Es importante enfatizar que hacer un diagnóstico de depresión no implica automáticamente un determinado tratamiento específico. La elección del tratamiento para un paciente concreto es un proceso de toma de decisiones compartidas, basado en características clínicas de cada caso (antecedentes, gravedad, etc.), accesibilidad del tratamiento y preferencias del paciente (Trangle M, 2016). La cuestión de la preferencia del paciente es importante ya que puede funcionar como un factor modulador de la adherencia y de los resultados del tratamiento. A este respecto, un metanálisis reciente indica que una mayoría de los pacientes con trastornos ansiosos y depresivos prefieren tratamiento psicológico1 versus farmacológico (McHugh RK, 2016). Habitualmente se recomienda un marco de atención escalonado que combina simultáneamente criterios de relevancia clínica y asignación progresiva de recursos, según las necesidades del paciente (NICE, 2009). En términos generales, la práctica totalidad de las guías de práctica clínica consideran determinados tratamientos psicológicos basados en la evidencia en un nivel equivalente de eficacia a los antidepresivos de segunda generación. Aunque el más ampliamente investigado y recomendado de manera generalizada es la terapia cognitivo-conductual (TCC) (Qaseem A, 2016), otros tipos de psicoterapia han venido demostrando su eficacia y utilidad (Malhi GS, 2015) (tabla 1).  Tabla 1. Tratamientos psicológicos para la depresión. Autoayuda guiada La autoayuda guiada (o con apoyo) normalmente supone la participación de un profesional de la salud con el propósito de facilitar que el individuo complete el trabajo asignado con los materiales administrados. Es decir, no sólo es literatura para leer. Se basa en principios de TCC. Se considera de baja intensidad porque las sesiones son breves (15-30 minutos) y el tratamiento es más breve (10 sesiones) que los tratamientos de alta intensidad (15 sesiones y 60 minutos de duración). Terapia cognitivo-conductual (TCC) Intervención psicológica estructurada que trata la depresión mostrando al paciente cómo identificar y modificar algunos pensamientos disfuncionales y conductas características en el trastorno depresivo, prestando atención a las consecuencias emocionales de ambos. Las técnicas terapéuticas de la TCC incluyen psicoeducación, identificar y modificar pensamientos distorsionados, y desarrollo de experimentos para probar la veracidad de los mismos, así como descubrimiento guiado. El tratamiento incorpora típicamente tareas fuera de la sesión, tales como actividades planificadas y chequeo del estado de ánimo, registro y cambio de pensamientos y práctica de habilidades aprendidas. Terapia cognitiva basada en mindfulness (TCBM) Se diseñó inicialmente con el objetivo principal de prevenir la recaída y la recurrencia de la depresión. Integra la TCC con habilidades basadas en el mindfulness (meditación con conciencia plena). Respecto a los pensamientos, a diferencia de la TCC, no busca modificar o eliminar pensamientos disfuncionales en sí, sino desapegarse y poder adoptar una postura de observador de los mismos. Es decir, presta atención al proceso de pensamiento. Normalmente, se desarrolla en formato grupal con 8-15 pacientes durante 12 sesiones. Terapia interpersonal (TIP) Parte de la teoría del apego. Se centra en los estresores relacionales de los pacientes en conexión con el inicio y/o mantenimiento de los síntomas en 4 áreas principales: a) pérdidas interpersonales; b) conflictos; c) cambio de rol social; y d) déficit en habilidades sociales. Activación conductual Parte de la teoría del aprendizaje y expande la dimensión conductual de la TCC, eliminando las estrategias de intervención específicamente cognitivas. Se enfatiza la relación entre el tipo y nivel actividad del individuo y estado de ánimo, señalando el contexto como un elemento que condiciona el acceso a los reforzadores con función antidepresiva. Las técnicas incluyen autorregistro, planificación de actividades diarias, tareas de dominio y agrado experimentado durante la actividad, exposición gradual para reducción del comportamiento evitativo, mantenimiento de rutinas regulares y estrategias conductuales para abordar la rumiación cognitiva. Terapia de aceptación y compromiso (ACT) Su fundamento teórico es el contextualismo funcional y la teoría del marco relacional. Se enfatiza la aceptación de la angustia emocional y el compromiso con las conductas dirigidas a una meta, identificando valores personales que guíen la conducta en lugar de evitar el dolor emocional. Terapia de pareja La intervención pretende ayudar a los participantes a entender los efectos de su interacción con el otro como factores en el desarrollo o mantenimiento de los síntomas depresivos. El objetivo es modificar la naturaleza de la interacción diádica disminuyendo el conflicto e incrementando el apoyo que se proporcionan recíprocamente. Terapia psicodinámica breve (TPB) Es una variación del modelo psicodinámico/psicoanalítico limitada a 15-20 sesiones. Con un estilo no directivo, se pretende que el paciente adquiera conciencia de conflictos inconscientes (originados normalmente en la infancia) y cómo se representan en la vida y relaciones actuales, incluida la relación con el terapeuta. El procedimiento incluye la exploración de los sentimientos ante dichos conflictos y las interpretaciones ofrecidas por el terapeuta. Terapia solución de problemas (SP) Es una intervención estructurada que se plantea como estrategia de adquisición de habilidades. Pretende identificar y priorizar áreas problemáticas específicas, así como adoptar una estrategia adecuada para resolverlos o afrontarlos. Se ha señalado también que los tratamientos psicológicos son igualmente adecuados independientemente de factores sociodemográficos de la población objeto de estudio (por ejemplo, edad, sexo, nivel de educación o contexto cultural) (Parikh SV, 2016). Adicionalmente, la literatura científica ha identificado factores comunes en la práctica de la psicoterapia que mejoran los resultados clínicos, tales como el establecimiento de una fuerte alianza terapéutica (relación de colaboración con acuerdo en objetivos y tareas), desarrollo de la empatía con la experiencia subjetiva del paciente y recabar su feedback monitorizando la evolución. Pueden considerarse “relaciones terapéuticas basadas en la evidencia” (Norcross JC, 2018). Se recomienda que el tratamiento psicológico sea administrado por profesionales competentes con entrenamiento en el enfoque específico y con la debida atención a la alianza terapéutica (NICE, 2009). Tratamiento de primera línea en la depresión leve a moderada Tras análisis coste-eficacia y modelos económicos rigurosos, (NICE, 2018) recomienda inicialmente ofrecer autoayuda guidada basada en los principios de la TCC (cara a cara, por teléfono o vía on-line) como tratamiento de baja intensidad para la depresión leve-moderada. Atendiendo a criterios cínicos (por ejemplo, respuesta previa, riesgo de gravedad) o preferencia del paciente, se recomienda emplear TCC, activación conductual (AC) o terapia interpersonal (TIP) como terapias de alta intensidad, siendo consideradas tratamiento de primera línea en el trastorno depresivo mayor (NICE, 2018; Parikh SV, 2016; SIGN, 2010). Sin embargo, otras guías no recomiendan una psicoterapia basada en la evidencia sobre otra, considerando como tales, además de las anteriores, a la terapia cognitiva basada en el mindfulness (TCBM), terapia de aceptación y compromiso (ACT) y a la terapia de solución de problemas (SP) (VA/DoD, 2016). Se recomienda la terapia de pareja para la depresión si existe una relación disfuncional a ese nivel que pueda estar contribuyendo al trastorno o se considera que la implicación de la pareja puede ser beneficiosa (NICE, 2009). Los tratamientos psicológicos también son especialmente relevantes para la depresión en mujeres con depresión perinatal (gestantes o que amamantan) debido a la posible exposición de los psicofármacos al feto o neonato, así como en personas mayores por la mayor vulnerabilidad de los ancianos a sus efectos secundarios o interacciones con otros fármacos que puedan estar tomando previamente (Parikh SV, 2016). Otros procedimientos terapéuticos a considerar de manera secundaria o terciaria podrían ser el couselling o la terapia psicodinámica breve (NICE, 2018). Tratamiento de segunda línea, depresión resistente y síntomas crónicos No existe consenso en la literatura científica, ni en las guías de práctica clínica, para definir la falta de respuesta al tratamiento o la depresión resistente (MacQueen G, 2017). La depresión resistente se ha definido como la falta de respuesta a dos o más ensayos adecuados con antidepresivos. En este contexto, lo habitual es considerar respuesta como una reducción del 50% en los síntomas depresivos, como mínimo. También se ha denominado depresión resistente a la falta de respuesta a 4 semanas de medicación antidepresiva (Ijaz S, 2018). Una reciente revisión analizó la evidencia disponible a partir de 6 ECAs (ensayos clínicos aleatorizados) respecto a la efectividad de los tratamientos psicológicos en la depresión que no había respondido previamente a un tratamiento adecuado con antidepresivo, excluyendo los debidos a intolerancia al fármaco (Ijaz S, 2018). La mayor parte de los pacientes recibieron TCC y la evidencia disponible, de calidad moderada, indica que el tratamiento psicológico combinado con la atención habitual (con antidepresivos) mejora las tasas de respuesta y remisión a corto y medio/largo plazo en la depresión resistente, gozando de una adecuada aceptabilidad. Un análisis económico independiente demostró que la TCC fue también un tratamiento rentable. Es importante integrar el tratamiento psicológico en la gestión clínica global e incluirlo en las estrategias terapéuticas (del tipo potenciar/combinar o cambiar/sustituir) con el paciente depresivo que inicialmente no responde o tiene una respuesta parcial. Así, se debe considerar la combinación de psicoterapia y antidepresivos cuando la respuesta a cualquiera de las modalidades anteriores en monoterapia haya sido insatisfactoria (Malhi GS, 2015; NICE, 2009; NICE, 2018). Para el tratamiento del trastorno depresivo mayor con síntomas crónicos se recomienda, con alta calidad de la evidencia, el tratamiento combinado (Malhi GS, 2015). Tratamiento de la depresión moderada-grave Cuando se hace esta distinción respecto a la gravedad, la mayoría de las guías de práctica clínica consideran necesario incluir tratamiento farmacológico antidepresivo y combinarlo con una de las terapias psicológicas de primera línea empíricamente avaladas para el tratamiento en fase aguda de la depresión mayor grave: TCC, TIP o AC (Malhi GS, 2015; NICE, 2009; Trangle M, 2016; VA/DoD, 2016). Hay una base de evidencia razonable a favor de una eficacia superior del tratamiento combinado con antidepresivos y terapia cognitivo-conductual sobre cualquiera de los mismos por separado en la depresión moderada a grave. Sin embargo, la aceptabilidad, practicidad y la relación coste-eficacia de un enfoque combinado sobre otro secuencial no está bien establecida (NICE, 2009). En los últimos años se ha revisado el papel del tratamiento psicológico en la depresión grave, concretamente de la TCC. Un metanálisis de datos individuales revela que la diferencia de los cambios respecto al placebo no se ven influenciados por la severidad inicial de la depresión, lo que supone un beneficio potencial de la TCC a lo largo de todos los niveles de severidad del trastorno (Furukawa TA, 2017). Se confirman así metanálisis previos que informaban que ni la severidad de la depresión ni los subtipos melancólico o atípico predicen de manera diferencial los resultados del tratamiento con antidepresivos y TCC (Cuijpers P, 2017; Weitz ES, 2015). En NICE (2018) se propone la disyuntiva de ofrecer de inicio en la depresión moderada-grave, bien terapia psicológica (TCC, IPT o AC), bien tratamiento con antidepresivo. Con respecto a aquellos pacientes hospitalizados con depresión grave o compleja, se recomienda asegurar la disponibilidad de las intervenciones psicológicas recomendadas y considerar la posibilidad de incrementar su intensidad y duración (NICE, 2009; NICE, 2018). Tratamiento de la prevención de recaída/recurrencia Además de su efectividad para el tratamiento agudo se ha encontrado que la TCC tiene un efecto de protección contra las recaídas, una vez finalizado el mismo, similar al generado por la medicación antidepresiva de mantenimiento tras la remisión del cuadro (Cuijpers P, 2013). Por otra parte, tanto la TCC (aplicada durante la fase de mantenimiento) como TCBM ofrecen una protección contra las recaídas similar a la medicación antidepresiva, y se las considera terapias de mantenimiento de primera línea (Parikh SV, 2016). Una revisión sistemática también encontró con TIP un tamaño de efecto similar a los de las anteriores psicoterapias en la prevención de recurrencia en la depresión mayor (Biesheuvel-Leliefeld KE, 2015). Tras la recuperación de la depresión, y en pacientes con alto riesgo de recaída (por ejemplo, varios episodios previos o con síntomas residuales), especialmente si aquella ha sido calificada como moderada-grave, se debería ofrecer TCBM o TCC como tratamiento de prevención de recaídas (Malhi GS, 2015; NICE, 2018; VA/DoD, 2016). Se ofrece normalmente en formato grupal durante 8-12 sesiones. 1En este texto utilizaremos de manera indistinta los términos psicoterapia y tratamiento psicológico.