      • Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular.
    • La clasificación de Herbert (agudas estables, agudas inestables y retardo de consolidación, pseudoartrosis) tiene valor pronóstico.
      • Fractura inestable es aquella que presenta alguno de los siguientes parámetros: desplazamiento mayor de 1 mm, angulación intraescafoidea mayor de 35º, inestabilidad tipo DISI, fracturas del polo proximal y fracturas asociadas a luxación perilunar.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico: típicamente cursan con dolor a nivel del tubérculo o la tabaquera anatómica, sobre todo con la desviación cubital y pronación resistida (test de compresión), a la compresión axial del primer, segundo o tercer metacarpiano (signo de Hirsch) y al cerrar el puño.
      • Esta asociación tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad diagnóstica del 74% en las primeras 24 horas.
    • Radiológico y de imagen (Yin ZG, 2010; Yin ZG, 2012; Ghane MR, 2016).
      • Radiografía simple: siempre 4 proyecciones: AP, lateral y 2 oblicuas.
        • AP de muñeca en 30º de extensión y 20º de desviación cubital.
        • Oblicua de muñeca en 45º de pronación.
      • TAC: ayuda en caso de dudas diagnósticas.
      • Resonancia magnética nuclear: técnica de elección frente a fracturas ocultas o lesión ligamentosa asociada. No debe hacerse de forma rutinaria.
    • El diagnóstico se basa, por tanto, en la anamnesis, exploración física y serie de radiografía simple (Yin ZG, 2010; Yin ZG, 2012).
      • En la exploración radiológica la fractura puede no ser evidente hasta pasadas 2 semanas (hasta en un 2-3%).
      • Por lo tanto, toda historia de dolor franco en la tabaquera tras mecanismo lesional típico y radiología dudosa o incluso normal ha de tratarse como si fuese una fractura, pues las posibles secuelas son peores que la incomodidad de tratar esta patología en un primer instante.
        • Se coloca un vendaje enyesado de muñeca incluyendo la articulación trapeciometacarpiana del pulgar durante 2 semanas, tras las cuales se realizará un nuevo control radiográfico sin yeso (la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese).

    ¿Cómo se tratan?

    • Tratamiento ortopédico:
      • Fracturas de cuello no desplazadas/mínimamente desplazadas:
        • Inmovilización con yeso antebraquiopalmar (ABP) con la muñeca neutra o en ligera dorsiflexión y desviación cubital, incluyendo la articulación metacarpofalángica del 1º dedo, pero dejando libre la articulación interfalángica durante 8-12 semanas (Buijze GA, 2010).
          • Una forma fácil de recordar y de explicar al paciente como debe colocar la mano es decirle que la coloque como si estuviese sujetando un vaso.
        • Según un metaanálisis publicado en 2016, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la tasa de consolidación y tasa de complicaciones entre el tratamiento conservador y la fijación percutánea, aunque la reincorporación al trabajo fue más precoz en este último grupo (Alnaeem H, 2016).
      • Fractura de polo distal:
        • Inmovilización ABP (ver fracturas de cuello no desplazada) durante 6-8 semanas.
      • Fractura del tubérculo:
        • Inmovilización ABP (ver fracturas de cuello no desplazada) durante 3-6 semanas.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Fractura de cuello o del polo distal desplazadas:
        • La reducción abierta y osteosíntesis con tornillo tipo Herbert canulado sigue siendo la técnica de elección (Arsalan-Werner A, 2016).
      • Fractura de polo proximal:
        • La osteosíntesis con tornillo es el tratamiento de elección. La fijación percutánea o mínimamente abierta es una opción.

    ¿Cuáles son las complicaciones y pronóstico?

    • Consolidación viciosa.
    • Retraso de consolidación y pseudoartrosis (Moon ES, 2013):
      • Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario.
      • La tasa en relación con el tratamiento conservador puede situarse en torno al 10% y por debajo del 2% para el tratamiento quirúrgico.
      • Tratamiento: injerto óseo no vascularizado (tipo Matti-Russe) o vascularizado.
      • Muchas veces, la pseudoartrosis permanece asintomática, hasta que da lugar al colapso del hueso escafoides (SNAC - Scaphoid Non-union Advanced Collapse), apareciendo la deformidad “en joroba” debido a la flexión y desviación cubital del escafoides. Se origina entonces artrosis radiocarpiana, mediocarpiana y dolor.
    • Necrosis avascular del fragmento proximal:
      • Relacionada con la particular vascularización del hueso escafoides, que depende principalmente de ramas de la arteria radial.
      • Tratamiento:
        • Injerto óseo vascularizado:
          • Se emplean diversas técnicas, pero la utilización de la arteria suprarretinacular intercompartimental parece dar resultados muy prometedores según las últimas revisiones (Kawamura K, 2008; Moon ES, 2013).
          • La tasa de consolidación sobrepasa el 90% en algunas series, sobre todo en casos de necrosis avascular del polo proximal.
        • Exéresis del fragmento necrótico + artrodesis mediocarpiana tipo 4 esquinas en casos de colapso doloroso sin panartrosis asociada.
    • Síndrome de dolor regional complejo.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • La rehabilitación de la muñeca siempre debe integrar el codo y la mano y jerarquizar las prioridades útiles para la función; esta rehabilitación depende funcionalmente de la mano y, si se trata de una fractura del escafoides, se debe considerar fundamental la rehabilitación de la columna del pulgar y su sinergia funcional con los otros dedos.
    • Período de inmovilización (fase no consolidada):
      • Objetivos y principios:
        • Combatir los fenómenos álgicos y tróficos.
        • Insistir en las movilizaciones asociadas de la mano, el codo y el hombro.
        • Recuperar la sensibilidad y la imagen del movimiento.
        • Educar al paciente.
      • Movilizaciones en todos los planos de la columna cervical, el hombro, el codo y los dedos.
      • Movilizaciones de la muñeca respetando los sectores autorizados.
      • Restricción de la pronosupinación.
      • Trabajar los músculos de la mano con exclusión del trabajo de fuerza.
      • Trabajar la sensibilidad estimulando los receptores de la muñeca, la columna del pulgar y los dedos; trabajar la relación mano-cerebro a partir del reconocimiento de texturas, materiales y objetos, etc.
      • Vigilancia del yeso.
    • Período postinmovilización (fase consolidada):
      • Objetivos y principios:
        • Obtener amplitudes articulares totales y recuperar progresivamente la extensión y la inclinación radial combinadas.
        • Realizar ejercicios de recuperación progresiva de apoyo sobre el miembro superior.
        • Corregir las compensaciones durante las actividades cotidianas.
        • Fortalecer la musculatura.
        • Aumentar progresivamente las presiones comenzando con las sujeciones de fuerza.
        • Insistir en la velocidad de ejecución de los movimientos funcionales.
        • Continuar el trabajo de sensibilidad de la mano que requiere la participación del codo y la muñeca.
        • Trabajar movimientos funcionales más exigentes derivados de las actividades propias del paciente con el objetivo de mejorar la calidad del movimiento y su percepción.
    • Al comienzo del tratamiento, la movilización pasiva de la inclinación radial se debe evitar para no desencadenar fenómenos dolorosos e inflamatorios a nivel de la tabaquera anatómica.
      • Baños de contraste o baños de remolino.
      • Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo.
      • Movimientos globales de la muñeca y dedos.
    • Progresivamente movilizaciones más analíticas:
      • Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación).
      • Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-aducción-antepulsión-retropulsión.
      • Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.
      • Movilizaciones activas metódicas y derivadas de los ejercicios de motricidad fina, fuerza, velocidad y apoyo y ejercicios de destreza de la columna del pulgar.
    • Trabajo muscular de la muñeca y mano:
      • Trabajo específico de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente: para ejercitar las prensiones.
      • La utilización de terapia de ondas de choque parece traer buenos resultados en casos de retraso de consolidación.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna en caso de tratamiento ortopédico.
      • 2-4 días en el caso de osteosíntesis.
    • Inmovilización: 10 a 12 semanas.
    • Interrupción laboral: 3-4 meses en el caso de un trabajador manual.

    Fracturas del primer metacarpiano

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    Fracturas del segundo al quinto metacarpiano

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    Fracturas de las falanges

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    Esguinces y luxaciones de los dedos

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de muñeca y mano

    Fecha de revisión: 12/12/2018
    • Guía
    Índice de contenidos

    Fracturas de escafoides carpiano

    ¿De qué hablamos?

    • Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo (60-70% de fracturas del carpo y 10% de fracturas de la mano) (Duckworth AD, 2012). La segunda en frecuencia de la muñeca después de la fractura de la extremidad distal del radio.
    • Afecta fundamentalmente a adultos.
      • Rara en niños y de difícil diagnóstico (Offiah AC, 2018).
    • Es causada por traumatismos de baja o alta energía, este último más frecuente en hombres jóvenes (Duckworth AD, 2012).
      • El mecanismo lesional implica normalmente carga axial sobre la muñeca en hiperextensión y desviación radial (caídas sobre la mano extendida o al retroceder bruscamente una manivela de arranque).
    • Alta incidencia de lesiones capsuloligamentarias asocias.
      • Diagnóstico por RNM (o artroscopia).

    ¿Cómo se clasifican?

    • Topográfica:
      • Fracturas del polo superior (25%, las que más necrosis avascular producen).
      • Fracturas del cuello (65%, las más frecuentes).
      • Fracturas del polo distal inferior o tubérculo (10%, más frecuente en niños).
      • Fracturas del tercio proximal, polo inferior (20-25%).
        • Consolidan en el 60-70% de los casos en hasta 5-6 meses.
        • Las que más necrosis avascular producen.
      • Fracturas del cuello (65-70%, las más frecuentes).
        • Trazo trasversal (60%).
        • Consolidan en el 80-90% de los casos en hasta 3-4 meses.
      • Fracturas del tercio distal, polo superior y tubérculo (10%, más frecuente en niños).
    • Según el trazo de fractura, pueden ser:
      • Transversales (las más frecuentes).
      • Horizontales.
      • Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular.
    • La clasificación de Herbert (agudas estables, agudas inestables y retardo de consolidación, pseudoartrosis) tiene valor pronóstico.
      • Fractura inestable es aquella que presenta alguno de los siguientes parámetros: desplazamiento mayor de 1 mm, angulación intraescafoidea mayor de 35º, inestabilidad tipo DISI, fracturas del polo proximal y fracturas asociadas a luxación perilunar.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico: típicamente cursan con dolor a nivel del tubérculo o la tabaquera anatómica, sobre todo con la desviación cubital y pronación resistida (test de compresión), a la compresión axial del primer, segundo o tercer metacarpiano (signo de Hirsch) y al cerrar el puño.
      • Esta asociación tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad diagnóstica del 74% en las primeras 24 horas.
    • Radiológico y de imagen (Yin ZG, 2010; Yin ZG, 2012; Ghane MR, 2016).
      • Radiografía simple: siempre 4 proyecciones: AP, lateral y 2 oblicuas.
        • AP de muñeca en 30º de extensión y 20º de desviación cubital.
        • Oblicua de muñeca en 45º de pronación.
      • TAC: ayuda en caso de dudas diagnósticas.
      • Resonancia magnética nuclear: técnica de elección frente a fracturas ocultas o lesión ligamentosa asociada. No debe hacerse de forma rutinaria.
    • El diagnóstico se basa, por tanto, en la anamnesis, exploración física y serie de radiografía simple (Yin ZG, 2010; Yin ZG, 2012).
      • En la exploración radiológica la fractura puede no ser evidente hasta pasadas 2 semanas (hasta en un 2-3%).
      • Por lo tanto, toda historia de dolor franco en la tabaquera tras mecanismo lesional típico y radiología dudosa o incluso normal ha de tratarse como si fuese una fractura, pues las posibles secuelas son peores que la incomodidad de tratar esta patología en un primer instante.
        • Se coloca un vendaje enyesado de muñeca incluyendo la articulación trapeciometacarpiana del pulgar durante 2 semanas, tras las cuales se realizará un nuevo control radiográfico sin yeso (la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese).

    ¿Cómo se tratan?

    • Tratamiento ortopédico:
      • Fracturas de cuello no desplazadas/mínimamente desplazadas:
        • Inmovilización con yeso antebraquiopalmar (ABP) con la muñeca neutra o en ligera dorsiflexión y desviación cubital, incluyendo la articulación metacarpofalángica del 1º dedo, pero dejando libre la articulación interfalángica durante 8-12 semanas (Buijze GA, 2010).
          • Una forma fácil de recordar y de explicar al paciente como debe colocar la mano es decirle que la coloque como si estuviese sujetando un vaso.
        • Según un metaanálisis publicado en 2016, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la tasa de consolidación y tasa de complicaciones entre el tratamiento conservador y la fijación percutánea, aunque la reincorporación al trabajo fue más precoz en este último grupo (Alnaeem H, 2016).
      • Fractura de polo distal:
        • Inmovilización ABP (ver fracturas de cuello no desplazada) durante 6-8 semanas.
      • Fractura del tubérculo:
        • Inmovilización ABP (ver fracturas de cuello no desplazada) durante 3-6 semanas.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Fractura de cuello o del polo distal desplazadas:
        • La reducción abierta y osteosíntesis con tornillo tipo Herbert canulado sigue siendo la técnica de elección (Arsalan-Werner A, 2016).
      • Fractura de polo proximal:
        • La osteosíntesis con tornillo es el tratamiento de elección. La fijación percutánea o mínimamente abierta es una opción.

    ¿Cuáles son las complicaciones y pronóstico?

    • Consolidación viciosa.
    • Retraso de consolidación y pseudoartrosis (Moon ES, 2013):
      • Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario.
      • La tasa en relación con el tratamiento conservador puede situarse en torno al 10% y por debajo del 2% para el tratamiento quirúrgico.
      • Tratamiento: injerto óseo no vascularizado (tipo Matti-Russe) o vascularizado.
      • Muchas veces, la pseudoartrosis permanece asintomática, hasta que da lugar al colapso del hueso escafoides (SNAC - Scaphoid Non-union Advanced Collapse), apareciendo la deformidad “en joroba” debido a la flexión y desviación cubital del escafoides. Se origina entonces artrosis radiocarpiana, mediocarpiana y dolor.
    • Necrosis avascular del fragmento proximal:
      • Relacionada con la particular vascularización del hueso escafoides, que depende principalmente de ramas de la arteria radial.
      • Tratamiento:
        • Injerto óseo vascularizado:
          • Se emplean diversas técnicas, pero la utilización de la arteria suprarretinacular intercompartimental parece dar resultados muy prometedores según las últimas revisiones (Kawamura K, 2008; Moon ES, 2013).
          • La tasa de consolidación sobrepasa el 90% en algunas series, sobre todo en casos de necrosis avascular del polo proximal.
        • Exéresis del fragmento necrótico + artrodesis mediocarpiana tipo 4 esquinas en casos de colapso doloroso sin panartrosis asociada.
    • Síndrome de dolor regional complejo.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • La rehabilitación de la muñeca siempre debe integrar el codo y la mano y jerarquizar las prioridades útiles para la función; esta rehabilitación depende funcionalmente de la mano y, si se trata de una fractura del escafoides, se debe considerar fundamental la rehabilitación de la columna del pulgar y su sinergia funcional con los otros dedos.
    • Período de inmovilización (fase no consolidada):
      • Objetivos y principios:
        • Combatir los fenómenos álgicos y tróficos.
        • Insistir en las movilizaciones asociadas de la mano, el codo y el hombro.
        • Recuperar la sensibilidad y la imagen del movimiento.
        • Educar al paciente.
      • Movilizaciones en todos los planos de la columna cervical, el hombro, el codo y los dedos.
      • Movilizaciones de la muñeca respetando los sectores autorizados.
      • Restricción de la pronosupinación.
      • Trabajar los músculos de la mano con exclusión del trabajo de fuerza.
      • Trabajar la sensibilidad estimulando los receptores de la muñeca, la columna del pulgar y los dedos; trabajar la relación mano-cerebro a partir del reconocimiento de texturas, materiales y objetos, etc.
      • Vigilancia del yeso.
    • Período postinmovilización (fase consolidada):
      • Objetivos y principios:
        • Obtener amplitudes articulares totales y recuperar progresivamente la extensión y la inclinación radial combinadas.
        • Realizar ejercicios de recuperación progresiva de apoyo sobre el miembro superior.
        • Corregir las compensaciones durante las actividades cotidianas.
        • Fortalecer la musculatura.
        • Aumentar progresivamente las presiones comenzando con las sujeciones de fuerza.
        • Insistir en la velocidad de ejecución de los movimientos funcionales.
        • Continuar el trabajo de sensibilidad de la mano que requiere la participación del codo y la muñeca.
        • Trabajar movimientos funcionales más exigentes derivados de las actividades propias del paciente con el objetivo de mejorar la calidad del movimiento y su percepción.
    • Al comienzo del tratamiento, la movilización pasiva de la inclinación radial se debe evitar para no desencadenar fenómenos dolorosos e inflamatorios a nivel de la tabaquera anatómica.
      • Baños de contraste o baños de remolino.
      • Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo.
      • Movimientos globales de la muñeca y dedos.
    • Progresivamente movilizaciones más analíticas:
      • Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación).
      • Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-aducción-antepulsión-retropulsión.
      • Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.
      • Movilizaciones activas metódicas y derivadas de los ejercicios de motricidad fina, fuerza, velocidad y apoyo y ejercicios de destreza de la columna del pulgar.
    • Trabajo muscular de la muñeca y mano:
      • Trabajo específico de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente: para ejercitar las prensiones.
      • La utilización de terapia de ondas de choque parece traer buenos resultados en casos de retraso de consolidación.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna en caso de tratamiento ortopédico.
      • 2-4 días en el caso de osteosíntesis.
    • Inmovilización: 10 a 12 semanas.
    • Interrupción laboral: 3-4 meses en el caso de un trabajador manual.

    Fracturas del primer metacarpiano

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    Fracturas del segundo al quinto metacarpiano

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    Fracturas de las falanges

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    Esguinces y luxaciones de los dedos

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