Definición La violencia de pareja hacia la mujer está englobada en un concepto más amplio, que es la violencia de género. La ONU (ONU, 1993) define la violencia de género como "todo acto que resulte, o pueda tener como resultado un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada". Si atendemos al enfoque de género podríamos decir que se basa en unas referencias socioculturales de hombres y mujeres según las cuales se le atribuyen roles distintos a cada uno de ellos, ejerciendo los hombres una posición de referencia y de dominio, por lo tanto, si las mujeres no se adaptan a los roles ajustados (novia, esposa, madre, etc.) ellos pueden ejercer la violencia para corregir o castigar a sus mujeres basándose en esa construcción androcéntrica y patriarcal (Lorente M, 2019; Vives-Cases C, 2007), utilizada como instrumento para mantener la discriminación y la desigualdad, así como las relaciones de poder. Los hallazgos respaldan que se deben abordar las barreras estructurales, económicas, legales y políticas que mantienen y perpetúan la violencia de género (Vyas S, 2018; Montesanti SR, 2015). Es un problema de índole mundial (Tran TD, 2016). Según el Instrumento de Ratificación del Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha contra la violencia contra la mujer y la violencia doméstica, hecho en Estambul el 11 de mayo de 2011 (BOE-A-2014-5947): Por «violencia contra la mujer» se deberá entender una violación de los derechos humanos y una forma de discriminación contra las mujeres, y se designarán todos los actos de violencia basados en el género que implican o pueden implicar para las mujeres daños o sufrimientos de naturaleza física, sexual, psicológica o económica, incluidas las amenazas de realizar dichos actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, en la vida pública o privada. Por «género» se entenderán los papeles, comportamientos, actividades y atribuciones socialmente construidos que una sociedad concreta considera propios de mujeres o de hombres (BOE-2014, Art. 3, pág: 42949). Prevalencia La violencia de género es la principal causa de muerte entre las mujeres de entre 15 y 44 años en todo el mundo. Una de cada tres mujeres (30%) que ha tenido una relación de pareja refiere haber sufrido algún tipo de violencia física o sexual por parte de su pareja. Un 38% de los asesinatos de mujeres que se producen en el mundo son cometidos por su pareja masculina. En España, desde el 1 de enero de 2003 al 8 de diciembre de 2019, 1.033 mujeres han fallecido por esta causa (Delegación del Gobierno para la Violencia de Género, Secretaría de Estado de Igualdad). En total un 10,4% de las mujeres residentes en España de 16 o más años ha sufrido violencia física por parte de alguna pareja o expareja en algún momento de su vida (Macroencuesta de Violencia contra la Mujer 2015). La media de homicidios se sitúa en torno a 50-60 por año y las denuncias del 20%-22%. La edad media de las mujeres es de 43,5 años. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2018 se registraron 31.286 mujeres víctimas de VG, correspondientes a los asuntos en los que se habían dictado medidas cautelares u órdenes de protección, lo que supuso un aumento del 7,9% respecto de 2017. Cerca del 80% no habían presentado denuncia (CGPJ, 2018). Se ha visto que el 32% de las mujeres que consultan en atención primaria pueden haber sufrido algún tipo de violencia y que las mujeres que vivieron situaciones previas de violencia, suelen recaer (Ruiz-Pérez I, 2006). Esto sitúa este fenómeno como un problema de salud pública de primer orden y a los servicios sanitarios en una posición privilegiada para su abordaje. Impacto en los servicios sanitarios El impacto de la violencia de género también se manifiesta en los sistemas sanitarios [ingresos frecuentes, más pruebas diagnósticas, más medicación (Lo Fo Wong S, 2007), fundamentalmente analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos…] y un alto coste económico-social (pérdidas de trabajo, absentismo laboral…). A pesar de su elevada incidencia, la detección es muy escasa o nula, suele ser INVISIBLE, y pasa desapercibida en la consulta enmascarada por múltiples quejas somáticas (Samelius S, 2007) o tras lo que en ocasiones llamamos “pacientes difíciles”. Sólo en las últimas fases, cuando aparece la violencia física, es más fácil su detección. No solo desde un punto de vista individual, enfocando a la víctima como paciente, si no que los servicios sanitarios tienen la obligación de participar en un enfoque comunitario, desde el cual se haga un abordaje cambiando la actitud de los hombres y mejorando el estado de las mujeres (Benebo FO, 2018). Existen estudios comparativos, que concluyen que una respuesta inadecuada a la violencia contra las mujeres por parte de los servicios de salud tiene costes económicos y sociales (García-Moreno C, 2015). El marco ecológico de esta problemática facilita el abordaje como un fenómeno multifacético donde interaccionan diferentes niveles desde el individual, comunitario y la sociedad en general. Un estudio realizado en Nigeria con 20.802 mujeres de 15 a 49 años determinó que, además de la condición de mujer, las normas comunitarias son un factor importante para la aparición de violencia de pareja (Benebo FO, 2018). En el mismo sentido, otro estudio italiano (Di Napoli I, 2019) aborda la problemática de género desde un nivel colectivo comunitario (político, intervenciones educativas, bienestar familiar) organizacional (red de colaboración entre distintos servicios, procedimientos comunes, tratamiento del perpetrador). Se ha publicado un ensayo clínico donde se ve la reducción de la violencia con intervenciones comunitarias, siendo un enfoque importante de prevención (Abramsky T, 2016). Tipos de violencia de pareja hacia la mujer Violencia psicológica (Mouton CP, 2010). Se caracteriza por abuso verbal (Orte C, 2006) abierto (insultos, ira) o encubierto (comentarios sutiles), humillaciones, desvalorizaciones en público imprevisibles, ridiculizaciones, no atención en mujeres dependientes, CONTROL de las llamadas, del móvil, de Internet… Violencia social. Boicotear las relaciones con la familia, con las amistades... Todo abocado a conseguir que la mujer abandone sus relaciones sociales y al AISLAMIENTO. Generalmente suele aumentar en intensidad, frecuencia y variedad. Violencia económica (Postmus JL, 2012). El objetivo es que la mujer acabe DEPENDIENDO económicamente de su pareja, privándola del acceso a las cuentas, abandono del trabajo o apropiación de su patrimonio. Violencia ambiental o patrimonial. Hacer daño a la mujer a través de objetos que tengan especial importancia para ella (regalos con algún significado, fotos…) o a mascotas, (Bernuz MJ, 2015) también dificultarle el acceso a recursos o documentación. Violencia vicaria. La que se ejerce sobre otras personas para dañar a la pareja o expareja: hijos e hijas, o personas queridas (Vaccaro S, 2016). Violencia sexual. Obligar a la mujer a mantener una relación sexual sin su consentimiento, o a mantener prácticas sexuales no deseadas que se definen como violaciones. No es necesario que se produzca penetración ni acto sexual. Incluye el embarazo no deseado, el aborto, la prostitución, la trata, la mutilación genital, el acoso sexual, los tocamientos, control sobre los métodos anticonceptivos, etc. Violencia física. Golpes, empujones, puñetazos, quemaduras (con ácidos, etc.), heridas por diversos objetos, por arma blanca, fracturas, luxaciones… Hasta en última instancia, el asesinato. Consecuencias en la salud Los diferentes tipos de violencia ejercidos sobre la mujer tienen una serie de consecuencias en su salud (Hegarty K, 2008), siendo su manifestación más extrema el suicidio y el asesinato. La mujer sometida a violencia crónica enferma más. En un estudio multicéntrico elaborado por la OMS se han obtenido los siguientes datos con asociaciones estadísticamente significativas entre la experiencia del maltrato y la mala salud: (odds ratio 1,6 [IC del 95% 1,5 a 1,8]), y con problemas de salud específicos en las últimas 4 semanas: dificultad para caminar (1,6 [1,5 a 1,8]), dificultad con las actividades diarias (1,6 [1,5 a 1,8]), dolor (1,6 [1,5-1,7]), pérdida de memoria (1,8 [1,6-2,0]), mareos (1,7 [1,06 a 01,08]), y flujo vaginal (1,8 [1,7-2,0]). Para todos los valores combinados, las mujeres que sufrieron violencia de pareja al menos una vez en su vida presentaron significativamente más angustia emocional, pensamientos suicidas (2,9 [2,7 a 3,2]), e intentos de suicidio (3,8 [3,3 a 4,5]), que las mujeres no maltratadas (Ellsberg M, 2008). Depresión, ansiedad, trastornos por estrés postraumático, psicosis (Stewart DE, 2019). Dificultades para la negociación de anticonceptivos, aumentando el número de embarazos no deseados (Samari G, 2019), mayor riesgo de VIH (Gibbs A, 2016), traumatismos oculares directos (Cohen AR, 2019), etc. En 2019 se publica un metaanálisis corroborando consecuencias físicas, sexuales, psiquiátricas, ginecológicas y descompensación de enfermedades crónicas (hipertensión) (Hawcroft C, 2019). Lo mismo se constata en estudios de mujeres mayores, destacando uno realizado en Alemania de 10.264 mujeres mayores, donde se relacionan comportamientos de control con síntomas de salud (Stöckl H, 2015). Todos estos problemas de salud determinan que la mujer acuda con más frecuencia a consulta (tabla 1) y es ahí donde contactará con los servicios sanitarios. Entre el 38% y el 59% que consultan a los profesionales de la salud han experimentado violencia de pareja. La mayoría de estos estudios arrojan resultados positivos sobre la detección de la violencia. Sin embargo, no existen recomendaciones claras sobre los métodos óptimos de detección (Sprague S, 2018). Por otro lado, se ha visto en un estudio que las mujeres también sufren injerencia en el cuidado de su salud, faltando con frecuencia a las citas.  Tabla 1. Consecuencias en la salud de la violencia de pareja hacia la mujer. Físicas Consecuencias sexuales y reproductivas Consecuencias psicológicas Consecuencias sociales Mortalidad Hematomas, contusiones, fracturas, heridas. Enfermedades de transmisión sexual (SIDA) (RR 3,15). Depresión (RR 3,26) y ansiedad (RR 2,73), insomnio, baja autoestima. Aislamiento social (familia, amigos...). Homicidio (1ª causa). Trastornos gastrointestinales (RR 1,76), dolores inespecíficos, fibromialgia, etc. Embarazos no deseados y abortos. Alcoholismo y drogadicción (RR 5,89). Pérdida de empleo. Suicidio (2ª causa). Cefaleas (RR 1,57). Complicaciones en el embarazo. Trastornos de pánico y trastorno por estrés postraumático.     Descompensación y mal control de enfermedades crónicas. Enfermedad pélvica inflamatoria. Fobias.     Obesidad. Dispareunia (RR 1,84), disfunción sexual. Conductas suicidas.     Somatizaciones. Heridas y desgarros vaginales. Trastornos alimentarios.     RR= mujeres maltratadas/mujeres no maltratadas (Bonomi AE, 2009; Coker AL, 2002). El 17% vio interferidas sus visitas en comparación con el 2% no sometidas a maltrato (McCloskey LA, 2007). Con mayor frecuencia acuden a urgencias antes que a otros servicios sanitarios para evitar la creación de lazos terapéuticos, por lo que es importante la formación del personal para su detección (Ahmad I, 2017). La violencia de género repercute en los hijos e hijas, manifestando con más frecuencia problemas escolares, síndrome de estrés postraumático, conductas regresivas (enuresis, encopresis), alteraciones en el desarrollo afectivo, aislamiento; en otras ocasiones, niños hipermaduros (Izaguirre A, 2015) y en algunos casos, la muerte. Hay estudios que indican que haber estado expuesto a situaciones de violencia de género en la infancia, produce una merma de la salud en el adulto (Dube SR, 2002). El ciclo de la violencia. ¿Por qué la mujer no puede irse? Entender por qué una mujer sometida durante años a una situación de violencia no abandone dicha relación es lo más difícil para los profesionales; así como saber esperar y acompañar a la mujer en sus decisiones. La violencia en la relación no aparece bruscamente. Es un PROCESO que comienza de forma larvada, con el cortejo y, poco a poco, se va instaurando la violencia psicológica, reforzando el control y el aislamiento de la mujer, para terminar en la violencia física que siempre es la más evidente y la última fase del proceso. Leonore Walker en 1979 emitió una teoría para explicar por qué estas situaciones llegan a cronificarse, lo cual se conoce como el “ciclo de la violencia”: Fase uno: acumulación de tensiones. Esta fase se caracteriza por violencia de tipo psicológico que poco a poco va mermando la dignidad de la mujer favoreciendo conductas que complazcan a su pareja con la finalidad de evitar el conflicto. Ej: “si yo sé que le gusta cenar a las nueve, tengo la cena preparada a las nueve”. Por mucho que se esfuerce la mujer, siempre habrá algún fallo que ocasionará la discusión; esto genera ansiedad y mina su autoestima, llegando el momento en que se produce la siguiente fase. Fase dos: explosión o incidente agudo. Aquí es donde puede ocurrir la agresión verbal y física. Es en esta fase cuando, con mayor frecuencia, las mujeres se acercan al servicio sanitario y en la que es más fácil que tome decisión de distanciamiento o separación. Fase tres: reconciliación o “luna de miel”. El maltratador manifiesta conductas de arrepentimiento, vuelve el cortejo, el perdón y vuelta a la convivencia, generando en la mujer falsas expectativas de cambio. Esta fase al principio es larga; pero, posteriormente, cada vez se acorta más para quedar solo, con el tiempo, en fase de acumulación de la tensión y en fase de explosión. Estas fases pueden tener una duración variada y distintas manifestaciones. El patrón cíclico nos ayuda a entender la ambivalencia e indefensión aprendida de la mujer ante los episodios de violencia intercalados con momentos de cariño y arrepentimiento de la persona con la que mantiene o mantenía una relación afectiva. La dificultad para abandonar la relación, aparte de estar explicada por el modelo del ciclo de la violencia, se sustenta en lo que consideramos el “aguantar” (Muñoz F, 2009), basado en el ideal de la familia y los valores de la sociedad, el miedo al fracaso, el amor, la dependencia, la falta de apoyos, la escasez de recursos económicos -no solo familiares, si no de la disponibilidad de recursos para mujeres maltratadas- (Redding EM, 2017) y otros miedos: miedo a la muerte, etc. Es muy difícil llegar a entender el mecanismo íntimo por el que se mantiene esa relación que, a la vez, es profundamente perjudicial (a nivel individual, de pareja, de relación y cultural) (Goodfriend W, 2018). El salir del ciclo se relaciona más con el hartazgo, la intervención de los hijos, la pérdida del miedo, el apoyo social, las crisis (fase explosiva), etc. También se relaciona con el mayor nivel de estudios, menor número de hijos y la posibilidad de encontrar un trabajo. En general, las mujeres recurren poco a las asociaciones de mujeres maltratadas, quizá por desconocimiento, aunque esto está cambiando y se van acercando a los servicios públicos (puntos sociales, estatales o municipales) para información. Ha aumentado el número de denuncias sobre todo entre los niveles sociales más bajos, buscando quizá el apoyo que falta en la red social (Ruíz-Pérez I, 2006). En este sentido, las campañas con objetivos específicos son esenciales para aumentar el conocimiento de las mujeres (y de los hombres) sobre la violencia de género, para fomentar la presentación de denuncias, proteger a las víctimas y trabajar en el ámbito de la prevención (Informe FRA, 2014).