Ictus en fase aguda

¿De qué hablamos?

Las enfermedades cerebro vasculares o ictus están causadas por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo.

El accidente cerebro vascular agudo es la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos, en los países industrializados.

El ictus es una urgencia médica que requiere una intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. La isquemia tarda varias horas en desarrollarse y este tiempo, denominado ventana terapéutica, supone una oportunidad para evitar o minimizar el daño cerebral (The European Consensus, 1996; AHA, 1994).

Los estudios han demostrado que si en las 6-12 primeras horas se consigue bloquear los procesos metabólicos que conllevan a la muerte neuronal se reduce el área de necrosis y como consecuencia la morbi-mortalidad.

Según la naturaleza de la lesión, los ictus se clasifican en:

• Isquemia cerebral focal: Cuando se afecta sólo un área del encéfalo.
• Ataque isquémico transitorio (AIT): Disfunción cerebral focal con una duración de los síntomas menor de 24 horas. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de infarto cerebral y de eventos coronarios, aunque su pronóstico individual es variable. Según el territorio afectado se clasifican en: carotídeo, vertebrobasilar e indeterminado.
• Infarto cerebral: Déficit neurológico de duración superior a 24 horas y que implica necrosis tisular. Existen diferentes clasificaciones en función de diferentes criterios: etiología, topografía vascular, mecanismo de producción o características de neuroimagen (Arboix A, 1998; Díaz Tejedor E, 1999).
• Infarto aterotrombótico: Infarto de tamaño medio o grande, cortical o subcortical, carotideo o vertebrobasilar en pacientes con presencia de uno o varios factores de riesgo vascular. Para su diagnóstico es imprescindible la demostración de ateroesclerosis (coexistencia de cardiopatía isquémica y/o vasculopatía periférica ó demostración de oclusión de arterias cerebrales).
• Infarto lacunar o enfermedad oclusiva de pequeño vaso: Infarto de pequeño tamaño lesional en territorio de distribución de las arterias perforantes cerebrales. Ocasiona síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en pacientes con HTA y otros factores de riesgo vascular.
• Infarto cardioembólico: Infarto de tamaño medio o grande, habitualmente cortical. Inicio de los síntomas en vigilia, con instauración aguda o instantánea y con un déficit máximo al inicio. Se requiere la existencia de una cardiopatía embolígena.
• Infarto de causa habitual: Se trata de infartos que ocurren en pacientes sin factores de riesgo vascular (Espìgares A, 2000). Se deben a una arteriopatía distinta de la ateroesclerótica (displasia fibromuscular, enfermedad de moya moya, ectasia arterial, conectivopatías, infecciones, neoplasias, trastornos de la coagulación, etc.)
• Infarto de etiología indeterminada: Son aquellos en los que existen dos o más etiologías posibles o bien la causa es desconocida (tras realizar un estudio completo no se encuentran posibles causas).
• Isquemia cerebral global: Se debe a un descenso rápido e importante del aporte de sangre total al encéfalo. Las causas son varias: disminución del gasto cardíaco (parada cardiaca o arritmias), disminución resistencia periférica (shock sistémico, cirugía cardiovascular, hipotensión durante la anestesia por cirugía general). Clínicamente puede presentarse como un síndrome cerebral focal debido a infartos en territorio frontera, como deterioro cognitivo o incluso llegar a un estado vegetativo persistente.
• Ictus hemorrágico o ACV hemorrágico: Suponen un 20% de los ictus.
• Hemorragia cerebral: Su etiología más frecuente es la HTA (hipertensión arterial sistémica), seguida de la angiopatía amiloide en los ancianos. Otras causas con una incidencia similar para los distintos grupos de edad, son: malformaciones vasculares, fármacos, tóxicos, enfermedades hematológicas y tumores primarios o metastásicos.
  Clínicamente suelen instaurarse de forma aguda con cefalea, meningismo, alteración del nivel de conciencia y focalidad neurológica.
• Hematoma lobar: Cortical o subcortical, en cualquier parte de los hemisferios con predominio en región temporoparietal. Si su tamaño es superior a 4 cm. suelen evolucionar hacia coma, con mal pronóstico en cuanto a morbimortalidad. La presentación de crisis convulsivas al inicio es tres veces más frecuente en las lobares con respecto a otras localizaciones.
• Hematoma cerebeloso: La presentación clínica usual es la cefalea súbita occipital, síndrome vestibular agudo y ataxia. La HTA es la causa más frecuente.
• Hematoma de tronco cerebral: La protuberancia es la localización más común. Suelen ser de extrema gravedad, salvo aquellas lesiones puntiformes o de pequeño tamaño.
• Hemorragia intraventricular. Puede ser secundaria, si se debe a la extensión de una hemorragia intraparenquimatosa, o primaria, si no hay evidencia de lesión parenquimatosa. Su presentación clínica es indistinguible de una hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia subaracnoidea. La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma. Habitualmente son pacientes más jóvenes.
  La presentación clínica más frecuente incluye cefalea intensa, meningismo y signos focales, en ocasiones asocia pérdida de conciencia, diplopia o crisis comiciales. El pronóstico depende en gran medida de la situación clínica al inicio del proceso.
• Demencia vascular: Deterioro cognitivo como consecuencia de lesiones vasculares cerebrales, que si bien suelen ser múltiples, ocasionalmente pueden ser únicas.
• Encefalopatía hipertensiva: Aparición de cefalea, nauseas y vómitos, trastornos visuales, crisis focales o generalizadas, síndrome confusional, focalidad neurológica y en casos avanzados estupor y coma, secundaria a una elevación súbita y severa de la TA (tensión arterial).

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