Las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan una mayor susceptibilidad a determinadas infecciones frente a las que se puede hacer frente con una adecuada protección vacunal (neumococo, herpes zóster, meningococo e influenza). Estas personas también tienen un mayor riesgo de exposición a otros virus (hepatitis A y B, y VPH) frente a los que también existen vacunas eficaces.

Los tratamientos antirretrovirales abren la perspectiva de una larga evolución de esta enfermedad, por lo que la producción de anticuerpos frente a patógenos infecciosos representa un factor defensivo de primordial importancia frente a infecciones en el futuro. Por ello, la inmunoterapia precoz representa una de las medidas de mayor peso para el futuro de estos pacientes. Las personas infectadas por el VIH de cualquier edad, cuya enfermedad está bien controlada con el tratamiento antirretroviral, responden, en general, de forma satisfactoria a la vacunación.

El grado de inmunosupresión varía ampliamente entre las personas con infección por el VIH. Esta variación se explica fundamentalmente en función del estadio de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento antirretroviral. Un buen indicador de la inmunosupresión que presenta una persona es el recuento de linfocitos CD4. En los menores es fundamental conocer, además de la cifra total, el porcentaje de linfocitos T CD4+. Se considera inmunodepresión grave en menores entre 1 y 5 años cuando los linfocitos T CD4+ representen <15% de linfocitos totales y en mayores de 5 años un porcentaje de linfocitos T CD4+ <15% o un recuento de linfocitos T CD4+ ≤200 células/mm³.

Es importante conocer la existencia del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune, que se describe como la inflamación que causa un empeoramiento paradójico de infecciones preexistentes o desenmascara infecciones subclínicas como consecuencia del inicio de la terapia antirretroviral en pacientes infectados por el VIH. Este síndrome se asocia a un desequilibrio en la respuesta inmunitaria del paciente, que va acompañado de alteraciones en la función y redistribución de las subpoblaciones de linfocitos T CD4+ ayudadores (Th1, Th2 y Th17) y reguladores, que a su vez producen citocinas con efectos anti y proinflamatorios. El número disminuido de linfocitos T CD4+, una alta carga viral y el diagnóstico de infecciones fúngicas antes del inicio de la terapia antirretroviral son considerados factores de riesgo para el desarrollo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en estos pacientes. El diagnóstico de este síndrome resulta de especial interés a la hora de planificar el inicio de la actualización del calendario de vacunación. Así pues, parece lógico pensar que las vacunas deberán ser administradas cuando la situación inmunológica se haya reestablecido.

El calendario de vacunación en estas personas vendrá determinado por la edad, el grado de inmunocompromiso (recuento de linfocitos T CD4+) y el riesgo de infección. A la hora de decidir el tipo y momento de administración de una vacuna en este tipo de pacientes deben tenerse en cuenta algunas consideraciones de carácter general:

• Al igual que en otras situaciones de inmunocompromiso, hay una disminución en la inmunogenicidad de las vacunas que se correlaciona, en este caso, con el recuento de linfocitos T CD4+. Generalmente, los adultos infectados con porcentajes de linfocitos T CD4+ menor de 200 células/mm³ tienen una peor respuesta serológica a la vacunación.
• Lo ideal es vacunar cuando la carga viral del VIH es indetectable y, desde luego mejor, cuando el recuento de CD4+ es mayor de 200/mm³. No obstante, esto no es una condición indispensable para el inicio del calendario de vacunación en estos pacientes, sobre todo en lo que respecta a las vacunas inactivadas.
• Las personas infectadas por el VIH que desarrollan una respuesta inicial de anticuerpos a la vacunación sufren con mayor frecuencia una disminución/desaparición de los títulos de anticuerpos con mayor rapidez que las personas sin infección, lo que en ocasiones obliga a la administración de dosis de recuerdo.
• Las vacunas vivas (víricas o bacterianas) están contraindicadas en aquellas personas con recuentos de linfocitos T CD4+ <200 células/microlitro. Recuentos mayores de 200 células/microlitro no contraindican la vacunación con vacunas vivas (triple vírica, varicela, etc.).
• En ocasiones, la estimulación de las células T por la inmunización puede inducir un aumento de la carga viral, especialmente en pacientes no tratados. Este aumento de carga viral suele ser transitorio y no tiene ningún tipo de trascendencia clínica, volviendo a su estado basal en 4-6 semanas y no tiene consecuencias clínicas.
• Hay que tener en cuenta el entorno del paciente y la valoración del riesgo, con la conveniencia de vacunar a los convivientes como método indirecto de protección para el paciente VIH.

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