¿De qué hablamos?  En pacientes jóvenes el mecanismo de producción suele ser traumatismo de alta energía. La causas más frecuentes son los accidente de tráfico (50%), atropellos (20%) y la precipitación (5-20%). Suele romperse el anillo pélvico. En ancianos, sin embargo, suele ser por traumatismos de baja energía. Mujeres mayores con osteoporosis. La causa más frecuente es la caída casual desde la propia altura. Suelen romperse las ramas, sin que se produzca rotura del anillo pélvico. Es rara la fractura aislada de ramas ilio o isquiopubianas, siendo mucho más frecuente la rotura de ambas del mismo lado o las de un lado y el opuesto. ¿Cómo se clasifican? Las fracturas de pelvis pueden ser fractura-avulsiones, fracturas-disrupciones del anillo, fracturas de acetábulo y fracturas de sacro (Fiechtl J, 2018). Fracturas-avulsiones: Se producen en su mayoría en pacientes jóvenes con esqueleto inmaduro y deportistas. Puede ocurrir por traumatismos de alta energía o contracción muscular repentina e intensa. En caso de adultos, ante fracturas sin traumatismo de alta energía, se debe de sospechar fractura patológica. Las más frecuente son: Espina iliaca anterosuperior: inserción sartorio. Espina Iliaca anteroinferior: inserción recto femoral. Tuberosidad isquiática: inserción isquiotibiales. Trocánter menor: inserción iliopsoas. El tratamiento suele ser tratamiento conservador, salvo en caso de fracturas muy desplazadas o en pacientes altamente demandantes (deportistas). Fracturas-disrupciones del anillo pélvico: Se producen principalmente por traumatismos de alta energía salvo en caso de ancianos que se producen por caídas accidentales desde su propia altura debido a la osteopenia. Según el mecanismo de producción se pueden clasificar en (clasificación de Young y Burgess): Fracturas por compresión lateral: El mecanismo de producción sería un traumatismo en la cara externa de la pelvis. Puede haber fractura transversa de ramas o acabalgamiento de los huesos pubianos y afectarse una o las dos hemipelvis en casos más complejos. Fracturas por compresión anteroposterior: El mecanismo de producción suelen ser atropellos o aplastamientos. El anillo pélvico se va a debilitar en su parte anterior inicialmente y después en la zona posterior. Produce fractura longitudinal de las ramas o diástasis de la sínfisis púbica. Fracturas verticalmente inestables (Vertical Share): Se producen por una fuerza longitudinal desplazando la pelvis hacia atrás y superior. Produce diástasis de la sínfisis púbica con desplazamiento vertical, anterior o posterior, generalmente a través de la articulación sacroilíaca. Son fracturas complejas en las que el paciente puede presentar inestabilidad hemodinámica y son inestables precisando fijación quirúrgica. Fracturas combinadas (compresión lateral/Vertical Share). Según su grado de estabilidad se pueden clasificar en (clasificación de Tile): Tipo A o estables. Tipo B o rotacionalmente inestables y verticalmente estables. Tipo C o rotacionalmente y verticalmente inestables. El tratamiento, en general, depende de la gravedad de la fractura y del estado general del paciente variando desde tratamiento conservador a quirúrgico. El grado de la clasificación de Young y Burgess se correlaciona directamente con la gravedad de las lesiones óseas, de órganos internos, con la necesidad de estabilización inmediata, las necesidades de transfusión sanguínea inicial y la supervivencia del paciente. Fracturas del anillo pélvico en el anciano (O’Connor TJ, 2014; Fiechtl J, 2018): Mayoritariamente son fracturas estables que suelen afectar a las ramas pubianas (ilio/isquiopubianas) tras caída de baja energía, por lo que, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas. Clínicamente presentan dificultad para deambulación y dolor a nivel púbico o posterior tras mínima caída. El tratamiento habitual suele ser conservador, dirigiéndose al alivio sintomático y movilización del paciente para prevenir las complicaciones de la inmovilización. El paciente puede deambular según tolerancia, aunque en ocasiones el paciente no lo soporta y precisa de movilización cama-sillón. Fracturas de acetábulo: El mecanismo de lesión es por traumatismo de alta energía provocando la impactación de la cabeza femoral con el acetábulo. Se clasifican según la parte del acetábulo afectada (clasificación de Judet-Letournel): pared anterior/posterior, columna anterior/posterior, etc. La más frecuente es la fractura de la pared posterior del acetábulo. En algunos casos se asocia a luxaciones centrales de la cadera. Cursan con dolor, impotencia funcional, dolor a la movilización de la cadera y acortamiento del miembro. Imprescindible la realización de un examen neurológico distal. Fracturas de sacro: Según la zona de sacro de afectación, asociándose con riesgo de lesión neurológica, se clasifican en lateral, a través o medial a los forámenes sacros. ¿Cómo se diagnostican? Clínico: por el mecanismo de la lesión y sintomatología del paciente. En traumatismos de alta energía, imprescindible la evolución diagnóstica primaria del traumatizado (ABC). Evaluación secundaria de la pelvis por palpación. Descartar fracturas abiertas. Examen complementario indirecto de órganos intrapélvicos: equimosis perineal, sangre en meato urinario o recto, etc. Radiológico y de imagen: Radiografía anteroposterior (diagnóstica en el 90% de los casos). Básica en pacientes politraumatizados. Proyección inlet (40º de inclinación craneal) para visualizar el sacro. Proyección outlet (40º de inclinación caudal) para visualizar el anillo anterior. Proyecciones oblicuas de hemipelvis (alar y obturatriz), que permiten visualizar el acetábulo, ramas y ala iliaca.  TAC: obligatorio para muchos autores. Recomendable siempre en fracturas de la parte posterior del anillo pélvico y acetábulo. Arteriografía si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable. Cistografía si sospecha de lesión vesical. Uretrografía ante sospecha de lesión de uretra. ¿Cómo se tratan? El tratamiento general de estas fracturas es inicialmente el soporte vital, analgesia y valoración de lesiones concomitantes. En fracturas pélvicas severas se debe seguir el manejo del paciente politraumatizado según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) optimizando el tratamiento mediante un algoritmo diagnóstico y terapéutico multidisciplinar que incluya a especialistas como el traumatólogo, el cirujano general, el cirujano vascular, el anestesista o el radiólogo intervencionista (Burlew CC, 2018; Fiechtl J, 2018): El tratamiento quirúrgico definitivo debe de ser el indicado por el traumatólogo en función del tipo de fractura y condición del paciente. La reducción abierta y osteosíntesis con fijación interna (RAFI), realizada de forma programada, es el tratamiento habitual de las lesiones pélvicas desplazadas e inestables. ¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico? Hemorragia: Es la complicación más frecuente. Se debe prevenir el shock mediante una adecuada reposición de la volemia. Puede ser retroperitoneal o intrapélvica, más grave la primera por pasar desapercibida. Puede ser por sangrado arterial (arteria iliaca interna) o venoso (el más frecuente por sangrado a través del plexo venoso presacro). Es la causa más probable de hipotensión en los pacientes con fractura pélvica. La hemorragia grave con shock hipovolémico secundario, es la causa más frecuente de muerte. Precisa fijación externa electiva de la pelvis. Angiografía con embolización, precisando de embolización (sangrado arterial) o pelvis-packing (sangrado venoso) en caso de inestabilidad hemodinámica. Lesión del tracto urinario (Runyon MS, 2018): Son relativamente frecuentes (10-20% de los pacientes), siendo más frecuente en varones. Predominan en lesiones con diástasis púbica. Rotura vesical (20%): produce hematuria franca. Cistografía retrógrada diagnóstica. Lesión uretral (4-14%): más frecuente en varones. Sangre en meato urinario. Uretrografía diagnóstica. Otras complicaciones: Lesiones gastrointestinales. TAC diagnóstico. Íleo paralítico. Rotura del diafragma. Lesión neurológica: tronco lumbosacro a nivel del triángulo de Marcille. Acortamiento de la extremidad. Dificultades obstétricas. Dolor persistente en la articulación sacroilíaca. Inestabilidad persistente en la sínfisis del pubis. Artrosis postraumática. Miositis osificante. En general, estas lesiones tienen una mortalidad del 10% en adultos y del 5% en niños. Si la fractura es abierta la mortalidad sube al 30%. Si la hipotensión es de presentación temprana la mortalidad será de hasta el 50%. ¿Cómo se rehabilitan? Período de inmovilización total: Ejercicios respiratorios. Movilizaciones activas de las extremidades superiores. Movilizaciones activas de la extremidad inferior no afectada. Trabajo estático de cuádriceps e isquiotibiales de la extremidad afecta. Movilización activa del pie de la extremidad afecta. Período de inmovilización relativa: añadir a lo anterior: Contracciones isométricas de abdominales y paravertebrales. Trabajo contra resistencia de las extremidades superiores (sobre todo tríceps, dorsal ancho y pectoral) para preparar los brazos para el uso de bastones. De forma progresiva, iniciar ejercicios activos de la extremidad afecta. Período de verticalización y apoyo: Masoterapia de drenaje de miembros inferiores. Continuar con tonificación de los miembros inferiores, musculatura abdominal y tronco. Verticalización muy progresiva. Paso de la sedestación a la posición de pie. Repartición del peso del cuerpo más sobre un costado, según la localización de la fractura. Hidrocinesiterapia para la progresión del apoyo y continuar con las movilizaciones. Corrección de la estática pelvis-columna vertebral. Reeducación progresiva del apoyo y marcha. Información médico-legal: Hospitalización: 1-2 semanas en caso de fracturas simples. 3-4 semanas en el caso de una fijación externa. 8-10 semanas en el caso de fracturas abiertas o complicadas. Inmovilización: la referida en el texto. Rehabilitación: Permitir la deambulación en todas las lesiones anteriores estables unilaterales. Las fracturas inestables precisarán de reposo sin deambulación durante, al menos, 4-6 semanas. Interrupción laboral: de 30 a 90 días dependiendo del tipo de lesión.