La diabetes gestacional (DG) es aquella que se presenta en mujeres sin diabetes previa y que se diagnostica por primera vez en el curso del embarazo (ADA, 2020). La DG es un precursor de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ambas comparten su fisiopatología: la disfunción de las células β pancreáticas y la resistencia a la insulina (Kim C, 2007).

La diabetes es la complicación metabólica más frecuente en la gestación y se asocia a un incremento del riesgo de morbimortalidad maternal y fetal, que pueden evitarse y/o reducirse con un adecuado control (GEDE, 2014).

Su frecuencia es muy variable (Kim C, 2002) y se encuentra en aumento, debido, entre otros motivos, al aumento de la obesidad y a la edad avanzada en el momento de la gestación. Alcanza un 12% de los embarazos, pero varía en función de los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos que se utilicen (GEDE, 2014).

La estrategia óptima para el diagnóstico de la DG no está clara. A pesar de ello, varias organizaciones realizaron recomendaciones que vamos a analizar. La cuestión de si ofrecer un cribado universal o selectivo es controvertida. Si a todas las mujeres se les ofrece el cribado de la diabetes, se identificarán más mujeres con hiperglucemia y más mujeres se beneficiarán del tratamiento, pero no existen pruebas basadas en ensayos sólidos que sugieran qué enfoque (universal o selectivo) es el mejor para mejorar los resultados maternos y fetales (Farrar D, 2017).

¿Cuándo y a quién realizar el cribado?

Se debe de realizar cribado universal a todas las mujeres de riesgo bajo o moderado entre las 24-28 semanas de gestación (ADA, 2020).

Algunas organizaciones, como el Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG), la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), han tratado de distinguir a las mujeres con diabetes preexistente que se diagnosticaron por primera vez durante el embarazo de aquellas cuya enfermedad es una manifestación transitoria de resistencia a la insulina relacionada con el embarazo (IADPSG, 2010; ADA, 2020; WHO, 2013). La identificación de las mujeres con diabetes preexistente al principio del embarazo puede ser importante, ya que comporta un mayor riesgo de tener un hijo con una anomalíacongénita y pueden presentar mayor riesgo de complicaciones a largo plazo del embarazo.

La ADA recomienda descartar la diabetes preexistente en la primera consulta del embarazo en los siguientes casos (ADA, 2020):

• Mujeres con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal mayor de 25 o mayor de 23 en las asiáticas) y con uno o más de los siguientes factores de riesgo adicionales:
  • Parientes de primer grado con diabetes.
  • Raza o etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericana, latina, nativa americana, asiática americana, isleños del Pacífico).
  • Historia de enfermedad cardiovascular.
  • Hipertensión arterial (>140/90) o en tratamiento antihipertensivo.
  • Nivel de colesterol HDL <35 mg/dl y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dl.
  • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
  • Inactividad física.
  • Otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa y acantosis nigricans).
• Pacientes con prediabetes (HbA1c >5,7% o con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa previas).
• Mujeres diagnosticadas en embarazos anteriores de DG.

La ACOG recomienda incluir, además de los criterios anteriores, a las mujeres que tuvieron previamente un recién nacido con un peso igual o superior a 4.000 g (ACGG, 2018).

¿Cómo realizar el cribado?

• El cribado se realiza mediante el test de O’Sullivan, consistente en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 g de glucosa por vía oral. La prueba puede realizarse en cualquier momento del día e independiente de la ingesta previa de alimentos. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días previos a la prueba.
• Se considera el test de O’Sullivan positivo si la glucemia a la hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l).
• En el caso de un cribado positivo, será necesario realizar una confirmación diagnóstica.
• La sensibilidad del test de O’Sullivan es variable, del 70 al 88%, y la especificidad del 69 al 89% (Donovan L, 2013).

Si en la primera consulta prenatal la gestante presenta criterios diagnósticos de DM2 no es necesario realizar ninguna prueba.

En aquellas gestantes con test de O’Sullivan positivo será necesario realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG) para la confirmación diagnóstica.

En caso de desarrollar complicaciones características de la DM (macrosomía fetal o polihidramnios) se realizará directamente SOG (sin realizar previamente el cribado).

¿Cómo se realiza?

Consiste en la administración de 75 o 100 g de glucosa (según los criterios utilizados) y determinar los niveles de glucosa en sangre previos a la administración y posteriores a esta. Es necesario realizarla por la mañana, con un ayuno de 8-14 horas. Es preciso realizar en los 3 días previos una dieta que contenga una ingesta mínima de 150 g/día de hidratos de carbono y la realización de una actividad física normal. Durante la prueba la mujer debe permanecer sentada, en reposo y abstenerse de fumar.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos?

En la actualidad sigue sin existir un consenso internacional sobre este aspecto. Son varios los criterios utilizados por las diferentes sociedades.

El más utilizado en la actualidad y el mejor validado es la sobrecarga con 100 g de glucosa y la determinación de glucemia al inicio, a la 1ª, 2ª y 3ª hora. Es la más utilizada en España, ya que es la recomendada por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2014) y fue promovida por el National Diabetes Data Group (NDDG, 1979).

• Se considera diagnóstica de DG si dos o más valores son iguales o superiores a la normalidad.
• Si solamente un valor excede los límites, es diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en 3 o 4 semanas.

En el 2010, basándose en los resultados del estudio HAPO, la IADPSG propuso el diagnóstico de la DG en un solo paso con una SOG de 75 g (obviando el cribado) y con puntos de corte claramente más bajos (93-180-153). La OMS acepta estos criterios, aunque concede que la evidencia es débil.

En el momento actual, y según los criterios del Estudio Multicéntrico Español, se presupone que los criterios IADPSG diagnosticarían un grupo de gestantes con una morbilidad inferior a la que se pretende identificar. Esto supondría una prevalencia de la DG probablemente mayor del 17%.

El GEDE, en espera de evaluar el impacto real de los nuevos criterios, continúa con su recomendación de establecer el diagnóstico en dos etapas. En primer lugar, realizar el test de cribado con 50 g y, si es positivo, realizar el test diagnóstico con SOG de 100 g, con los criterios del NDDG (GEDE, 2014).

Los objetivos clínicos son:

• Lograr la normoglucemia.
• Prevenir la cetosis.
• Proporcionar un aumento de peso gestacional adecuado.
• Contribuir al bienestar fetal.

Objetivos de control

Para intentar reducir al máximo el desarrollo de la macrosomía fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo más próximos posibles a la normalidad (Metzger BE, 2007; Guideline Development Group, 2008; IDF, 2010; Prutsky GJ, 2013; GEDE, 2014; ACOG, 2018; ADA, 2020):

• Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.
• Glucemia posprandial (1ª hora) capilar: 90-140 mg/dl.
• Glucemia posprandial (2ª hora) capilar: <120 mg/dl.
• HbA1c: <6%.
• Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

Autocontroles

Glucemia: para poder adecuar el tratamiento hipoglucemiante a las necesidades reales de la embarazada es necesario que realicen autoanálisis de glucemia para conocer su situación a lo largo del día. Se recomienda que hagan perfiles de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas y 1 hora y 2 horas después de las 3 comidas) en días alternos. En caso de sospecha de hipoglucemia nocturna puede ser necesaria una determinación nocturna adicional (Metzger BE, 2007; Guideline Development Group, 2008; IDF, 2010; GEDE, 2014), aunque cada día se está utilizando más la monitorización continua mediante el uso de sensores que miden los niveles de glucosa a nivel intersticial.

Cetonuria o cetonemia: no es necesario su control rutinario, ya que la cetoacidosis diabética es extremadamente rara en mujeres con DG. Se recomienda su determinación en embarazadas con diabetes que tengan glucemias mayores de 200 mg/dl, que experimenten pérdida de peso o que tengan síntomas compatibles con cetoacidosis, como náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Las mujeres embarazadas desarrollan niveles de cuerpos cetónicos durante el ayuno más elevados que mujeres no embarazadas. Se desconoce si estos tienen un impacto negativo en el feto, por lo que parece prudente aconsejar evitar el ayuno prolongado.

Tratamiento dietético

Es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. La mayoría de las mujeres con DG (70-85%) pueden alcanzar la normoglucemia con terapia nutricional sola (GEDE, 2014; ADA, 2020).

El primer paso consiste en calcular el aporte calórico total diario, lo cual dependerá del estado ponderal de la gestante y de la actividad física que realice (Guideline Development Group, 2008; ADA, 2019). La dieta será normocalórica, excepto en embarazo con obesidad importante, en el que se puede indicar una cierta restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria. Durante el primer trimestre no se recomienda aumentar las calorías. Se recomienda aumentar 340 kcal/día en el segundo trimestre y 452 kcal/día en el tercer trimestre.

En la práctica clínica, las mujeres a menudo requieren 1.800 a 2.500 kcal/día.


A continuación se procederá a la distribución de nutrientes:

• El 40-50% deben ser hidratos de carbono. Se recomienda una dieta en la que los hidratos de carbono sean fundamentalmente complejos y con un índice glucémico bajo (Viana LV, 2014), que se componga principalmente de frutas, verduras y cereales integrales, con un bajo consumo de harinas y patatas.
• 20% de proteínas. Su ingesta debe distribuirse e incluirse en todas las comidas para promover la saciedad.
• 30-40% de grasas. La ingesta de grasas saturadas debe ser menor al 7%.

También es recomendable una ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta y vegetales frescos.

El plan de comidas típico debería incluir 3 comidas principales y de 2 a 4 suplementos. Este plan de comidas debe adaptarse a los resultados de la monitorización de glucosa, el apetito y a las preferencias dietéticas maternas y horarios de trabajo, tiempo libre y ejercicio.

La pérdida de peso en el embarazo generalmente no se recomienda, aunque existe controversia con respecto a mujeres obesas. La obesidad materna empeora la intolerancia a la glucosa. Además, la DG y la obesidad se asocian independientemente a complicaciones en el embarazo (macrosomía, preeclampsia) y su combinación tiene un mayor impacto que cualquiera de los trastornos por separado (Celeste Durnwald MD, 2019).

Ejercicio físico

Se aconseja la realización de ejercicio moderado durante un mínimo de 30 minutos diarios, como puede ser caminar deprisa. Si al final de la gestación existen limitaciones físicas para realizarlo, deberían practicarse al menos 10 minutos de ejercicios en sedestación después de las 3 comidas (Metzger BE, 2007; Ceysens G, 2006; IDF, 2010; GEDE, 2014; ADA, 2020).

El ejercicio que aumenta la masa muscular parece mejorar el control glucémico, principalmente por el aumento de la sensibilidad del tejido muscular a la insulina (Celeste Durnwald MD, 2019).

Tratamiento farmacológico

Aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el tratamiento dietético y la realización de ejercicio precisarán insulina (Metzger BE, 2007; Guideline Development Group, 2008; Alwan N, 2009; IDF, 2010; Lepercq J, 2012; GEDE, 2014; Brown J, 2017).

Existe poca orientación disponible sobre qué porcentaje de mediciones que exceden los umbrales deberían desencadenar el uso de tratamiento farmacológico. Algunos autores sugieren iniciar el tratamiento con insulina en gestantes con 2 o más valores elevados en un intervalo de dos semanas, mientras que otros esperan elevaciones más consistentes, sobre todo si se considera que un mayor asesoramiento nutricional puede ser efectivo. En general, iniciaremos insulina cuando una tercera parte de las glucemias excedan el objetivo en una semana determinada.

En aquellas embarazadas con fetos grandes para la edad gestacional, incluso en los casos en que están dentro de los objetivos de control, es razonable el tratamiento con insulina (Metzger BE, 2007).

Se comenzará con una dosis inicial de 0,1 UI/kg/día, titulando la dosis en función de los controles de glucemia. En aquellos casos que presenten hiperglucemias posprandiales será preciso proceder a la intensificación del tratamiento añadiendo dosis suplementarias de insulina rápida antes de cada comida.

La hipoglucemia es rara en la DG, pero si aparece ha de tratarse con 10 a 20 g de hidratos de carbono, siendo preferibles los complejos a los simples, ya que estos pueden elevar rápidamente la glucosa, seguido de un rápido declive de esta (Metzger BE, 2007; Nicholson WK, 2008).

Aunque hay varios estudios que describen resultados perinatales satisfactorios en gestantes con DG tratadas con glibenclamida o metformina (Balsells M, 2015), la insulina sigue siendo el tratamiento de elección. Ambos fármacos atraviesan la placenta, y aunque no se han asociado a un mayor riesgo de defectos anatómicos al nacimiento, se desconoce su seguridad a largo plazo en la descendencia (GEDE, 2014; Celeste Durnwald MD, 2019).

Estos fármacos orales podrían ser una alternativa para aquellas mujeres que se niegan o no pueden cumplir la terapia con insulina. Asociaciones como el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) han respaldado el uso de estos medicamentos en ciertas circunstancias, enfatizando que las pacientes deben comprender las limitaciones de los datos de seguridad disponibles y la posibilidad de que la suplementación con insulina sea necesaria para lograr el control de la glucemia (ACOG, 2018; ADA, 2020).

El seguimiento y control obstétrico será similar al efectuado en la gestante normal, con las siguientes matizaciones (GEDE, 2014):

• A los estudios ecográficos habituales de la gestación se recomienda añadir uno entre las 28-32 semanas para detectar la presencia de macrosomía.
• La finalización y la asistencia al parto no deben diferir de las gestantes normales, salvo complicaciones.
• Los cuidados del recién nacido difieren de los establecidos en la gestante normal en la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.

• Fetos grandes para la edad gestacional: debido al mantenimiento de la hiperglucemia (Crowther CA, 2005; HAPO, 2008; Kim SY, 2014). Esta macrosomía, a su vez, se asocia a un mayor riesgo de parto instrumental (Lipscomb KR, 1995; Stotland NE, 2004).
• Preeclampsia: las mujeres con DG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia que las mujeres sin DG. La resistencia a la insulina parece ser la causa de esta asociación (Yogev Y, 2004; Carpenter MW, 2007; HAPO, 2010).
• Polihidramnios: es más frecuente en las mujeres con DG, pero no parece estar asociado a un aumento significativo de la morbilidad o la mortalidad (Shoham I, 2001).
• Muerte fetal: la DG se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina (Dudley DJ, 2007). Este riesgo parece estar relacionado principalmente con un mal control glucémico (Langer O, 1994).
• Morbilidad neonatal: los recién nacidos de embarazos complicados por DG tienen un mayor riesgo de morbilidad, entre las que se encuentran: hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, dificultad respiratoria y/o cardiomiopatía (Blank A, 1995).

Lactancia: se debe promover precozmente la lactancia materna a todas las mujeres, a la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos para el recién nacido. La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo. Se ha encontrado un efecto beneficioso de la lactancia en los hijos de madres con DG, observándose una disminución en el desarrollo de obesidad y DM2. También se ha evidenciado una mejoría en el metabolismo de la glucosa de la madre debido a un incremento en la sensibilidad a la insulina durante la lactancia (Metzger BE, 2007; Guideline Development Group, 2008; IDF, 2010; ADA, 2020).

Despistaje de diabetes tipo 2: en las mujeres que presentaron DG es necesario conocer si la alteración metabólica se ha resuelto o persiste tras el parto. Alrededor de un 5-10% seguirán siendo diabéticas y precisarán tratamiento farmacológico, el cual podrá realizarse con antidiabéticos orales en la mayor parte de los casos; un 10% presentarán intolerancia a la glucosa, y otro 10% una glucemia basal alterada (Guideline Development Group, 2008; IDF, 2010). El despistaje se hará entre las 4 y las 12 semanas tras el parto o al finalizar la lactancia con una SOG con 75 g de glucosa (ADA, 2020).

Además, todas las afectadas mantendrán a lo largo de su vida un riesgo elevado de desarrollar DM2, de manera que aproximadamente un 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollará DM2 en los 5 años siguientes al parto, y un 48% volverá a tener diabetes gestacional en embarazos posteriores (Bellamy L, 2009; Schwartz N, 2015). La circunferencia de la cintura y el IMC son las medidas antropométricas más fuertemente asociadas al desarrollo de DM. Otros factores de riesgo son el requerimiento gestacional de insulina y la edad gestacional temprana en el momento del diagnóstico.

En cuanto a la prevención de la diabetes en mujeres que durante el embarazo tuvieron DG, los objetivos son: conseguir una reducción de un 5-10% de peso, realizar al menos 5 días a la semana una actividad física de moderada intensidad (20-30 min/día) y mantener una glucemia basal <110 mg/dl (Tobias DK, 2012; Morton S, 2014). La metformina puede desempeñar un papel en la prevención de la diabetes en mujeres con prediabetes (ADA, 2020).

La evaluación posterior en estas mujeres puede realizarse con cualquier prueba glucémica (HbA1c, glucemia en ayunas o SOG 75). Se recomienda una revisión metabólica anual en los casos de alto riesgo de DM2 (glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa o HbA1c ≥5,7 y <6,5).

Si la sobrecarga y la glucemia basal son normales se realizarán glucemias basales anualmente (Metzger BE, 2007; Guideline Development Group, 2008; IDF, 2010; ACOG, 2018; GEDE, 2014; ADA, 2020).

Valoración del riesgo cardiovascular

Las mujeres con DG tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) y de desarrollarla a una edad más temprana.

En las revisiones posparto de mujeres que tuvieron diabetes gestacional también se aconseja la valoración del estado ponderal, presión arterial y perfil lipídico, dada la frecuente asociación de la diabetes gestacional con otros componentes del síndrome metabólico (Xu Y, 2014).

Las intervenciones en el estilo de vida son claramente beneficiosas para disminuir la incidencia de DM2 y las comorbilidades relacionadas, como la ECV.

Materno

La DG es un marcador de riesgo para el desarrollo posterior de DM2 y síndrome metabólico. Las mujeres con DG tienen más riesgo de desarrollar DG de nuevo en los siguientes embarazos.

Descendencia

Los niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico pueden tener más riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y síndrome metabólico en la edad adulta (GEDE, 2014).

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