El diagnóstico de fimosis es clínico, se establece cuando el prepucio no es retraible total o parcialmente y se aprecia un anillo de estrechamiento, que se marca sobre la cabeza del glande. Podemos clasificarla en fimosis primaria o “fisiológica” en el recién nacido con orificio prepucial flexible sin signos de cicatrización (figura 1) y fimosis secundaria a cicatrización con fibrosis secundaria a las infecciones e inflamaciones, en este caso existe un prepucio claramente no retraible, secundario a dicha cicatrización y patológico, como en la balanitis xerótica obliterante (figura 2). También se debe de diferenciar de las adherencias balano-prepuciales. El abombamiento al orinar suele ser transitorio y forma parte del proceso de maduración en algunos niños (AAP, 2012). Figura 1Fimosis primaria Figura 2Balanitis xerótica esclerosante La parafimosis es una complicación y se debe de considerar una emergencia, se suele producir cuando se retrae un prepucio demasiado estrecho más allá del glande, quedando atrapado más abajo del surco y provocando una posterior edematización del glande con riesgo de necrosis por la falta de perfusión (figura 3) si no se resuelve adecuadamente (ver guía: Parafimosis). Figura 3ParafimosisUn frenillo corto, conlleva una incurvación ventral del glande una vez que se consigue retraer el prepucio. El desarrollo del prepucio en el neonato es incompleto y la separación entre el prepucio y el glande ocurre a una edad variable. La retracción completa del prepucio, más atrás del surco posterior del glande, se consigue espontáneamente en el 50% de los niños al año de edad y llega al 89% a los tres años, de forma espontánea algunos niños logran dicha retracción sin un punto de corte definitivo hasta la adolescencia. De manera que se considera que la incidencia de fimosis es del 8% en niños de 6 a 7 años y en torno al 1% a los 16-18 años de edad. Forzar en el lactante la retracción del prepucio, es motivo frecuente de fisuras prepuciales y cicatrices secundarias que pueden ser causa frecuente de fimosis secundaria. La tendencia a largo plazo de la fimosis primaria es su resolución espontánea, en el 89% de los casos ésta se logra en los primeros 3 años de vida (Tekgul S, 2015). Si a partir de esta edad persiste la fimosis, se puede intentar un tratamiento conservador con corticoides tópicos (Moreno G, 2014) y en caso de fallo terapéutico valorar la derivación al cirujano infantil. Cuando está indicada la cirugía, es aconsejable realizarla a partir de los 3-4 años, ya que a esta edad es cuando resulta más conveniente desde el punto de vista del impacto psicológico y presenta un postoperatorio más favorable. No está indicada la circuncisión rutinaria neonatal (AAP, 2012; Tekgul S, 2015; Sorokan TS, 2015). El saco prepucial puede favorecer el crecimiento de gérmenes uropatógenos que colonizan la uretra. Se ha observado en un reciente metanálisis (Skaikh N, 2008) que la prevalencia de infección de orina en varones menores de 3 meses es diez veces más frecuente que en varones no circuncidados, no obstante se ha estimado que se necesitaría realizar 100 operaciones profilácticas de fimosis para prevenir una infección de orina en un niño normal, lo que no estaría justificado. El beneficio de una intervención profiláctica de fimosis, sería mayor en niños con infecciones de orina y patologías asociadas que pueden conllevar más riesgo, como anomalías estructurales urológicas (reflujo vesicoureteral de alto grado o uropatía obstructiva)(Ball P, 2008; Simforoosh N, 2012; Tekgul S, 2015). Existe una evidencia parcial de que en poblaciones subsaharianas la circuncisión disminuye la transmisión del VIH en parejas heterosexuales (Siegfried N, 2009). No está claro si estos datos son aplicables a poblaciones de países desarrollados en donde la prevalencia de VIH es menor y las vías de transmisión incluyen alta prevalencia de uso de drogas IV y relaciones del mismo sexo (Sorokan TS, 2015). Se consideran indicación de circuncisión una fimosis secundaria que no responda al tratamiento con corticoides tópicos, una fimosis primaria ante balanopostitis recurrente (figura 4) y los casos de infecciones urinarias de repetición en pacientes con anomalías estructurales urológicas (Tekgul S, 2015; Sorokan TS, 2015). Figura 4BalanopostitisEntre las contraindicaciones para la cirugía, están las hipospadias, ya que el prepucio puede ser necesario para una reconstrucción, las infecciones agudas y los trastornos de coagulación no estables.