Fisterra

    Método REFINO para el abordaje estructurado del duelo desde atención primaria

    ¿De qué hablamos?


    En las intervenciones rutinarias, por cualquier motivo de consulta, en mayor o menor medida se suele aplicar el método REFINO, acrónimo que ayuda a recordar las técnicas básicas de relacionarse (R), escuchar (E), facilitar (F), informar (I), normalizar (N) y orientar (O) (García JA, 2013).

    En el caso de que la persona doliente requiera de consultas planificadas y sucesivas para abordar de una manera más profunda el duelo, esta intervención se puede llevar a cabo en distintos escenarios, como por ejemplo, en la consulta de atención primaria. El número de sesiones y la duración de una intervención estructurada deben ser adaptados a cada caso particular. Una posible pauta podría ser de 7 sesiones de 30 a 45 minutos a lo largo de un año.

    En la primera sesión se acordará un compromiso con el número, periodicidad y duración de las sesiones.

    Las sesiones en las primeras fases del duelo serán cercanas (cada 2 semanas), ya que se trata de que afloren aspectos emocionales, relacionados con los recuerdos. Posteriormente se van espaciando (cada 1 o 2 meses), en la medida en que se abordan otros aspectos con menor componente emocional y más relacionados con la vivencia actualizada de su situación, sus creencias y aspectos más prácticos, como la recuperación de habilidades que le darán autonomía personal. Finalmente, con sesiones aún más separadas (cada 3 o 4 meses), que llegan hasta pasado el primer año de duelo, se plantean aspectos del futuro, como la incorporación desde su nueva realidad a la sociedad y el cierre de la relación entre profesional y persona doliente.

    En el siguiente apartado se describirán cada una de esas funciones de manera más detallada, teniendo en cuenta que cuando estamos ante personas en duelo, sobre todo la información, normalización y orientación serán mucho más ricas en contenidos, ya que el equipo profesional tiene una formación específica en duelo:

    (R) Relación: en el encuentro terapéutico tiene más impacto la propia relación que el contenido, porque construir una adecuada relación profesional con la persona doliente es el fundamento y el principio de todo. Una buena relación de cuidados se caracterizará por:
    • Hacer un reconocimiento y aceptación de forma positiva e incondicional de la persona doliente para que se sienta protegida.
    • Asegurar el acompañamiento durante la transición del duelo, evitando sentimientos de soledad y angustia.
    • Garantizar que la atención ocurra entre iguales (tanto profesional como persona doliente tienen el mismo nivel de poder) y de manera unidireccional: hay una persona que ayuda (la profesional) y otra que recibe la ayuda (la doliente), y no a la inversa.
    • Empatía: la persona profesional trata de sintonizar con las emociones de la doliente y además se lo hace ver.
    • Autenticidad y sinceridad, mostrando interés por lo que cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro. Incluso verbalizar el impacto de su relato, el cómo se siente la profesional: “no sé qué decirte... estoy nerviosa, esto también me afecta...”, o expresarlo de forma no verbal: un apretón de manos, una palmada, un abrazo, una mirada en silencio... (esta comunicación es directa y sincera, transmite entendimiento y se capta fácilmente).
    • Respeto, no dejando entrar en la mente de la profesional los juicios de valor que automáticamente se activan cuando se tiene una persona delante.
    • Mantenerse dentro del marco profesional establecido, subrayando las características “profesionales” de la relación para evitar malos entendidos (por ejemplo evitar ser una “sustituta interina” de la persona que falta).
    (E) Escucha: la escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha de la otra persona y de una misma. Es importante que la persona que tenemos delante se sienta escuchada, señal de reconocimiento y acompañamiento. La buena escucha se basa en distintos aspectos:
    • Evitar distracciones con el teléfono, móvil u ordenador (incluso se puede avisar a compañeras para que no interrumpan la consulta durante la entrevista). Mirar a los ojos de la persona que se tiene delante con una actitud tranquila, receptiva y abierta.
    • De manera verbal o no verbal, se intenta ayudar a la persona doliente a iniciar o proseguir su relato, sin indicar, sugerir o prejuzgar los contenidos del mismo. Para ello se pueden hacer cabeceos que indiquen "continúe, le escucho con atención", o sonidos guturales de similar significado. Otras veces se indicará con órdenes cordiales del tipo: "continúe, se lo ruego", "¿y qué más?", "hábleme más de este tema...".
    • La técnica especular: consiste en reflejar con el rostro reacciones emocionales similares a las que experimenta la doliente.
    • Las frases por repetición: consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por la persona doliente a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto.
    • La clarificación es una intervención verbal o no verbal que obliga a la persona doliente a explicar el sentido de un término o idea. Por ejemplo: "¿qué entiende usted por...?".
    • La técnica de señalamiento: pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación sobre el estado de ánimo de la persona doliente ("parece como si estuviera..."), o una conducta reciente ("desde que murió su familiar observo que...").
    • Interpretaciones sugeridas: una manera de hacerlo es relativizar las opiniones propias y, siempre que sea posible, expresarlas como preguntas. Por ejemplo: "a mí me parece", "me pregunto si el hecho de que beba más alcohol pudiera estar en relación con...", "corríjame si estoy equivocada, pero...", etc., acabando con un "¿puede ser que le ocurra…?".
    (F) Facilitación: facilitar es favorecer la comunicación, es esperar, tener paciencia... Es también hacerle un espacio a la persona doliente para que se exprese libremente y en un ambiente seguro. Se tiene que tener en cuenta que hablar de la muerte y la persona fallecida alivia. La narración y repetición de un hecho traumático, paulatinamente, pierde intensidad, el pensamiento se ordena y estructura y normaliza el suceso trágico. Asimismo, la narración de la vida de la persona difunta remodela la relación. Su recuerdo siempre perdurará en la memoria, pero el vínculo será de otra manera.

    Son técnicas facilitadoras de la comunicación: preguntas abiertas, baja reactividad, miradas, silencios, ecos, asentimientos… todas las técnicas mencionadas en el apartado de “escucha” también serían facilitadoras. A veces es necesario utilizar lo que se denominan “preguntas terapéuticas”, preguntas que tratan de atravesar las barreras defensivas: “desde la última vez que nos vimos... ¿habías pensado en hablar hoy de algo en particular?, quizá eso que te ronda a veces en la cabeza, y le das vueltas y vueltas... ¿querías comentarlo conmigo?”; “¿cuando estás de noche, sin poder dormir, qué pensamientos te vienen a la cabeza?”; “¿ha habido alguna fecha o se acerca alguna fecha significativa para el recuerdo?”; “¿a veces crees estar volviéndote loca?”; “¿en alguna ocasión, te ha parecido verle u oírle o... que te ha tocado?” o simplemente un “¿cómo te sientes?”.

    Se facilita también cuando se sintoniza con el afecto que esté en la base del sentimiento expresado: con la tristeza conviene mostrar el impacto; sostener la pena; la culpa necesita ser contextualizada y objetivarse; el miedo validarlo, ponerle palabras; el amor y la alegría, serán relativamente fáciles de gestionar, solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la rabia siempre será difícil y se tendrá que respetar el enfado, facilitar su expresión, etc.

    Es necesario también facilitar el abordaje, a veces difícil, de las ideas de suicidio, dado que el duelo es un factor independiente de riesgo, sobre todo cuando va asociado a predictores de mala evolución. La ideación y conducta suicidan puede ser, a veces, algo tan sutil como dejar la medicación o no hacerse los controles médicos en caso de enfermedades crónicas, cruzar la carretera sin mirar o con el semáforo en rojo, apagar los faros del coche de noche, etc.

    Hay que preguntar siempre acerca de las ideas que le rondan, los planes, intentos, acciones y el acceso a los medios para quitarse la vida y su letalidad (armas, pastillas, etc.). Cualquier respuesta ambigua o positiva nos obliga a reevaluar los factores de riesgo: intentos previos, historia familiar de suicidio, exposición reciente al suicidio, comorbilidad psiquiátrica, estresores concurrentes y nivel de apoyo social.

    (I) Información:
    • Explicar lo que hoy define la psicología occidental como el constructo del duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.
    • Indicar cómo la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones, pero que es normal que en el camino se produzca un "sube-baja" en el estado emocional, a veces sin causa aparente y que no necesariamente tiene que ver con estar mejor o peor, que simplemente es parte del proceso.
    • Aclarar las dudas más habituales: “¿es bueno ir al cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?, ¿por qué ahora no me fío de nada ni de nadie, y porqué me parece todo distinto?, ¿por qué ahora tengo más miedo de morirme y a la vez quiero morirme?”
    • Advertir que algunas fechas son especiales y es previsible que con ellas llegarán nuevos tirones de dolor (aniversario de la muerte, de boda, cumpleaños, navidades, vacaciones, etc.). A veces es muy eficaz hacer una anticipación de esas fechas, haciendo una previsión de lo que puede pasar, tratando de buscar alternativas o modos de afrontar esas situaciones de forma más positiva. En cualquier caso, aunque suceda lo que se teme, esta actitud más activa de planificar frente a otra más pasiva de dejarse llevar hacia lo que se teme y ver qué pasa, da sensación de control y la situación acaba no siendo tan dolorosa.
    (N) Normalizar: normalizar es asegurar a la persona doliente que lo que siente, piensa, hace, etc. es totalmente normal y lo natural en su situación. Esto valida sus reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede seguir sintiéndolos.

    Es conveniente explorar y normalizar vivencias que se dan con cierta frecuencia: las presencias (ver, oír o sentir a la persona fallecida). Estas “alucinaciones” son descargas del cerebro, ante determinados estímulos, de parte de la información que tiene almacenada sobre la persona difunta. Estas descargas irán desapareciendo progresivamente, pero la información no desaparece nunca y basta un estímulo lo suficientemente intenso, (aniversario, etc.) para provocar emociones olvidadas, incluso años después. Conviene hablar de estos fenómenos, para normalizarlos y evitar la idea de que la persona difunta está interviniendo en su vida (pensamiento mágico), o pensar que se está volviendo loca.

    En determinadas situaciones que resultan dolorosas es importante darse cuenta de lo que se siente y saber algunos porqués, ya que esto puede aliviar; por ejemplo, ¿por qué, a veces, la gente hace como que no me ve? (no saben qué decir, se sienten violentos, la muerte asusta, yo antes de mi duelo hacía lo mismo) o ¿por qué no me tratan como antes? (el estatus social ha cambiado, ya no eres pareja), o ¿por qué cuando veo a otras parejas siento envidia y/o rabia? o ¿por qué en las fiestas, fines de semana, vacaciones, lo pasó tan mal? (notas de forma más intensa su falta y no encuentras cuál es ahora tu lugar...).

    (O) Orientar: orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales o, a veces, por el contrario, disuadir de conductas o decisiones inadecuadas.
    Se puede orientar sobre determinadas actividades:
    • Toma de decisiones importantes y/o irreversibles. En general se desaconseja la toma de decisiones importantes durante el primer año, ya que es muy probable que puedan estar influenciadas por el impacto emocional de la pérdida. Son decisiones que, valoradas en condiciones más normales o pasado un tiempo, pueden parecer inadecuadas, como cambios de domicilio, venta de propiedades (vender el piso para ir a vivir con los hijos, etc.), una nueva pareja, un embarazo sustitutivo, etc. Hay otras decisiones como viajes para olvidar (cura geográfica), desprenderse de objetos de la persona difunta, etc., que aunque no son tan trascendentales, también conviene demorarlas un tiempo.
    • Toma de decisiones menores. Son aconsejables las decisiones menores que van encaminadas a la solución de problemas y adquisición de habilidades. Se puede comenzar con problemas sencillos, tratando de que la persona llegue a ser autónoma. Otras veces se trata de adquirir habilidades que ejercía su pareja (arreglar un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.), o recuperar otras que tenía y que las ha perdido por la distribución de roles entre los dos. Cada logro en este sentido, supone una mejora de la autoestima.
    • Reorganización familiar. Hay que advertir que la pérdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca todo, interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder, economía, etc. Por eso, a veces es necesario orientar en la reorganización familiar, explicando que todo se tiene que renegociar y reconstituir.
    • Prescribir tareas y rituales. Sería como un contrato, una “receta” negociada previamente entre las partes, que compromete al doliente a su cumplimiento. Conviene prescribir tareas realistas, de fácil ejecución (Block SD, 2009). El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro, etc., esto obliga a resocializarse a la vez que se realiza una actividad saludable.
    • Desaconsejar maneras perjudiciales de afrontar la pérdida, como el sedentarismo, horas de televisión, el juego, el abuso de alcohol, tabaco, etc. La conducta idónea sería aquella que tenía antes de morir su familiar.
    • Controlar situaciones aparentemente incontrolables como los rituales, regulando por ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a hablar con la persona fallecida... tratando de impedir que estas conductas sean invalidantes, que le incapaciten para desarrollar una vida “normal”.
    • Reestructuración cognitiva. Ayudar a reorientar pensamientos negativos, asociados a nuevas situaciones que primero debe identificar: “me pondré a llorar y arruinaré el bautizo,...”; “ya no sirvo para nada, qué pinto yo en este mundo”; “nada tiene sentido,...”. Luego se le enseña a pararlos, anticipar la situación, e inocular ideas positivas, como: “seguro que puedo, seré capaz, me contendré, o en todo caso, tampoco pasa nada si me pongo a llorar...”; “ahora puedo ayudar a mi hija, ella me necesita,... puedo hacerlo,... puedo vivir”, esto hará que se sienta mejor, más capaz.
    • Orientación sobre otras actividades:
      • Escribir y/o dibujar para determinadas personas alivia, aclara y ordena ideas y emociones. Se puede sugerir que escriba acerca de las cosas que le diría y no le has dicho, o tener un diario escrito con sus conversaciones con él/ella, etc.
      • Elaborar un álbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos: un trozo de cabello, una carta, una joya, una moneda, una cartera, un llavero… cosas que no le sirven a nadie para nada, pero tan personales, un auténtico relicario que funciona como una máquina del tiempo.
      • Visualizar vídeos de la persona fallecida añade la dimensión del movimiento y sonido a la foto, todo parece más real, y como las fotos o los recuerdos, sirve para redimensionar la nueva relación con la persona fallecida. Se puede utilizar en las prescripciones e instruir un tiempo diario, semanal, etc.
      • Mascotas. En el duelo los animales domésticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cariño, hablar de cosas que probablemente no se hablan con nadie, recuerdan a la persona fallecida y permiten ponerse triste, incluso desahogar la rabia... y con el paseo la socialización obligada, etc.

    Bibliografía

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Método REFINO para el abordaje estructurado del duelo desde atención primaria

    Fecha de revisión: 10/12/2023
    • Técnica
    Índice de contenidos

    ¿De qué hablamos?


    En las intervenciones rutinarias, por cualquier motivo de consulta, en mayor o menor medida se suele aplicar el método REFINO, acrónimo que ayuda a recordar las técnicas básicas de relacionarse (R), escuchar (E), facilitar (F), informar (I), normalizar (N) y orientar (O) (García JA, 2013).

    En el caso de que la persona doliente requiera de consultas planificadas y sucesivas para abordar de una manera más profunda el duelo, esta intervención se puede llevar a cabo en distintos escenarios, como por ejemplo, en la consulta de atención primaria. El número de sesiones y la duración de una intervención estructurada deben ser adaptados a cada caso particular. Una posible pauta podría ser de 7 sesiones de 30 a 45 minutos a lo largo de un año.

    En la primera sesión se acordará un compromiso con el número, periodicidad y duración de las sesiones.

    Las sesiones en las primeras fases del duelo serán cercanas (cada 2 semanas), ya que se trata de que afloren aspectos emocionales, relacionados con los recuerdos. Posteriormente se van espaciando (cada 1 o 2 meses), en la medida en que se abordan otros aspectos con menor componente emocional y más relacionados con la vivencia actualizada de su situación, sus creencias y aspectos más prácticos, como la recuperación de habilidades que le darán autonomía personal. Finalmente, con sesiones aún más separadas (cada 3 o 4 meses), que llegan hasta pasado el primer año de duelo, se plantean aspectos del futuro, como la incorporación desde su nueva realidad a la sociedad y el cierre de la relación entre profesional y persona doliente.

    En el siguiente apartado se describirán cada una de esas funciones de manera más detallada, teniendo en cuenta que cuando estamos ante personas en duelo, sobre todo la información, normalización y orientación serán mucho más ricas en contenidos, ya que el equipo profesional tiene una formación específica en duelo:

    (R) Relación: en el encuentro terapéutico tiene más impacto la propia relación que el contenido, porque construir una adecuada relación profesional con la persona doliente es el fundamento y el principio de todo. Una buena relación de cuidados se caracterizará por:
    • Hacer un reconocimiento y aceptación de forma positiva e incondicional de la persona doliente para que se sienta protegida.
    • Asegurar el acompañamiento durante la transición del duelo, evitando sentimientos de soledad y angustia.
    • Garantizar que la atención ocurra entre iguales (tanto profesional como persona doliente tienen el mismo nivel de poder) y de manera unidireccional: hay una persona que ayuda (la profesional) y otra que recibe la ayuda (la doliente), y no a la inversa.
    • Empatía: la persona profesional trata de sintonizar con las emociones de la doliente y además se lo hace ver.
    • Autenticidad y sinceridad, mostrando interés por lo que cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro. Incluso verbalizar el impacto de su relato, el cómo se siente la profesional: “no sé qué decirte... estoy nerviosa, esto también me afecta...”, o expresarlo de forma no verbal: un apretón de manos, una palmada, un abrazo, una mirada en silencio... (esta comunicación es directa y sincera, transmite entendimiento y se capta fácilmente).
    • Respeto, no dejando entrar en la mente de la profesional los juicios de valor que automáticamente se activan cuando se tiene una persona delante.
    • Mantenerse dentro del marco profesional establecido, subrayando las características “profesionales” de la relación para evitar malos entendidos (por ejemplo evitar ser una “sustituta interina” de la persona que falta).
    (E) Escucha: la escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha de la otra persona y de una misma. Es importante que la persona que tenemos delante se sienta escuchada, señal de reconocimiento y acompañamiento. La buena escucha se basa en distintos aspectos:
    • Evitar distracciones con el teléfono, móvil u ordenador (incluso se puede avisar a compañeras para que no interrumpan la consulta durante la entrevista). Mirar a los ojos de la persona que se tiene delante con una actitud tranquila, receptiva y abierta.
    • De manera verbal o no verbal, se intenta ayudar a la persona doliente a iniciar o proseguir su relato, sin indicar, sugerir o prejuzgar los contenidos del mismo. Para ello se pueden hacer cabeceos que indiquen "continúe, le escucho con atención", o sonidos guturales de similar significado. Otras veces se indicará con órdenes cordiales del tipo: "continúe, se lo ruego", "¿y qué más?", "hábleme más de este tema...".
    • La técnica especular: consiste en reflejar con el rostro reacciones emocionales similares a las que experimenta la doliente.
    • Las frases por repetición: consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por la persona doliente a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto.
    • La clarificación es una intervención verbal o no verbal que obliga a la persona doliente a explicar el sentido de un término o idea. Por ejemplo: "¿qué entiende usted por...?".
    • La técnica de señalamiento: pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación sobre el estado de ánimo de la persona doliente ("parece como si estuviera..."), o una conducta reciente ("desde que murió su familiar observo que...").
    • Interpretaciones sugeridas: una manera de hacerlo es relativizar las opiniones propias y, siempre que sea posible, expresarlas como preguntas. Por ejemplo: "a mí me parece", "me pregunto si el hecho de que beba más alcohol pudiera estar en relación con...", "corríjame si estoy equivocada, pero...", etc., acabando con un "¿puede ser que le ocurra…?".
    (F) Facilitación: facilitar es favorecer la comunicación, es esperar, tener paciencia... Es también hacerle un espacio a la persona doliente para que se exprese libremente y en un ambiente seguro. Se tiene que tener en cuenta que hablar de la muerte y la persona fallecida alivia. La narración y repetición de un hecho traumático, paulatinamente, pierde intensidad, el pensamiento se ordena y estructura y normaliza el suceso trágico. Asimismo, la narración de la vida de la persona difunta remodela la relación. Su recuerdo siempre perdurará en la memoria, pero el vínculo será de otra manera.

    Son técnicas facilitadoras de la comunicación: preguntas abiertas, baja reactividad, miradas, silencios, ecos, asentimientos… todas las técnicas mencionadas en el apartado de “escucha” también serían facilitadoras. A veces es necesario utilizar lo que se denominan “preguntas terapéuticas”, preguntas que tratan de atravesar las barreras defensivas: “desde la última vez que nos vimos... ¿habías pensado en hablar hoy de algo en particular?, quizá eso que te ronda a veces en la cabeza, y le das vueltas y vueltas... ¿querías comentarlo conmigo?”; “¿cuando estás de noche, sin poder dormir, qué pensamientos te vienen a la cabeza?”; “¿ha habido alguna fecha o se acerca alguna fecha significativa para el recuerdo?”; “¿a veces crees estar volviéndote loca?”; “¿en alguna ocasión, te ha parecido verle u oírle o... que te ha tocado?” o simplemente un “¿cómo te sientes?”.

    Se facilita también cuando se sintoniza con el afecto que esté en la base del sentimiento expresado: con la tristeza conviene mostrar el impacto; sostener la pena; la culpa necesita ser contextualizada y objetivarse; el miedo validarlo, ponerle palabras; el amor y la alegría, serán relativamente fáciles de gestionar, solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la rabia siempre será difícil y se tendrá que respetar el enfado, facilitar su expresión, etc.

    Es necesario también facilitar el abordaje, a veces difícil, de las ideas de suicidio, dado que el duelo es un factor independiente de riesgo, sobre todo cuando va asociado a predictores de mala evolución. La ideación y conducta suicidan puede ser, a veces, algo tan sutil como dejar la medicación o no hacerse los controles médicos en caso de enfermedades crónicas, cruzar la carretera sin mirar o con el semáforo en rojo, apagar los faros del coche de noche, etc.

    Hay que preguntar siempre acerca de las ideas que le rondan, los planes, intentos, acciones y el acceso a los medios para quitarse la vida y su letalidad (armas, pastillas, etc.). Cualquier respuesta ambigua o positiva nos obliga a reevaluar los factores de riesgo: intentos previos, historia familiar de suicidio, exposición reciente al suicidio, comorbilidad psiquiátrica, estresores concurrentes y nivel de apoyo social.

    (I) Información:
    • Explicar lo que hoy define la psicología occidental como el constructo del duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.
    • Indicar cómo la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones, pero que es normal que en el camino se produzca un "sube-baja" en el estado emocional, a veces sin causa aparente y que no necesariamente tiene que ver con estar mejor o peor, que simplemente es parte del proceso.
    • Aclarar las dudas más habituales: “¿es bueno ir al cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?, ¿por qué ahora no me fío de nada ni de nadie, y porqué me parece todo distinto?, ¿por qué ahora tengo más miedo de morirme y a la vez quiero morirme?”
    • Advertir que algunas fechas son especiales y es previsible que con ellas llegarán nuevos tirones de dolor (aniversario de la muerte, de boda, cumpleaños, navidades, vacaciones, etc.). A veces es muy eficaz hacer una anticipación de esas fechas, haciendo una previsión de lo que puede pasar, tratando de buscar alternativas o modos de afrontar esas situaciones de forma más positiva. En cualquier caso, aunque suceda lo que se teme, esta actitud más activa de planificar frente a otra más pasiva de dejarse llevar hacia lo que se teme y ver qué pasa, da sensación de control y la situación acaba no siendo tan dolorosa.
    (N) Normalizar: normalizar es asegurar a la persona doliente que lo que siente, piensa, hace, etc. es totalmente normal y lo natural en su situación. Esto valida sus reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede seguir sintiéndolos.

    Es conveniente explorar y normalizar vivencias que se dan con cierta frecuencia: las presencias (ver, oír o sentir a la persona fallecida). Estas “alucinaciones” son descargas del cerebro, ante determinados estímulos, de parte de la información que tiene almacenada sobre la persona difunta. Estas descargas irán desapareciendo progresivamente, pero la información no desaparece nunca y basta un estímulo lo suficientemente intenso, (aniversario, etc.) para provocar emociones olvidadas, incluso años después. Conviene hablar de estos fenómenos, para normalizarlos y evitar la idea de que la persona difunta está interviniendo en su vida (pensamiento mágico), o pensar que se está volviendo loca.

    En determinadas situaciones que resultan dolorosas es importante darse cuenta de lo que se siente y saber algunos porqués, ya que esto puede aliviar; por ejemplo, ¿por qué, a veces, la gente hace como que no me ve? (no saben qué decir, se sienten violentos, la muerte asusta, yo antes de mi duelo hacía lo mismo) o ¿por qué no me tratan como antes? (el estatus social ha cambiado, ya no eres pareja), o ¿por qué cuando veo a otras parejas siento envidia y/o rabia? o ¿por qué en las fiestas, fines de semana, vacaciones, lo pasó tan mal? (notas de forma más intensa su falta y no encuentras cuál es ahora tu lugar...).

    (O) Orientar: orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales o, a veces, por el contrario, disuadir de conductas o decisiones inadecuadas.
    Se puede orientar sobre determinadas actividades:
    • Toma de decisiones importantes y/o irreversibles. En general se desaconseja la toma de decisiones importantes durante el primer año, ya que es muy probable que puedan estar influenciadas por el impacto emocional de la pérdida. Son decisiones que, valoradas en condiciones más normales o pasado un tiempo, pueden parecer inadecuadas, como cambios de domicilio, venta de propiedades (vender el piso para ir a vivir con los hijos, etc.), una nueva pareja, un embarazo sustitutivo, etc. Hay otras decisiones como viajes para olvidar (cura geográfica), desprenderse de objetos de la persona difunta, etc., que aunque no son tan trascendentales, también conviene demorarlas un tiempo.
    • Toma de decisiones menores. Son aconsejables las decisiones menores que van encaminadas a la solución de problemas y adquisición de habilidades. Se puede comenzar con problemas sencillos, tratando de que la persona llegue a ser autónoma. Otras veces se trata de adquirir habilidades que ejercía su pareja (arreglar un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.), o recuperar otras que tenía y que las ha perdido por la distribución de roles entre los dos. Cada logro en este sentido, supone una mejora de la autoestima.
    • Reorganización familiar. Hay que advertir que la pérdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca todo, interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder, economía, etc. Por eso, a veces es necesario orientar en la reorganización familiar, explicando que todo se tiene que renegociar y reconstituir.
    • Prescribir tareas y rituales. Sería como un contrato, una “receta” negociada previamente entre las partes, que compromete al doliente a su cumplimiento. Conviene prescribir tareas realistas, de fácil ejecución (Block SD, 2009). El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro, etc., esto obliga a resocializarse a la vez que se realiza una actividad saludable.
    • Desaconsejar maneras perjudiciales de afrontar la pérdida, como el sedentarismo, horas de televisión, el juego, el abuso de alcohol, tabaco, etc. La conducta idónea sería aquella que tenía antes de morir su familiar.
    • Controlar situaciones aparentemente incontrolables como los rituales, regulando por ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a hablar con la persona fallecida... tratando de impedir que estas conductas sean invalidantes, que le incapaciten para desarrollar una vida “normal”.
    • Reestructuración cognitiva. Ayudar a reorientar pensamientos negativos, asociados a nuevas situaciones que primero debe identificar: “me pondré a llorar y arruinaré el bautizo,...”; “ya no sirvo para nada, qué pinto yo en este mundo”; “nada tiene sentido,...”. Luego se le enseña a pararlos, anticipar la situación, e inocular ideas positivas, como: “seguro que puedo, seré capaz, me contendré, o en todo caso, tampoco pasa nada si me pongo a llorar...”; “ahora puedo ayudar a mi hija, ella me necesita,... puedo hacerlo,... puedo vivir”, esto hará que se sienta mejor, más capaz.
    • Orientación sobre otras actividades:
      • Escribir y/o dibujar para determinadas personas alivia, aclara y ordena ideas y emociones. Se puede sugerir que escriba acerca de las cosas que le diría y no le has dicho, o tener un diario escrito con sus conversaciones con él/ella, etc.
      • Elaborar un álbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos: un trozo de cabello, una carta, una joya, una moneda, una cartera, un llavero… cosas que no le sirven a nadie para nada, pero tan personales, un auténtico relicario que funciona como una máquina del tiempo.
      • Visualizar vídeos de la persona fallecida añade la dimensión del movimiento y sonido a la foto, todo parece más real, y como las fotos o los recuerdos, sirve para redimensionar la nueva relación con la persona fallecida. Se puede utilizar en las prescripciones e instruir un tiempo diario, semanal, etc.
      • Mascotas. En el duelo los animales domésticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cariño, hablar de cosas que probablemente no se hablan con nadie, recuerdan a la persona fallecida y permiten ponerse triste, incluso desahogar la rabia... y con el paseo la socialización obligada, etc.

    Bibliografía

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Método REFINO para el abordaje estructurado del duelo desde atención primaria

    Fecha de revisión: 10/12/2023

    Índice de contenidos

    ¿De qué hablamos?


    En las intervenciones rutinarias, por cualquier motivo de consulta, en mayor o menor medida se suele aplicar el método REFINO, acrónimo que ayuda a recordar las técnicas básicas de relacionarse (R), escuchar (E), facilitar (F), informar (I), normalizar (N) y orientar (O) (García JA, 2013).

    En el caso de que la persona doliente requiera de consultas planificadas y sucesivas para abordar de una manera más profunda el duelo, esta intervención se puede llevar a cabo en distintos escenarios, como por ejemplo, en la consulta de atención primaria. El número de sesiones y la duración de una intervención estructurada deben ser adaptados a cada caso particular. Una posible pauta podría ser de 7 sesiones de 30 a 45 minutos a lo largo de un año.

    En la primera sesión se acordará un compromiso con el número, periodicidad y duración de las sesiones.

    Las sesiones en las primeras fases del duelo serán cercanas (cada 2 semanas), ya que se trata de que afloren aspectos emocionales, relacionados con los recuerdos. Posteriormente se van espaciando (cada 1 o 2 meses), en la medida en que se abordan otros aspectos con menor componente emocional y más relacionados con la vivencia actualizada de su situación, sus creencias y aspectos más prácticos, como la recuperación de habilidades que le darán autonomía personal. Finalmente, con sesiones aún más separadas (cada 3 o 4 meses), que llegan hasta pasado el primer año de duelo, se plantean aspectos del futuro, como la incorporación desde su nueva realidad a la sociedad y el cierre de la relación entre profesional y persona doliente.

    En el siguiente apartado se describirán cada una de esas funciones de manera más detallada, teniendo en cuenta que cuando estamos ante personas en duelo, sobre todo la información, normalización y orientación serán mucho más ricas en contenidos, ya que el equipo profesional tiene una formación específica en duelo:

    (R) Relación: en el encuentro terapéutico tiene más impacto la propia relación que el contenido, porque construir una adecuada relación profesional con la persona doliente es el fundamento y el principio de todo. Una buena relación de cuidados se caracterizará por:
    • Hacer un reconocimiento y aceptación de forma positiva e incondicional de la persona doliente para que se sienta protegida.
    • Asegurar el acompañamiento durante la transición del duelo, evitando sentimientos de soledad y angustia.
    • Garantizar que la atención ocurra entre iguales (tanto profesional como persona doliente tienen el mismo nivel de poder) y de manera unidireccional: hay una persona que ayuda (la profesional) y otra que recibe la ayuda (la doliente), y no a la inversa.
    • Empatía: la persona profesional trata de sintonizar con las emociones de la doliente y además se lo hace ver.
    • Autenticidad y sinceridad, mostrando interés por lo que cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del sufrimiento del otro. Incluso verbalizar el impacto de su relato, el cómo se siente la profesional: “no sé qué decirte... estoy nerviosa, esto también me afecta...”, o expresarlo de forma no verbal: un apretón de manos, una palmada, un abrazo, una mirada en silencio... (esta comunicación es directa y sincera, transmite entendimiento y se capta fácilmente).
    • Respeto, no dejando entrar en la mente de la profesional los juicios de valor que automáticamente se activan cuando se tiene una persona delante.
    • Mantenerse dentro del marco profesional establecido, subrayando las características “profesionales” de la relación para evitar malos entendidos (por ejemplo evitar ser una “sustituta interina” de la persona que falta).
    (E) Escucha: la escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha de la otra persona y de una misma. Es importante que la persona que tenemos delante se sienta escuchada, señal de reconocimiento y acompañamiento. La buena escucha se basa en distintos aspectos:
    • Evitar distracciones con el teléfono, móvil u ordenador (incluso se puede avisar a compañeras para que no interrumpan la consulta durante la entrevista). Mirar a los ojos de la persona que se tiene delante con una actitud tranquila, receptiva y abierta.
    • De manera verbal o no verbal, se intenta ayudar a la persona doliente a iniciar o proseguir su relato, sin indicar, sugerir o prejuzgar los contenidos del mismo. Para ello se pueden hacer cabeceos que indiquen "continúe, le escucho con atención", o sonidos guturales de similar significado. Otras veces se indicará con órdenes cordiales del tipo: "continúe, se lo ruego", "¿y qué más?", "hábleme más de este tema...".
    • La técnica especular: consiste en reflejar con el rostro reacciones emocionales similares a las que experimenta la doliente.
    • Las frases por repetición: consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por la persona doliente a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto.
    • La clarificación es una intervención verbal o no verbal que obliga a la persona doliente a explicar el sentido de un término o idea. Por ejemplo: "¿qué entiende usted por...?".
    • La técnica de señalamiento: pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación sobre el estado de ánimo de la persona doliente ("parece como si estuviera..."), o una conducta reciente ("desde que murió su familiar observo que...").
    • Interpretaciones sugeridas: una manera de hacerlo es relativizar las opiniones propias y, siempre que sea posible, expresarlas como preguntas. Por ejemplo: "a mí me parece", "me pregunto si el hecho de que beba más alcohol pudiera estar en relación con...", "corríjame si estoy equivocada, pero...", etc., acabando con un "¿puede ser que le ocurra…?".
    (F) Facilitación: facilitar es favorecer la comunicación, es esperar, tener paciencia... Es también hacerle un espacio a la persona doliente para que se exprese libremente y en un ambiente seguro. Se tiene que tener en cuenta que hablar de la muerte y la persona fallecida alivia. La narración y repetición de un hecho traumático, paulatinamente, pierde intensidad, el pensamiento se ordena y estructura y normaliza el suceso trágico. Asimismo, la narración de la vida de la persona difunta remodela la relación. Su recuerdo siempre perdurará en la memoria, pero el vínculo será de otra manera.

    Son técnicas facilitadoras de la comunicación: preguntas abiertas, baja reactividad, miradas, silencios, ecos, asentimientos… todas las técnicas mencionadas en el apartado de “escucha” también serían facilitadoras. A veces es necesario utilizar lo que se denominan “preguntas terapéuticas”, preguntas que tratan de atravesar las barreras defensivas: “desde la última vez que nos vimos... ¿habías pensado en hablar hoy de algo en particular?, quizá eso que te ronda a veces en la cabeza, y le das vueltas y vueltas... ¿querías comentarlo conmigo?”; “¿cuando estás de noche, sin poder dormir, qué pensamientos te vienen a la cabeza?”; “¿ha habido alguna fecha o se acerca alguna fecha significativa para el recuerdo?”; “¿a veces crees estar volviéndote loca?”; “¿en alguna ocasión, te ha parecido verle u oírle o... que te ha tocado?” o simplemente un “¿cómo te sientes?”.

    Se facilita también cuando se sintoniza con el afecto que esté en la base del sentimiento expresado: con la tristeza conviene mostrar el impacto; sostener la pena; la culpa necesita ser contextualizada y objetivarse; el miedo validarlo, ponerle palabras; el amor y la alegría, serán relativamente fáciles de gestionar, solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la rabia siempre será difícil y se tendrá que respetar el enfado, facilitar su expresión, etc.

    Es necesario también facilitar el abordaje, a veces difícil, de las ideas de suicidio, dado que el duelo es un factor independiente de riesgo, sobre todo cuando va asociado a predictores de mala evolución. La ideación y conducta suicidan puede ser, a veces, algo tan sutil como dejar la medicación o no hacerse los controles médicos en caso de enfermedades crónicas, cruzar la carretera sin mirar o con el semáforo en rojo, apagar los faros del coche de noche, etc.

    Hay que preguntar siempre acerca de las ideas que le rondan, los planes, intentos, acciones y el acceso a los medios para quitarse la vida y su letalidad (armas, pastillas, etc.). Cualquier respuesta ambigua o positiva nos obliga a reevaluar los factores de riesgo: intentos previos, historia familiar de suicidio, exposición reciente al suicidio, comorbilidad psiquiátrica, estresores concurrentes y nivel de apoyo social.

    (I) Información:
    • Explicar lo que hoy define la psicología occidental como el constructo del duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.
    • Indicar cómo la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones, pero que es normal que en el camino se produzca un "sube-baja" en el estado emocional, a veces sin causa aparente y que no necesariamente tiene que ver con estar mejor o peor, que simplemente es parte del proceso.
    • Aclarar las dudas más habituales: “¿es bueno ir al cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?, ¿por qué ahora no me fío de nada ni de nadie, y porqué me parece todo distinto?, ¿por qué ahora tengo más miedo de morirme y a la vez quiero morirme?”
    • Advertir que algunas fechas son especiales y es previsible que con ellas llegarán nuevos tirones de dolor (aniversario de la muerte, de boda, cumpleaños, navidades, vacaciones, etc.). A veces es muy eficaz hacer una anticipación de esas fechas, haciendo una previsión de lo que puede pasar, tratando de buscar alternativas o modos de afrontar esas situaciones de forma más positiva. En cualquier caso, aunque suceda lo que se teme, esta actitud más activa de planificar frente a otra más pasiva de dejarse llevar hacia lo que se teme y ver qué pasa, da sensación de control y la situación acaba no siendo tan dolorosa.
    (N) Normalizar: normalizar es asegurar a la persona doliente que lo que siente, piensa, hace, etc. es totalmente normal y lo natural en su situación. Esto valida sus reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede seguir sintiéndolos.

    Es conveniente explorar y normalizar vivencias que se dan con cierta frecuencia: las presencias (ver, oír o sentir a la persona fallecida). Estas “alucinaciones” son descargas del cerebro, ante determinados estímulos, de parte de la información que tiene almacenada sobre la persona difunta. Estas descargas irán desapareciendo progresivamente, pero la información no desaparece nunca y basta un estímulo lo suficientemente intenso, (aniversario, etc.) para provocar emociones olvidadas, incluso años después. Conviene hablar de estos fenómenos, para normalizarlos y evitar la idea de que la persona difunta está interviniendo en su vida (pensamiento mágico), o pensar que se está volviendo loca.

    En determinadas situaciones que resultan dolorosas es importante darse cuenta de lo que se siente y saber algunos porqués, ya que esto puede aliviar; por ejemplo, ¿por qué, a veces, la gente hace como que no me ve? (no saben qué decir, se sienten violentos, la muerte asusta, yo antes de mi duelo hacía lo mismo) o ¿por qué no me tratan como antes? (el estatus social ha cambiado, ya no eres pareja), o ¿por qué cuando veo a otras parejas siento envidia y/o rabia? o ¿por qué en las fiestas, fines de semana, vacaciones, lo pasó tan mal? (notas de forma más intensa su falta y no encuentras cuál es ahora tu lugar...).

    (O) Orientar: orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales o, a veces, por el contrario, disuadir de conductas o decisiones inadecuadas.
    Se puede orientar sobre determinadas actividades:
    • Toma de decisiones importantes y/o irreversibles. En general se desaconseja la toma de decisiones importantes durante el primer año, ya que es muy probable que puedan estar influenciadas por el impacto emocional de la pérdida. Son decisiones que, valoradas en condiciones más normales o pasado un tiempo, pueden parecer inadecuadas, como cambios de domicilio, venta de propiedades (vender el piso para ir a vivir con los hijos, etc.), una nueva pareja, un embarazo sustitutivo, etc. Hay otras decisiones como viajes para olvidar (cura geográfica), desprenderse de objetos de la persona difunta, etc., que aunque no son tan trascendentales, también conviene demorarlas un tiempo.
    • Toma de decisiones menores. Son aconsejables las decisiones menores que van encaminadas a la solución de problemas y adquisición de habilidades. Se puede comenzar con problemas sencillos, tratando de que la persona llegue a ser autónoma. Otras veces se trata de adquirir habilidades que ejercía su pareja (arreglar un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.), o recuperar otras que tenía y que las ha perdido por la distribución de roles entre los dos. Cada logro en este sentido, supone una mejora de la autoestima.
    • Reorganización familiar. Hay que advertir que la pérdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca todo, interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder, economía, etc. Por eso, a veces es necesario orientar en la reorganización familiar, explicando que todo se tiene que renegociar y reconstituir.
    • Prescribir tareas y rituales. Sería como un contrato, una “receta” negociada previamente entre las partes, que compromete al doliente a su cumplimiento. Conviene prescribir tareas realistas, de fácil ejecución (Block SD, 2009). El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro, etc., esto obliga a resocializarse a la vez que se realiza una actividad saludable.
    • Desaconsejar maneras perjudiciales de afrontar la pérdida, como el sedentarismo, horas de televisión, el juego, el abuso de alcohol, tabaco, etc. La conducta idónea sería aquella que tenía antes de morir su familiar.
    • Controlar situaciones aparentemente incontrolables como los rituales, regulando por ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a hablar con la persona fallecida... tratando de impedir que estas conductas sean invalidantes, que le incapaciten para desarrollar una vida “normal”.
    • Reestructuración cognitiva. Ayudar a reorientar pensamientos negativos, asociados a nuevas situaciones que primero debe identificar: “me pondré a llorar y arruinaré el bautizo,...”; “ya no sirvo para nada, qué pinto yo en este mundo”; “nada tiene sentido,...”. Luego se le enseña a pararlos, anticipar la situación, e inocular ideas positivas, como: “seguro que puedo, seré capaz, me contendré, o en todo caso, tampoco pasa nada si me pongo a llorar...”; “ahora puedo ayudar a mi hija, ella me necesita,... puedo hacerlo,... puedo vivir”, esto hará que se sienta mejor, más capaz.
    • Orientación sobre otras actividades:
      • Escribir y/o dibujar para determinadas personas alivia, aclara y ordena ideas y emociones. Se puede sugerir que escriba acerca de las cosas que le diría y no le has dicho, o tener un diario escrito con sus conversaciones con él/ella, etc.
      • Elaborar un álbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos: un trozo de cabello, una carta, una joya, una moneda, una cartera, un llavero… cosas que no le sirven a nadie para nada, pero tan personales, un auténtico relicario que funciona como una máquina del tiempo.
      • Visualizar vídeos de la persona fallecida añade la dimensión del movimiento y sonido a la foto, todo parece más real, y como las fotos o los recuerdos, sirve para redimensionar la nueva relación con la persona fallecida. Se puede utilizar en las prescripciones e instruir un tiempo diario, semanal, etc.
      • Mascotas. En el duelo los animales domésticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cariño, hablar de cosas que probablemente no se hablan con nadie, recuerdan a la persona fallecida y permiten ponerse triste, incluso desahogar la rabia... y con el paseo la socialización obligada, etc.

    Bibliografía

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