Lesiones traumáticas de la columna dorsolumbar, sacro y cóccix

Lesiones traumáticas de la columna dorso lumbar

Generalidades:

• Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones son: accidentes de tráfico (45%), caídas por precipitación (20%), deportes (15%), actos violentos (15%).
  • En pacientes ancianos (mayores de 75 años) las caídas son la principal causa de lesiones vertebrales, en parte condicionado por la osteoporosis.
• Son 4 veces más frecuentes en hombres que en mujeres.
• Las más frecuentes son las que afectan la charnela dorso-lumbar D12-L1, debido a que esta es una zona de transición dotada de gran movilidad y muy vulnerable a las fuerzas de rotación.
  • Las lesiones a este nivel son muy frecuentemente inestables.
• Mucho menos frecuentes (menos del 25%) son las lesiones que afectan a la columna dorsal, debido a la estabilidad que ofrece la caja torácica.
  • Por el contrario es el lugar de asentamiento más frecuentes de las fracturas osteoporóticas.

 Clasificación:

• Lesiones estables:
  • Por compresión axial:
    • Suelen ser frecuentes sobre todo en la región lumbar.
    • Conservan la columna posterior indemne, sin afección de las articulaciones ni de los ligamentos posteriores.
    • Producen vertebras bicóncavas.
    • Estos pacientes no suelen presentar afección neurológica.
  • Por flexión:
    • Son fracturas acuñamientos del cuerpo vertebral en las cuales los ligamentos posteriores permanecen intactos.
    • La angulación en cifosis es generalmente menor de 10 grados y  la perdida de altura vertebral no supera el 40%.
    • Son lesiones estables siempre que el acuñamiento no sea mayor al 50%.
  • Por contracción muscular brusca que produce arrancamiento de la apófisis espinosas.
  • Por traumatismo directo (golpe, proyectiles, etc.).
• Lesiones inestables:
  • Por estallido:
    • En estas lesiones se afecta la columna posterior.
    • El grado de lesión neurológica depende más del nivel al que se produzca la lesión que del compromiso del espacio en el canal vertebral por los fragmentos óseos libres.
    • Debemos recordar que la médula acaba a la altura de L2, por lo que las fracturas por encima de este nivel presentan mayores complicaciones neurológicas y el compromiso del espacio es mayor en la columna dorsal que lumbar.
  • Por flexión y rotación:
    • Más frecuente en la charnela dorso lumbar, dando lugar a la fractura en rebanada o slice fracture.
    • La mayoría de las veces se asocian a lesiones medulares.
  • Por flexión y distracción:
    • Se trata generalmente de fracturas por el cinturón de seguridad (Fracturas de Chance).
    • La fractura se origina en los elementos vertebrales posteriores para extenderse hasta el cuerpo vertebral.
    • Se acompaña de lesión neurológica de variable intensidad y de lesiones abdominales.

• Clínica:
  • Las lesiones de la columna dorsolumbar deben sospecharse en todos los pacientes politraumatizados.
  • Resulta fundamental para el diagnóstico una buena historia clínica, con una anamnesis minuciosa en busca de datos que puedan llevarnos al diagnóstico.
    • Así si el paciente refiere un traumatismo trivial o una caída desde la propia altura seguida de clínica de dolor lumbar, debemos sospechar en fractura patológica (osteoporótica, tumor).
  • Se debe explorar al paciente en la posición inicial en la que se encuentre ya que cambios en la posición pueden agravar lesiones preexistentes.
  • Palpar las apófisis espinosas en la línea media en busca de puntos dolorosos, separaciones o escalones.
  • En pacientes inconscientes o intoxicados es complicado determinar la función sensitiva o motora, por lo que el examen físico detallado debe posponerse hasta que el paciente sea capaz de colaborar. Sin embargo en estos pacientes la respuesta a estímulos dolorosos, algunos reflejos y el tono del esfínter anal proporcionan información sobre el estado de la medula espinal.
  • En ocasiones hay una palpación abdominal dolorosa con defensa abdominal y ausencia de ruidos intestinales como consecuencia de íleo reflejo secundario a hematoma retroperitoneal.
• Estudios de imagen:
  • Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de columna dorsolumbar.
  • Radiografías oblicuas, en caso de sospecha de rotura de los pedículos.
  • TAC, para evaluar el desplazamiento de los fragmentos y el canal medular.
  • RMN, permite ver la presencia de edema en la vértebra fracturada cuando existe la duda entre fractura antigua o reciente.

• Lesiones estables:
  • Movilización en bloque para reducir dolor.
  • Período de reposo en cama dura en posición de decúbito supino.
  • Analgesia y relajantes musculares, dependiendo de la intensidad del dolor.
  • Advertir al paciente que la función intestinal puede verse abolida durante horas e incluso días, por lo que es recomendable dejar al paciente en dieta absoluta y con sueroterapia.
  • Ortesis toracolumbares semirrígidas cuando el acuñamiento es menor del 30%. En acuñamientos mayores del 30% corsé de triple apoyo que se mantendrá durante 12 a 16 semanas (Kwan, 2006).
  • En el caso de fracturas osteoporóticas con acuñamientos importantes sintomáticos puede ser necesario recurrir a la inyección de cemento en el cuerpo vertebral mediante vertebroplastia o cifoplastia (NICE, 2013).
• Lesiones inestables:
  • Deben ser manejadas mediante reducción abierta, fijación interna (instrumentación vertebral con tornillos pediculares) y artrodesis con injerto óseo.

• Trombosis venosa profunda-tromboembolia, que se previene con la anticoagulación durante el ingreso y al alta.
  • Es poco frecuente pero en ocasiones puede resultar letal.
  • Las últimas guías publicadas recomiendan que en pacientes con fracturas vertebrales se realice profilaxis antitrombótica con HBPM por 1 mes.
• Infecciones urinarias y respiratorias.
• Úlceras por decúbito en pacientes encamados prolongados.
• Deformidades y angulaciones en pacientes tratados conservadoramente, que posteriormente pueden llegar a necesitar cirugía de corrección. Artrodesis.
• En cuanto a las complicaciones quirúrgicas están:
  • Hemorragia.
  • Infección post quirúrgica, poco frecuente con los actuales protocolos de profilaxis.
  • Dependiendo del tipo de abordaje puede haber lesiones vasculares, o de raíces nerviosas o estructuras abdominales
  • Pseudoartrosis.

• 4 a 6 meses.
• Fase de inmovilización en cama:
  • Movilización en bloque. Aunque se trate de una fractura estable no se puede poder en peligro esa estabilidad con maniobras que provoquen fuerzas de rotación o cizallamiento sobre el segmento afectado.
  • Evitar decúbito prono por su efecto hiperlordosante.
  • Ejercicios respiratorios diafragmáticos y costales.
  • Movilizaciones activas de las articulaciones de pies, tobillos, rodillas y caderas con rodillas flexionadas.
  • Isométricos de cuádriceps e isquiotibiales con una pequeña almohada bajo el hueco poplíteo para evitar la hiperlordosis lumbar.
  • Isométricos de los abdominales y de los erectores del raquis.
• Fase de movilización con corsé:
  • Iniciar sedestación y posteriormente bipedestación.
  • Continuar con el fortalecimiento muscular global.
• Fase postinmovilización:
  • Masoterapia descontracturante.
  • Si dolor termoterapia y electroterapia antiálgica.
  • Continuar con el fortalecimiento muscular de: glúteos, abdominales, erectores de la columna y cintura escapular.
  • Corrección de hiperlordosis.
  • Estiramiento de isquiotibiales.
  • Hidrocinesiterapia.

• Hospitalización:
  • 3 a 8 días para una fractura benigna.
  • De 2 a 3 semanas para fracturas más graves tratadas ortopédicamente.
  • De 1 a 2 semanas para fracturas tratadas quirúrgicamente.
  • Meses en caso de lesión neurológica.
• Inmovilización:
  • De 2 a 3 meses de promedio.
• Interrupción laboral:
  • De 3 a 6 meses dependiendo de la gravedad de la fractura.
  • Indeterminada en fracturas con deterioro neurológico.

Autores

Antonio Ruotolo Grau

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)

Santiago Cons Lamas

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)

		Ana Antelo Pose	Especialista en Rehabilitación y Medicina Física (2)
		José R. Caeiro Rey	Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1)