Lesiones traumáticas de la columna dorsolumbar, sacro y cóccix
Fecha de la última revisión: 30/01/2014
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Lesiones traumáticas de la columna dorso lumbar
Generalidades:
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Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones son: accidentes de tráfico (45%), caídas por precipitación (20%), deportes (15%), actos violentos (15%).
- En pacientes ancianos (mayores de 75 años) las caídas son la principal causa de lesiones vertebrales, en parte condicionado por la osteoporosis.
- Son 4 veces más frecuentes en hombres que en mujeres.
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Las más frecuentes son las que afectan la charnela dorso-lumbar D12-L1, debido a que esta es una zona de transición dotada de gran movilidad y muy vulnerable a las fuerzas de rotación.
- Las lesiones a este nivel son muy frecuentemente inestables.
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Mucho menos frecuentes (menos del 25%) son las lesiones que afectan a la columna dorsal, debido a la estabilidad que ofrece la caja torácica.
- Por el contrario es el lugar de asentamiento más frecuentes de las fracturas osteoporóticas.
Clasificación:
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Lesiones estables:
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Por compresión axial:
- Suelen ser frecuentes sobre todo en la región lumbar.
- Conservan la columna posterior indemne, sin afección de las articulaciones ni de los ligamentos posteriores.
- Producen vertebras bicóncavas.
- Estos pacientes no suelen presentar afección neurológica.
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Por flexión:
- Son fracturas acuñamientos del cuerpo vertebral en las cuales los ligamentos posteriores permanecen intactos.
- La angulación en cifosis es generalmente menor de 10 grados y la perdida de altura vertebral no supera el 40%.
- Son lesiones estables siempre que el acuñamiento no sea mayor al 50%.
- Por contracción muscular brusca que produce arrancamiento de la apófisis espinosas.
- Por traumatismo directo (golpe, proyectiles, etc.).
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Por compresión axial:
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Lesiones inestables:
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Por estallido:
- En estas lesiones se afecta la columna posterior.
- El grado de lesión neurológica depende más del nivel al que se produzca la lesión que del compromiso del espacio en el canal vertebral por los fragmentos óseos libres.
- Debemos recordar que la médula acaba a la altura de L2, por lo que las fracturas por encima de este nivel presentan mayores complicaciones neurológicas y el compromiso del espacio es mayor en la columna dorsal que lumbar.
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Por flexión y rotación:
- Más frecuente en la charnela dorso lumbar, dando lugar a la fractura en rebanada o slice fracture.
- La mayoría de las veces se asocian a lesiones medulares.
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Por flexión y distracción:
- Se trata generalmente de fracturas por el cinturón de seguridad (Fracturas de Chance).
- La fractura se origina en los elementos vertebrales posteriores para extenderse hasta el cuerpo vertebral.
- Se acompaña de lesión neurológica de variable intensidad y de lesiones abdominales.
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Por estallido:
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Clínica:
- Las lesiones de la columna dorsolumbar deben sospecharse en todos los pacientes politraumatizados.
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Resulta fundamental para el diagnóstico una buena historia clínica, con una anamnesis minuciosa en busca de datos que puedan llevarnos al diagnóstico.
- Así si el paciente refiere un traumatismo trivial o una caída desde la propia altura seguida de clínica de dolor lumbar, debemos sospechar en fractura patológica (osteoporótica, tumor).
- Se debe explorar al paciente en la posición inicial en la que se encuentre ya que cambios en la posición pueden agravar lesiones preexistentes.
- Palpar las apófisis espinosas en la línea media en busca de puntos dolorosos, separaciones o escalones.
- En pacientes inconscientes o intoxicados es complicado determinar la función sensitiva o motora, por lo que el examen físico detallado debe posponerse hasta que el paciente sea capaz de colaborar. Sin embargo en estos pacientes la respuesta a estímulos dolorosos, algunos reflejos y el tono del esfínter anal proporcionan información sobre el estado de la medula espinal.
- En ocasiones hay una palpación abdominal dolorosa con defensa abdominal y ausencia de ruidos intestinales como consecuencia de íleo reflejo secundario a hematoma retroperitoneal.
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Estudios de imagen:
- Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de columna dorsolumbar.
- Radiografías oblicuas, en caso de sospecha de rotura de los pedículos.
- TAC, para evaluar el desplazamiento de los fragmentos y el canal medular.
- RMN, permite ver la presencia de edema en la vértebra fracturada cuando existe la duda entre fractura antigua o reciente.
Tratamiento:
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Lesiones estables:
- Movilización en bloque para reducir dolor.
- Período de reposo en cama dura en posición de decúbito supino.
- Analgesia y relajantes musculares, dependiendo de la intensidad del dolor.
- Advertir al paciente que la función intestinal puede verse abolida durante horas e incluso días, por lo que es recomendable dejar al paciente en dieta absoluta y con sueroterapia.
- Ortesis toracolumbares semirrígidas cuando el acuñamiento es menor del 30%. En acuñamientos mayores del 30% corsé de triple apoyo que se mantendrá durante 12 a 16 semanas (Kwan, 2006).
- En el caso de fracturas osteoporóticas con acuñamientos importantes sintomáticos puede ser necesario recurrir a la inyección de cemento en el cuerpo vertebral mediante vertebroplastia o cifoplastia (NICE, 2013).
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Lesiones inestables:
- Deben ser manejadas mediante reducción abierta, fijación interna (instrumentación vertebral con tornillos pediculares) y artrodesis con injerto óseo.
Complicaciones:
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Trombosis venosa profunda-tromboembolia, que se previene con la anticoagulación durante el ingreso y al alta.
- Es poco frecuente pero en ocasiones puede resultar letal.
- Las últimas guías publicadas recomiendan que en pacientes con fracturas vertebrales se realice profilaxis antitrombótica con HBPM por 1 mes.
- Infecciones urinarias y respiratorias.
- Úlceras por decúbito en pacientes encamados prolongados.
- Deformidades y angulaciones en pacientes tratados conservadoramente, que posteriormente pueden llegar a necesitar cirugía de corrección. Artrodesis.
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En cuanto a las complicaciones quirúrgicas están:
- Hemorragia.
- Infección post quirúrgica, poco frecuente con los actuales protocolos de profilaxis.
- Dependiendo del tipo de abordaje puede haber lesiones vasculares, o de raíces nerviosas o estructuras abdominales
- Pseudoartrosis.
Rehabilitación:
- 4 a 6 meses.
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Fase de inmovilización en cama:
- Movilización en bloque. Aunque se trate de una fractura estable no se puede poder en peligro esa estabilidad con maniobras que provoquen fuerzas de rotación o cizallamiento sobre el segmento afectado.
- Evitar decúbito prono por su efecto hiperlordosante.
- Ejercicios respiratorios diafragmáticos y costales.
- Movilizaciones activas de las articulaciones de pies, tobillos, rodillas y caderas con rodillas flexionadas.
- Isométricos de cuádriceps e isquiotibiales con una pequeña almohada bajo el hueco poplíteo para evitar la hiperlordosis lumbar.
- Isométricos de los abdominales y de los erectores del raquis.
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Fase de movilización con corsé:
- Iniciar sedestación y posteriormente bipedestación.
- Continuar con el fortalecimiento muscular global.
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Fase postinmovilización:
- Masoterapia descontracturante.
- Si dolor termoterapia y electroterapia antiálgica.
- Continuar con el fortalecimiento muscular de: glúteos, abdominales, erectores de la columna y cintura escapular.
- Corrección de hiperlordosis.
- Estiramiento de isquiotibiales.
- Hidrocinesiterapia.
Información Médico-Legal:
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Hospitalización:
- 3 a 8 días para una fractura benigna.
- De 2 a 3 semanas para fracturas más graves tratadas ortopédicamente.
- De 1 a 2 semanas para fracturas tratadas quirúrgicamente.
- Meses en caso de lesión neurológica.
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Inmovilización:
- De 2 a 3 meses de promedio.
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Interrupción laboral:
- De 3 a 6 meses dependiendo de la gravedad de la fractura.
- Indeterminada en fracturas con deterioro neurológico.
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Autores
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Antonio Ruotolo Grau | Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1) |
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Santiago Cons Lamas | Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1) |
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Ana Antelo Pose | Especialista en Rehabilitación y Medicina Física (2) | |
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José R. Caeiro Rey | Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (1) |
(1) Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. (2) Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. |
Conflicto de intereses: No disponible.