Definición La violencia de pareja hacia la mujer está englobada en un concepto más amplio, que es la violencia de género. La ONU (ONU, 1993) define la violencia de género como "todo acto que resulte, o pueda tener como resultado un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, incluidas las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada". Si atendemos al enfoque de género podríamos decir que se basa en unas referencias socioculturales de hombres y mujeres según la cual se le atribuyen roles distintos a cada uno de ellos ejerciendo los hombres una posición de referencia y de poder según la cual, si las mujeres no se adaptan a los roles ajustados (novia, esposa, madre, etc.), pueden ejercer la violencia para corregir o castigar a sus mujeres basándose en esa construcción androcéntrica y patriarcal (Lorente M, 2019; Vives-Cases C, 2007), utilizada como instrumento para mantener la discriminación y la desigualdad, así como las relaciones de poder. Los hallazgos respaldan que se deben abordar las barreras estructurales, económicas, legales y políticas que mantienen y perpetúan la violencia de género (Vyas S, 2018; Montesanti SR, 2015). Es un problema de índole mundial (Tran TD, 2016). Según el Instrumento de ratificación del Convenio del Consejo de Europa sobre prevención y lucha contra la violencia contra la mujer y la violencia doméstica, hecho en Estambul el 11 de mayo de 2011 (BOE-A-2014-5947): Por «violencia contra la mujer» se deberá entender una violación de los derechos humanos y una forma de discriminación contra las mujeres, y se designarán todos los actos de violencia basados en el género que implican o pueden implicar para las mujeres daños o sufrimientos de naturaleza física, sexual, psicológica o económica, incluidas las amenazas de realizar dichos actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, en la vida pública o privada. Por «género» se entenderán los papeles, comportamientos, actividades y atribuciones socialmente construidos que una sociedad concreta considera propios de mujeres o de hombres (BOE-2014, Art. 3, pág: 42949). Prevalencia La violencia de género es la principal causa de muerte entre las mujeres de entre 15 y 44 años en todo el mundo. Una de cada tres mujeres (32,4%) que ha tenido una relación de pareja refiere haber sufrido algún tipo de violencia por parte de su pareja (Ministerio de Sanidad, 2019). Un 38% de los asesinatos de mujeres que se producen en el mundo son cometidos por su pareja masculina. En España, desde el 1 de enero de 2003 al 15 de julio de 2021, 1.104 mujeres han fallecido por esta causa, según la Delegación del Gobierno para la Violencia de Género, dependiente de la Secretaría de Estado de Igualdad. En total, un 11% de las mujeres residentes en España de 16 o más años ha sufrido violencia física por parte de alguna pareja o expareja en algún momento de su vida (Ministerio de Sanidad, 2019). La media de homicidios se sitúa en torno a 50-60 por año y las denuncias del 20-22%. El tramo de edad de mayor porcentaje se sitúa entre los 25 y 34 años (Ministerio de Sanidad, 2019). Se ha visto que el 32% de las mujeres que consultan en atención primaria puede haber sufrido algún tipo de violencia y que las mujeres que vivieron situaciones previas de violencia, suelen recaer (Ruiz-Pérez I, 2006). Un total de 41 menores han sido asesinados desde el 1 de enero de 2013 hasta el 15 de julio de 2021 y 317 han quedado huérfanos. Cerca del 80% no habían presentado denuncia (CGPJ, 2018). Esto sitúa este fenómeno como un problema de salud pública de primer orden y a los servicios sanitarios en una posición privilegiada para su abordaje. La violencia de género reduce el PIB mundial en un 2% anual, lo que equivale a una pérdida anual de 1,6 billones de dólares, considerando solo costes médicos directos y pérdidas inmediatas de productividad. En algunos países los costes anuales por violencia de género se han estimado en más del 3,5 % del PIB (Knaul FM, 2020). Impacto en los servicios sanitarios El impacto de la violencia de género también se manifiesta en los sistemas sanitarios (ingresos frecuentes, más pruebas diagnósticas, más medicación [Lo Fo Wong S, 2007], fundamentalmente analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos…) y un alto coste económico-social (pérdidas de trabajo, absentismo laboral…). A pesar de su elevada incidencia, la detección es muy escasa o nula, suele estar INVISIBLE, y pasa desapercibida en la consulta, enmascarada por múltiples quejas somáticas (Samelius S, 2007) o tras lo que en ocasiones llamamos “pacientes difíciles”. Solo en las últimas fases, cuando aparece la violencia física, es más fácil su detección; no solo desde un punto de vista individual, enfocando a la víctima como paciente, sino que los servicios sanitarios tienen la obligación de participar en un enfoque comunitario, desde el cual se haga un abordaje cambiando la actitud de los hombres y mejorando el estado de las mujeres (Benebo FO, 2018). Existen estudios comparativos, que concluyen que una respuesta inadecuada a la violencia contra las mujeres por parte de los servicios de salud tiene costes económicos y sociales (García-Moreno C, 2015). El marco ecológico de esta problemática facilita el abordaje como un fenómeno multifacético donde interaccionan diferentes niveles: individual, comunitario y sociedad en general. Un estudio realizado en Nigeria con 20.802 mujeres de 15 a 49 años determinó que, además de la condición de mujer, las normas comunitarias son un factor importante para la aparición de violencia de pareja (Benebo FO, 2018). En el mismo sentido, otro estudio italiano (Di Napoli I, 2019) aborda la problemática de género desde un nivel colectivo comunitario (político, intervenciones educativas, bienestar familiar…), organizativo (red de colaboración entre distintos servicios, procedimientos comunes, tratamiento del perpetrador,…). Se ha publicado un ensayo clínico donde se ve la reducción de la violencia con intervenciones comunitarias, siendo un enfoque importante de prevención (Abramsky T, 2016). También recientemente, en la Cumbre Mundial de la Salud 2020, se lanzó una colección de artículos sobre cómo promover la salud de la mujer y la igualdad de género. Los documentos se basan en éxitos, desafíos y estrategias basadas en pruebas durante los últimos 25 años e incluyen análisis de amenazas nuevas y emergentes para la salud de la mujer. La serie de artículos impulsa un cambio real en la salud de la mujer ahora y durante los próximos 25 años. Estos artículos son parte de una serie propuesta por la Universidad de las Naciones Unidas y la OMS y encargada por The BMJ, que revisó los artículos y los editó en abierto: https://www.bmj.com/gender Tipos de violencia de pareja hacia la mujer Violencia psicológica (Mouton CP, 2010): se caracteriza por abuso verbal (Orte C, 2006) abierto (insultos, ira) o encubierto (comentarios sutiles), humillaciones, desvalorizaciones en público imprevisibles, ridiculizaciones, no atención en mujeres dependientes, CONTROL de las llamadas, del móvil, de Internet... Predomina entre las mujeres de 16-24 años (13,6%). El 24,2% de las mujeres mayores de 16 años han sufrido violencia psicológica o emocional, 33,2% en mujeres con discapacidad (Ministerio de Sanidad, 2019). Violencia social: consiste en boicotear la relaciones con la familia, con las amistades..., todo abocado a conseguir que la mujer abandone sus relaciones sociales y al AISLAMIENTO. Generalmente suele aumentar en intensidad, frecuencia y variedad. Violencia económica (Postmus JL, 2012): el objetivo es que la mujer acabe DEPENDIENDO económicamente de su pareja, privándola del acceso a las cuentas, abandono del trabajo o apropiación de su patrimonio. Afecta al 11,5% de mujeres mayores de 16 años (Ministerio de Sanidad, 2019). Violencia ambiental: consiste en hacer daño a la mujer a través de objetos que tengan especial importancia para ella (regalos con algún significado, fotos…) o hacer daño a mascotas (Bernuz Beneitez MJ, 2015). Violencia vicaria: la que se ejerce sobre otras personas para dañar a la pareja o expareja: hijos e hijas, o personas queridas (Vaccaro S, 2016). Violencia sexual: consiste en obligar a la mujer a mantener una relación sexual sin su consentimiento o a mantener prácticas sexuales no deseadas que se definen como violaciones. No es necesario que se produzca penetración ni acto sexual. Incluye el embarazo no deseado, el aborto, la prostitución, la trata, la mutilación genital, el acoso sexual, los tocamientos, control sobre los métodos anticonceptivos. Afecta a entre el 10,2 y el 12,8% de las mujeres de 16 a 54 años y al 8,1% de las de 55 a 64 años (Ministerio de Sanidad, 2019). Es más frecuente en mujeres nacidas en el extranjero y mujeres con discapacidad. Violencia física: golpes, empujones, puñetazos, quemaduras (con ácidos, etc.), heridas por diversos objetos, arma blanca, fracturas, luxaciones… Hasta, en última instancia, el asesinato. Consecuencias para la salud Todos estos tipos de violencia ejercidos sobre la mujer tienen una serie de consecuencias en su salud (Hegarty K, 2008), siendo su manifestación más extrema el suicidio y el asesinato. La mujer sometida a violencia crónica enferma más. En un estudio multicéntrico elaborado por la OMS se han obtenido los siguientes datos con asociaciones estadísticamente significativas entre la experiencia del maltrato y la mala salud: (odds ratio 1,6 [IC del 95% 1,5 a 1,8]), y con problemas de salud específicos en las últimas 4 semanas: dificultad para caminar (1,6 [1,5 a 1,8]), dificultad con las actividades diarias (1,6 [1,5 a 1,8]), dolor (1,6 [1,5-1,7]), pérdida de memoria (1,8 [1,6-2,0]), mareos (1,7 [1,6 a 1,8]) y flujo vaginal (1,8 [1,7-2,0]). Para todos los valores combinados, las mujeres que sufrieron violencia de pareja al menos una vez en su vida presentaron significativamente más angustia emocional, pensamientos suicidas (2,9 [2,7 a 3,2]) e intentos de suicidio (3,8 [3,3 a 4,5]) que las mujeres no maltratadas (Ellsberg M, 2008). También se ha observado mayor incidencia de: Depresión, ansiedad, trastornos por estrés postraumático, psicosis (Stewart DE, 2019). Dificultades para la negociación de anticonceptivos, aumentando el número de embarazos no deseados (Samari G, 2019), mayor riesgo de VIH (Gibbs A, 2016), traumatismos oculares directos (Cohen AR, 2019), etc. En 2019 se publicó un metaanálisis corroborando consecuencias físicas, sexuales, psiquiátricas, ginecológicas y descompensación de enfermedades crónicas (hipertensión) (Hawcroft C, 2019). Lo mismo se corrobora en estudios de mujeres mayores. Destaca uno realizado en Alemania con 10.264 mujeres mayores, donde se relacionan comportamientos de control con síntomas de salud (Stöckl H, 2015). Estos problemas de salud determinan que la mujer acuda con más frecuencia a consulta (tabla 1) y es ahí donde contactará con los servicios sanitarios. Entre el 38 y el 59% que consultan a los profesionales de la salud han experimentado violencia de pareja. La mayoría de estos estudios arrojan resultados positivos sobre la detección de la violencia. Sin embargo, no existen recomendaciones claras sobre los métodos óptimos de detección (Sprague S, 2018).  Tabla 1. Consecuencias en la salud de la violencia de pareja hacia la mujer. Físicas Consecuencias sexuales y reproductivas Consecuencias psicológicas Consecuencias sociales Mortalidad Hematomas, contusiones, fracturas, heridas. Enfermedades de transmisión sexual (SIDA) (RR 3,15). Depresión (RR 3,26) y ansiedad (RR 2,73), insomnio, baja autoestima. Aislamiento social (familia, amigos...). Homicidio (1ª causa). Trastornos gastrointestinales (RR 1,76), dolores inespecíficos, fibromialgia, etc. Embarazos no deseados y abortos. Alcoholismo y drogadicción (RR 5,89). Pérdida de empleo. Suicidio (2ª causa). Cefaleas (RR 1,57). Complicaciones en el embarazo. Trastornos de pánico y trastorno por estrés postraumático.     Descompensación y mal control de enfermedades crónicas. Enfermedad pélvica inflamatoria. Fobias.     Obesidad. Dispareunia (RR 1,84), disfunción sexual. Conductas suicidas.     Somatizaciones. Heridas y desgarros vaginales. Trastornos alimentarios.     RR= mujeres maltratadas/mujeres no maltratadas (Bonomi AE, 2009; Coker AL, 2002). Por otro lado, se ha visto en un estudio que las mujeres también sufren injerencia en el cuidado de su salud, faltando con frecuencia a las citas. El 17% vio interferidas sus visitas en comparación con el 2% no sometidas a maltrato (McCloskey LA, 2007). Con mayor frecuencia acuden a urgencias antes que a otros servicios sanitarios para evitar la creación de lazos terapéuticos, por lo que es importante la formación del personal para su detección (Ahmad I, 2017). La violencia de género repercute en los hijos, manifestando con más frecuencia problemas escolares, síndrome de estrés postraumático, conductas regresivas (enuresis, encopresis), alteraciones en el desarrollo afectivo, aislamiento; en otras ocasiones, niños hipermaduros (Izaguirre A, 2015) y en algunos casos, la muerte. Se ha visto que vivir en un entorno de violencia de género, además de afectar el ajuste psicosocial de los niños, va a dañar la competencia parental de la víctima, siendo importante la intervención de los profesionales sociosanitarios para detectar las dificultades de los hijos y restaurar las habilidades parentales de las madres, con el fin de paliar las repercusiones de la violencia de género en sus hijos (Rosser Limiñana A, 2017). Hay estudios que indican que haber estado expuesto a situaciones de violencia de género en la infancia produce una merma en la salud en el adulto (Dube SR, 2002). El ciclo de la violencia. ¿Por qué la mujer no puede irse? Entender por qué una mujer sometida durante años a una situación de violencia no abandona dicha relación es lo más difícil para los profesionales, así como saber esperar y acompañar a la mujer en sus decisiones. La violencia en la relación no aparece bruscamente. Es un PROCESO que comienza de forma larvada, con el cortejo, y poco a poco se va instaurando la violencia psicológica, reforzando el control y el aislamiento de la mujer, para terminar en la violencia física, que siempre es la más evidente y la última fase del proceso. Leonore Walker en 1979 emitió una teoría para explicar por qué estas situaciones llegan a cronificarse, que se conoce como el “ciclo de la violencia”: Fase uno: acumulación de tensiones. Esta fase se caracteriza por violencia de tipo psicológico que poco a poco va minando la autoestima de la mujer, favoreciendo conductas que complazcan a su pareja con la finalidad de evitar el conflicto. Ejemplo: “Si yo sé que le gusta cenar a las nueve, tengo la cena preparada a las nueve”. Por mucho que se esfuerce la mujer, siempre habrá algún fallo que ocasionará la discusión. Esto genera ansiedad y mina su autoestima, llegando el momento en que se produce la siguiente fase. Fase dos: explosión o incidente agudo. Aquí es cuando puede ocurrir la agresión verbal y física. Es en esta fase cuando, con mayor frecuencia, las mujeres se acercan al servicio sanitario y es cuando es más fácil que tome decisión de distanciamiento o separación. Fase tres: reconciliación o “luna de miel”. El maltratador manifiesta conductas de arrepentimiento, vuelve el cortejo, el perdón y vuelta a la convivencia, generando en la mujer falsas expectativas de cambio. Esta fase es larga al principio; pero posteriormente se acorta cada vez más para quedar solo, con el tiempo, en fase de acumulación de la tensión y en fase de explosión. La dificultad para abandonar la relación, aparte de estar explicada por el modelo del ciclo de la violencia, se sustenta en lo que consideramos el “aguantar” (Muñoz Cobos F, 2009), basado en el ideal de la familia y los valores de la sociedad, el miedo al fracaso, el amor, la dependencia, la falta de apoyos, la escasez de recursos económicos -no solo familiares, sino de la disponibilidad de recursos para mujeres maltratadas- (Redding EM, 2017) y otros miedos: miedo a la muerte, etc. Es muy difícil llegar a entender el mecanismo íntimo por el que se mantiene esa relación que, a la vez, es profundamente perjudicial (a nivel individual, de pareja, de relación y cultural) (Goodfriend W, 2018). El salir del ciclo se relaciona más con el hartazgo, la intervención de los hijos, la pérdida del miedo, el apoyo social, las crisis (fase explosiva), etc. También se relaciona con el mayor nivel de estudios, menor número de hijos y la posibilidad de encontrar un trabajo. En general, las mujeres recurren poco a las asociaciones de mujeres maltratadas, quizá por desconocimiento. Ha aumentado el número de denuncias sobre todo entre los niveles sociales más bajos, buscando quizá el apoyo que falta en la red social (Ruiz-Pérez I, 2006). En este sentido, las campañas con objetivos específicos son esenciales para aumentar el conocimiento de las mujeres (y de los hombres) sobre la violencia de género, para fomentar la presentación de denuncias, proteger a las víctimas y trabajar en el ámbito de la prevención (Informe FRA, 2014).