Denominamos hemospermia o hematospermia a la presencia de sangre en el semen. Puede aparecer en varones de cualquier edad, generalmente es benigna y suele ser autolimitada. Representa aproximadamente un 1% de todos los signos andrológicos y urológicos. En el 75% de las veces se produce de forma aislada y no vuelve a repetirse (Ribé N, 2002). Se desconoce la prevalencia real, ya que la mayoría de las eyaculaciones ocurren intravaginalmente y pasa desapercibida. La anamnesis es la parte importante a la hora de orientar el diagnóstico. Para valorar el origen y pronóstico de la hematospermia se establecen 2 grupos de edad: los mayores y los menores y de 40 años, siendo este grupo con más incidencia y donde generalmente suele tratarse de un signo indoloro, autolimitado y benigno (infeccioso inflamatorio), siendo las neoplasias excepcionales. Hoy en día y gracias a las nuevas técnicas de imagen, se llega a descubrir el origen del sangrado hasta en un 85% de las ocasiones, aunque hay pocos estudios relevantes (Zhao H, 2011; Stefanovic KB, 2009).   El semen se produce en 3 glándulas diferentes. El esperma se produce en los túbulos seminíferos de los testículos, viaja a través de los conductos deferentes juntándose con las secreciones de las vesículas seminales y de la próstata, excretándose por la uretra prostática y peneana. Durante este trayecto, cualquier infección, inflamación, obstrucción, alteración de la vascularización, rotura de vasos o tumor, pueden contribuir a la aparición de sangre en el semen. Aunque la patogenia no es bien conocida, se han propuesto varias teorías, desde la presencia de malformaciones vasculares arteriovenosas pelvianas y de la uretra posterior, a la presencia de lesiones en la mucosa o submucosa por las contracciones de las estructuras anatómicas durante las fases preeyaculatoria y orgásmica e incluso conexiones entre el plexo hemorroidal y las venas prostáticas. Figura 1Anatomía del aparato genital masculino Figura 2Corte de un testículo Clasificación La hemospermia se puede clasificar según (Alonso Claudio G, 2004): Aspecto: Macroscópica: observada por el paciente o por su pareja. Microscópica: como hallazgo en un espermiograma del paciente. Etiología: Patológica: de causa infecciosa, inflamatoria o tumoral del tracto urogenital y por enfermedades sistémicas. Funcional: por excesos sexuales, coitos interrumpidos o por abstinencia sexual prolongada. Idiopática: en los casos en los que no se encuentra una causa definida. Frecuencia: Recurrente: cuando persiste durante más de un mes o está presente en más de 10 eyaculaciones. Aislada: aparece sólo en un episodio. ¿Cuáles son sus principales causas? Hasta hace relativamente poco tiempo, entre un 30 y un 70% de los casos eran etiquetados como idiopáticos por no poder establecer su causa (Ameur A, 2002). Hoy en día, esa cifra ha disminuido gracias a la información que podemos llegar a obtener con las nuevas pruebas complementarias (Li YF, 2012; Zhao H, 2011; Papp GK, 2003). Causas prostáticas: La biopsia transrectal de próstata es la causa más frecuente. Produce sangrado hasta en el 80% de los pacientes sometidos a ésta técnica. Normalmente es autolimitada y se resuelve en aproximadamente un mes (Weiss BD, 2016). Las infecciones de la glándula prostática son la segunda causa más frecuente, apareciendo en un 30% de los pacientes estudiados (Schiff JD, 2008). Destacan las prostatitis por Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, enterococos (Enterococcus) o incluso por estafilococos (Staphylococcus), estreptococos (Streptococcus), Serratia, Chlamydia o Mycoplasma. Más raras son aquellas producidas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tuberculosis (TBC), virus del papiloma humano (VPH), citomegalovirus (CMV), esquistosomiasis y por hidatidosis. Los tumores prostáticos suman el 2% de los casos, siendo el adenocarcinoma el más frecuente (Schiff JD, 2008). Sin embargo, en un estudio reciente aparece un incremento significativo de riesgo de cáncer de próstata en hombres con hemospermia, llegando hasta el 14% (Han M, 2004). Encontramos hemospermia también en procesos litiásicos de la próstata, en alteraciones vasculares de la glándula, en intervenciones quirúrgicas, como en la resección transuretral de la próstata y en tratamientos con braquiterapia y radioterapia externa. Causas en las vesículas seminales: Por infecciones y por la presencia de quistes congénitos o adquiridos tras infecciones. Los gérmenes patógenos implicados son similares a los que encontramos en las prostatitis. Otra de las causas a destacar es la amiloidosis de las vesículas, así como la aparición de tumores en las mismas. Causas uretrales: Tener presente la posibilidad de uretritis, gonocócica o no, sobre todo en pacientes jóvenes.  También pueden producir hemospermia las lesiones uretrales, los pólipos, condilomas, quistes, e incluso los tumores malignos de uretra. Causas testiculares: Producida por tumores malignos del testículo, como seminomas y tumores no seminomatosos. Causas traumáticas: Podemos encontrarla producida por traumatismos perineales, peneanos y testiculares. Se han descrito casos tras inyecciones de sustancias esclerosantes para el tratamiento principalmente de hemorroides. Además por instrumentalización uretral o tras biopsia de próstata. Enfermedades sistémicas: Principalmente en HTA crónica o severa no controlada (Yu HH, 1977), con cifras elevadas de creatinina sérica, proteinuria intensa o enfermedad renovascular. También en enfermedades crónicas hepáticas, amiloidosis, linfomas de localización urológica o en la enfermedad de von Willebrand. Otras causas: Hemospermia ex vacuo, que se relaciona con los períodos de abstinencia prolongados. Obstrucción de los conductos eyaculadores. Quistes de Wolf, de los canales eyaculadores, müllerianos o del utrículo. Tumores uroteliales de los vasos. Melanomas: melanospermia a consecuencia de metástasis prostáticas de melanoma.  Tabla 1. Causas de hemospermia en mayores de 40 años. (Adaptado de: Ahmad I, 2007; Alonso Claudio G, 2004) Iatrogénicas Biopsia prostática. Resección transuretral. Braquiterapia. Instrumentaciones uretrales. Inflamatorias-infecciosas Prostatitis. Uretritis, infecciones de trasmisión sexual. Orquiepididimitis. Vesiculitis. Lesiones benignas Hiperplasia benigna de próstata. Vesículas seminales y/o prostáticas Litiasis. Divertículos. Tumores Próstata. Vejiga. Vesícula seminal. Uretra. Lesiones benignas uretrales Granulomas y adenomas papilares. Pólipos adenomatosos. Varices uretra prostática. Hemangiomas. Estenosis. Sistémicas Hipertensión arterial severa. Amiloidosis. Coagulopatía. Hepatopatía. Linfoma.  Tabla 2. Causas de hemospermia en menores de 40 años. (Adaptado de: Ahmad I, 2007; Alonso Claudio G, 2004) Inflamatorias-infecciosas Prostatitis. Vesiculitis. Orquiepididimitis. Uretritis, infecciones de trasmisión sexual, tuberculosis. VPH, hidatidosis, esquistosomiasis. Funcionales/traumáticas Comportamientos sexuales agresivos, múltiples, coitus interruptus. Lesiones benignas vesículas seminales y/o prostáticas Divertículos y dilataciones. Quistes. Litiasis. Lesiones benignas uretrales Pólipos adenomatosos. Varices uretra prostática. Hemangioma. Condilomas. Estenosis uretral. Tumores Vesículas seminales (leiomioma, carcinoma). Testículos.