¿De qué hablamos? Raras pero graves (1, 2% de todas las fracturas). 1-3% son fracturas abiertas. Afecta más frecuentemente a mayores de 50 años (Mthethwa J, 2018). Jóvenes y adultos jóvenes: en relación con traumatismos de alta energía. Ancianos: en relación con traumatismos de baja energía. Mecanismos lesionales: alta energía (tráficos, precipitaciones) o baja energía (osteopenia u osteoporosis). Los mecanismos de alta energía producen generalmente fracturas por separación y se asocian, en casi un 90%, con lesión ligamentaria y de tejidos blandos (Mthethwa J, 2018). Los ancianos sufren fracturas con hundimiento o hundimiento-separación, pero pueden presentar patrones de fractura complejos debido al poco stock óseo (Mthethwa J, 2018). El platillo tibial lateral (70-80%) se fractura más frecuentemente que el medial. La fractura de ambos platillos es la menos frecuente. ¿Cómo se clasifican? Clasificación de Shatzker: solo líneas de fractura en el plano sagital. Tipo 1: fractura con separación del platillo lateral. Tipo 2: fractura hundimiento y separación del platillo lateral. Tipo 3: fractura hundimiento del platillo lateral con cortical íntegra. Tipo 4: fractura del platillo medial, con posible afectación de las espinas tibiales. Tipo 5: fractura del platillo medial y lateral con continuidad metafisodiafisaria. Tipo 6: fractura sin disociación metafisodiafisaria. Teoría biomecánica de las 3 columnas de Luo: fractura de la columna lateral, medial o posterior (medial o lateral). ¿Cómo se diagnostican? Clínico: Historia de traumatismo. Dolor, deformidad a nivel de la meseta tibial (platillo afecto) e impotencia funcional. Las fracturas intraarticulares cursan con hemartros. La exploración neurovascular (descartar la afectación de la arteria poplítea y del nervio ciático poplíteo externo) y de partes blandas es imprescindible. Descartar síndrome compartimental. Radiológico y de imagen: Radiografías AP y lateral de rodilla (las oblicuas aumentan la sensibilidad). La TAC (con reconstrucción tridimensional) preoperatorio facilita la clasificación de la lesión y la planificación quirúrgica de la misma. RNM: útil para evaluar la presencia de lesiones de partes blandas asociadas. ¿Cuáles son sus complicaciones? Lesiones intraarticulares asociadas: meniscales, ligamentarias. Fractura de Segond: avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento lateral externo capsular que ocurre por un mecanismo de rotación interna y varo forzado, con la rodilla en flexión. La presencia de esta fractura es altamente específica de rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) (75 a 100%). Lesión neurovascular (afectación de la arteria poplítea y/o del nervio ciático poplíteo externo). Síndrome compartimental (más frecuente en lesiones tipo V o VI de Schatzker). Rigidez articular. Artritis postraumática. Infección. ¿Cómo se tratan? Tratamiento conservador: indicado en fracturas no desplazadas del platillo lateral o contraindicaciones médico-quirúrgicas graves. Indicado en: Fracturas no desplazadas. Fracturas desplazadas con menos de 3 mm de escalón articular. Técnicas: movilización articular precoz en fracturas mínimas y estables. Yeso cruropédico con descarga seguido de ortesis articulada durante 8-12 semanas en las demás. Tratamiento quirúrgico (McMahon SE, 2016; Mthethwa J, 2018): Objetivos: restaurar la superficie articular (alineación axial), asegurar un soporte óseo suficiente de la misma, restituir la integridad capsulo ligamentaria y recuperar el movimiento de la rodilla. Indicado en: Fracturas platillo lateral con: Escalón articular mayor de 3 mm. Separación de fragmentos mayor de 5 mm. Inestabilidad en el plano coronal. Fracturas desplazadas de platillo medial. Fracturas desplazadas de los platillos medial y lateral. Fracturas abiertas. Lesión neurovascular. Síndrome compartimental. Técnicas: fijación externa provisional/definitiva, reducción abierta y fijación interna o artroplastia primaria (en ancianos con fracturas conminutas o existencia previa de artritis con deseo de carga precoz). ¿Cómo se rehabilitan? Objetivos: Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto como sea posible, para limitar la incapacidad funcional. Restablecer y mantener el rango de movilidad completo del tobillo y la cadera. Mejorar y restablecer la fuerza de los músculos: cuádriceps, tendón de la pata de ganso, gemelos, gracilis y sartorio. Normalizar la marcha y restablecer la estabilidad de la rodilla durante la marcha. En el caso de ser tratadas de forma conservadora: En la fase temprana: Se realizan técnicas para evitar el edema distal en el miembro inferior afecto, como el drenaje manual y el masaje descontracturante. Se realizará también movilización activa de la cadera, el tobillo y el pie. Se debe evitar el flexo de cadera y el equino en el pie mediante medidas posturales. Se trabajará la fuerza de los miembros superiores y del miembro inferior sano para facilitar posteriormente la monopedestación y la reeducación de la marcha. A partir de entre 2 y 4 semanas se comenzará la marcha con dos bastones en descarga, la cinesiterapia activa asistida para flexo extensión de rodilla. Se iniciará la potenciación del cuádriceps. A partir de la 8ª a la 10ª semana se recomienda el inicio de la carga y a continuación la reeducación de la marcha. Se intensificará el trabajo muscular de cuádriceps e isquiotibiales y el de los estabilizadores laterales, en este caso la pata de ganso y el tensor de la fascia lata. En el caso del tratamiento quirúrgico: Durante el periodo post operatorio inmediato se recomienda el tratamiento postural, el inicio de la flexión activa asistida de la rodilla hasta unos 30 a 40 grados, las movilizaciones pasivas de la rótula, los ejercicios isométricos de cuádriceps, las movilizaciones activas de tobillo y pie y el inicio precoz de la sedestación y la transferencia a bipedestación en descarga. Después del periodo post operatorio precoz, se puede empezar la marcha en descarga con bastones, la recuperación de la extensión completa de rodilla mediante activos asistidos y la recuperación progresiva de la flexión de rodilla. Se recomienda iniciar la carga a las 10 semanas aproximadamente. En esta última fase de la rehabilitación se intensificará el trabajo muscular de cuádriceps e isquiotibiales, se iniciará la reeducación propioceptiva y finalmente se introducirá la readaptación al esfuerzo y la reinserción laboral que puede ocurrir entre 4 y 6 meses.