Dislipemias

Tabla 1. Detección de dislipemias.
	Prevención primaria	Prevención secundaria1,2
Detección de Hipercolesterolemia	A cualquier edad si: Diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la glucosa2, HTA2, tabaquismo2, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres)2, xantomas, xantelasmas,arco corneal en menores de 45 años, existencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz2 o hiperlipidemia2. En población general una determinación antes de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de esta edad una determinación, si no se había hecho antes.	Todos los pacientes
Detección de hipertrigliceridemia	Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres), insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, xantelasmas.	Todos los pacientes
(1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. (2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLDL.
Fuente: Ministerio Sanidad y Consumo, 2000; Aranceta J, 2003; Mantilla T, 2007; Maiques A, 2009

Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas (Mantilla T, 2007):

• Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l)
• Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200 mg/dl (5.17 mmol/l).
• Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dl (1.69 mmol/l).
• Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l).

La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico (Austin MA, 2000; Brunzell JD, 2008).

La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria se justifica en razones de coste /efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso inflamatorio de origen multifactorial en cuya producción se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos (Grundy SM, 1999; Graham I, 2008), por eso, lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capital (San Vicente R, 2008; SING, 2007). Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV mayores (Grundy SM, 1999; Mantilla T, 2007):

1. Edad y sexo.
2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer.
3. Consumo de tabaco.
4. Hipertensión arterial.
5. Elevación de colesterol total (o cLDL).
6. Descenso de cHDL.
7. Diabetes mellitus.

Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l) (Mantilla T, 2007):

cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos /5 (en mg/l) o triglicéridos /2.1 (en mmol/l)

En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las condiciones analíticas y preanalíticas (Gómez Gerique JA, 1999):

• Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, ...) ó 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.
• En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente.
• Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto).
• Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y cHDL.
• Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción.
• Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.
• El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre.
• La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo).
• Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03).
• Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.