Los coronavirus son virus comunes en muchas especies de animales, como camellos, vacas, gatos y murciélagos. En raras ocasiones pueden infectar a las personas y luego propagarse entre ellas. El MERS, el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2, que está causando la pandemia actual de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), pertenecen a esta familia de virus (CDC, 2020; WHO, 2020).

Este nuevo virus causa una enfermedad respiratoria potencialmente grave y se descubrió por primera vez en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China. A partir de aquí, se han detectado miles de casos de COVID-19 en China y millones en todo el mundo (CDC, 2020; WHO, 2020). A finales de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote como emergencia de salud pública de importancia internacional. Actualmente es una pandemia de enormes proporciones.

El virus se está propagando de persona a persona por aerosoles generados al hablar o respirar y, más raramente, mediante manos o fómites por contacto con superficies contaminadas (Tang JW, 2021). La estabilidad de SARS-CoV-2 es similar a la del SARS-CoV-1 en los diferentes materiales. El SARS-CoV-2 se detecta hasta 3 tres horas en aerosoles y hasta 2 o 3 días en materiales sólidos, aunque la vida media estimada es de 5,6 y 6,8 horas, respectivamente (van Doremalen N, 2020). También se ha encontrado en la sangre y en las heces. Parece poco probable que estas vías tengan un peso relevante en la transmisión. Aunque varias especies animales pueden padecer la enfermedad, hay muy pocos casos descritos de posible transmisión de animales a humanos (CCAES, 2021).

El número de casos que genera un individuo infectado sin medidas comunitarias de aislamiento se estima entre 2,2 y 2,6 (Zhang W, 2020; Li Q, 2020; Wu JT, 2020). Esto puede variar según comunidades y es mayor en ambientes cerrados. En algunos centros de mayores y refugios la prevalencia y la tasa de contagiosidad fue superior al 30% (Baggett TP, 2020). La transmisibilidad del SARS-CoV-2 disminuye mucho con medidas de salud pública y distanciamiento físico, y no parece mostrar signos de debilitamiento en condiciones cálidas y húmedas, aunque algunos análisis apuntan una menor capacidad de transmisión a temperaturas mayores (CCAES, 2021; Luo C, 2020; Notari A, 2020). Parece que las nuevas variantes del virus, como la británica, tienen mayor capacidad de difusión que la cepa original (Davies NG, 2021).

No se conoce con seguridad el grado de contagiosidad en cada etapa de la enfermedad. En pacientes que tienen un curso leve, el pico de la carga viral en muestras nasofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece después del día 10. En algunos pacientes se detectan virus no viables en cultivos durante más tiempo, a los que se les supone una baja capacidad de contagio. Aunque se necesitan estudios para conocer con más detalle la dinámica de la transmisión, el grado de contagiosidad disminuye progresivamente, más rápido en los casos con evolución favorable, hasta desaparecer (Zou L, 2020; Song JY, 2020; Mizumoto K, 2020). Se ha detectado carga viral en muestras nasales y capacidad de contagio en la fase presintomática (1-2 días) y en pacientes asintomáticos o poco sintomáticos (Cheng H, 2020; Wei WE, 2020).

La respuesta inmunitaria aún no se comprende completamente, aunque confiere inmunidad contra la reinfección, al menos temporalmente (Kirkcaldy RD, 2020).

El período de incubación más habitual está entre 4 y 6 días. A los 12 días más del 95% de los casos sintomáticos han desarrollado ya sus síntomas, aunque podría llegar hasta los 14 días. Estos tiempos se utilizan como margen de seguridad en algunas cuarentenas (CCAES, 2021; Li Q, 2020; Lauer SA, 2020).

La COVID-19 se manifiesta habitualmente como una infección respiratoria aguda, aunque puede ser asintomática o apenas sintomática (CDC, 2020; WHO, 2020). Los síntomas más comunes en pacientes hospitalizados al inicio de la enfermedad fueron fiebre, astenia y tos seca. Tuvieron disnea una tercera parte de ellos, generalmente tras 5 días de inicio del cuadro. Con menos frecuencia se presentaron mialgia, dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos (Wang D, 2020; Wu Z, 2020). Con frecuencia aparece pérdida repentina de olfato (Eliezer M, 2020).

Los niños tienen una enfermedad con síntomas similares aunque más leves que los adultos, los marcadores inflamatorios elevados fueron menos comunes, la linfocitopenia infrecuente, menos casos de neumonía severa y las muertes han sido extremadamente raras (Wei M, 2020; Wu Z, 2020; Dong Y, 2020; Ludvigsson JF, 2020). Se ha descrito algún caso de enfermedad de Kawasaki, particularmente la forma incompleta y atípica, en niños con enfermedad por coronavirus (Feldstein LR, 2020; Bertoncelli D, 2020). En mujeres embarazadas infectadas, los resultados fetales y neonatales parecen buenos en la mayoría de los casos, aunque el embarazo puede estar asociado a un mayor riesgo de preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, diabetes gestacional o incluso muerte fetal intrauterina (Wei SQ, 2021; Vousden N, 2021).

En casos leves, la recuperación se produce a las 2 semanas. En casos graves, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana. Se pueden recuperar en 3-6 semanas o fallecer en 2-8 semanas. Algunos pacientes refieren la persistencia de algunos síntomas más allá de ese periodo. En estos casos se habla de COVID persistente, una entidad todavía poco definida (NICE, 2020). A los 6 meses, el 76% de todos los pacientes presentaban al menos uno de los siguientes síntomas: fatiga o debilidad muscular (63%), dificultad para dormir (26%), caída del pelo (22%), dificultad para olfato y gusto (11 y 9%, respectivamente) y problemas de movilidad (7%) (Huang C, 2021). Se han descrito casos de reinfección, aunque faltan estudios para conocerla con mayor precisión (WHO, 2020).

La mayoría de pacientes ingresados en el hospital tuvieron neumonía bilateral con opacidades en vidrio esmerilado en la TAC torácica y linfopenia y un tiempo de protrombina alargado en los análisis de sangre. En algunos casos hubo aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) (Wang D, 2020; Chen N, 2020).

Inicialmente la tasa de pacientes graves o muy graves se acercó al 20% con una tasa de letalidad del 2,3%. La tasa de letalidad publicada varía mucho según el país. En Corea del Sur es del 0,9%; sin embargo, en Italia y España superó inicialmente el 7%, sustancialmente más alta que en China y otros países. Esto se debe a los denominadores utilizados para calcularla y la edad, el sexo y el estado clínico comórbido de las personas afectadas (Wu Z, 2020; Onder G, 2020; COVID-19 National Emergency Response Center, 2020). Entre los pacientes ingresados se sitúa alrededor del 4% (Wang D, 2020). Estos pacientes más graves desarrollan un síndrome de dificultad respiratoria aguda y, en un porcentaje menor, arritmia y shock (Wang D, 2020; Chen N, 2020).

La mayoría de pacientes graves tuvieron una edad superior a la media y mayor comorbilidad (Wang D, 2020). La edad, especialmente después de los 60 años, es el factor de riesgo más importante de enfermedad grave. También lo son el sexo masculino y la existencia de comorbilidades (cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, ictus, EPOC, hipertensión, diabetes, demencia, cáncer activo en los 5 años previos, hepatopatía crónica, enfermedad renal crónica) (Wingert A, 2021; Palmieri L, 2020). Además de tener más edad y más comorbilidades, los pacientes que desarrollaron neumonía fueron más propensos a presentar fiebre, mialgia, astenia, disnea, dolor de cabeza, náuseas y vómitos (Lai CC, 2020). Se necesitan criterios clínicos y biomarcadores más precisos que puedan ayudar a diferenciar a las personas con más probabilidades de progresar a enfermedad grave (Wong JEL, 2020). Parece que algunas variantes pueden tener una mortalidad hasta un 61% mayor que la cepa original (Davies NG, 2021).

En general, la decisión de realizar una prueba debe basarse en factores clínicos o epidemiológicos y vincularse a una evaluación de la probabilidad de infección con protocolos adaptados a la situación local. Si el manejo del caso lo requiere, deben realizarse pruebas para detectar otros patógenos respiratorios, sin retrasar las pruebas para COVID-19, que deben realizarse siempre, aunque se encuentre otro patógeno respiratorio que pudiera justificar la sintomatología (WHO, 2020).

Existen dos tipos de pruebas de utilidad diagnóstica: las basadas en la detección del virus (ARN o antígeno viral) y las basadas en la detección de anticuerpos (IgM o IgG) frente al virus.

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa), que se basa en la detección de material genético (ARN) del virus, es la prueba más usada para diagnosticar la COVID-19. Se realiza habitualmente sobre una muestra nasofaríngea, necesita laboratorios especialmente equipados, puede detectar casos aún en fase asintomática y alcanza su punto máximo de utilidad dentro de la primera semana de aparición de los síntomas. Esta prueba puede superar el 20% de falsos negativos, por lo que debe repetirse si se mantiene la sospecha clínica. Parece que el cultivo del virus habitualmente no es posible más allá del día 8 tras el inicio de los síntomas, lo que se correlaciona con la disminución de la infectividad tras la primera semana (Sethuraman N, 2020; CDC, 2020). Hay además varias técnicas que detectan el antígeno viral, test rápidos que no precisan de personal experto, aunque son menos sensibles. Estas pruebas de antígenos son cada vez más precisas y de gran utilidad cuando no se dispone de PCR o se necesita un diagnóstico rápido, especialmente en la primera semana, en la que las cargas virales son más altas (Dinnes J, 2021).

La prueba serológica de anticuerpos busca la presencia de proteínas específicas producidas en respuesta a la infección (IgM e IgG). Los anticuerpos detectados por esta prueba indican que una persona tuvo una respuesta inmunitaria al SARS-CoV-2, aunque la infección fuera asintomática. Es más económica y sencilla que la PCR, tiene gran utilidad epidemiológica y puede ayudar a identificar a los pacientes que tuvieron una infección por el SARS-CoV-2 3 o 4 semanas antes o más (CDC, 2020).

El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas, aunque con ELISA IgM e IgG pueden ser positivas incluso al cuarto día después del inicio de los síntomas. Los niveles más altos se producen en la segunda y tercera semana de enfermedad (Sethuraman N, 2020).

La seroconversión de IgM e IgG se produce en todos los pacientes entre la tercera y cuarta semana tras el inicio de la clínica. La IgM comienza a disminuir y alcanza niveles más bajos en la semana 5 y casi desaparece en la semana 7, mientras que la IgG persiste más allá de las 7 semanas (Sethuraman N, 2020).

La eficacia de detección por IgM es mayor que la de PCR después de 5,5 días de inicio de síntomas. La tasa de detección positiva aumenta significativamente (98,6%) cuando se combina la IgM con PCR para cada paciente en comparación con una sola prueba (Guo L, 2020).

Es importante destacar que un objetivo comunitario importante de las actividades de respuesta a la COVID-19 durante la pandemia es ganar tiempo para que no se desborde la capacidad asistencial de los servicios sanitarios (Mizumoto K, 2020). 

La disponibilidad de pruebas de diagnóstico es crítica para una respuesta efectiva a la COVID-19 (Sharfstein JM, 2020). El uso de una prueba diagnóstica rápida, combinada con medidas de distanciamiento social, es importante para reducir o detener la propagación comunitaria del SARS-CoV-2, dada la presencia de muchas infecciones leves y dificultades para el aislamiento de casos y cuarentena para sus contactos cercanos (Johanna N, 2020; Wong JEL, 2020). 

Aunque no hay suficiente evidencia sobre la efectividad de las pruebas masivas únicamente, su combinación con medidas de confinamiento y limitación de la movilidad consigue reducir la tasa de incidencia, la transmisión comunitaria y la mortalidad (Johanna N, 2020). 

Las personas diagnosticadas de COVID-19 deben ser informadas y aisladas inmediatamente. Sus contactos deben ser identificados eficientemente. Los estudios de modelado sugieren que, para lograr un control efectivo, los contactos deberían ponerse en cuarentena dentro de las primeras 24 horas (Walensky RP, 2020).

El distanciamiento físico y las mascarillas faciales son útiles para combatir la transmisión de infecciones virales, aunque tienen una eficacia limitada. Existe una asociación entre el uso de mascarillas y la reducción de la COVID-19, por lo que deben usarse en espacios públicos interiores y exteriores que involucren proximidad física (Sharma SK, 2020; Tabatabaeizadeh SA, 2021; Chu DK, 2020). La mejora de la calidad del aire interior mediante una mejor ventilación tiene beneficios adicionales, como la reducción de infecciones por otros virus respiratorios, alergias y síndrome del edificio enfermo (Tang JW, 2021).

Se está desarrollando un gran número de vacunas contra el SARS-CoV-2 de diferentes tipos, algunas ya en fase de autorización condicional, con una eficacia superior al 95% para la enfermedad sintomática y grave (Angel Y, 2021; Baden LR, 2020; Polack FP, 2020; Walsh EE, 2020; Anderson EJ, 2020; Keech C, 2020). Al mismo tiempo aparecen nuevas variantes para las que las vacunas actuales podrían no ser tan eficaces, aunque hasta este momento, al menos, sí lo parecen (Hacisuleyman E, 2021; Liu Y, 2021).

La rapidez del desarrollo de las vacunas se debe en parte al descubrimiento de las que utilizan el ARN mensajero (ARNm). Este ARNm tiene instrucciones para producir una proteína de superficie que el virus SARS-CoV-2 utiliza para entrar en las células. Tras la inyección de la vacuna, algunas células leen las instrucciones del ARNm y producen temporalmente la proteína de pico. El sistema inmunitario de la persona receptora, tras reconocer esta proteína como extraña, produce anticuerpos y activa los linfocitos T, lo que la protegerá cuando entre en contacto con el virus SARS-CoV-2. La partícula de ARNm es posteriormente degradada y eliminada por enzimas. En este proceso no está involucrado ningún virus vivo ni material genético que altere el núcleo de las células.

Teniendo en cuenta los estudios y seguimiento realizados hasta la fecha, estas vacunas son muy seguras. Entre los efectos adversos conocidos destaca por su gravedad un aumento de las tasas de eventos tromboembólicos venosos, incluida la trombosis venosa cerebral, por el desarrollo del síndrome de trombocitopenia inmunitaria protrombótica inducida por vacuna (VIPIT), entre los receptores de Ad26.COV2.S (Janssen) y especialmente ChAdOx1-S (AstraZeneca). Sin embargo, los riesgos absolutos de estos eventos fueron pequeños y los hallazgos deben interpretarse a la luz de los efectos beneficiosos probados de la vacuna (Pottegård A, 2021; See I, 2021). Por otro lado, con las vacunas basadas en ARNm se han declarado casos muy raros de anafilaxia, entre 2,5 y 4,7 casos por millón (Shimabukuro TT, 2021).

En la tabla 1 puede verse un resumen de la situación en el momento de la publicación de las principales vacunas occidentales (Creech CB, 2021; EMEA, 2021).

No hay evidencia actual de ensayos clínicos para recomendar una terapia única y eficaz para pacientes con infección sospechada o confirmada de COVID-19. Solo algunas opciones tienen utilidad limitada a situaciones clínicas concretas (Dong Y, 2021). Lo más importante es asegurar un tratamiento de soporte precoz, administrar antimicrobianos para tratar los posibles agentes etiológicos del síndrome de distrés respiratorio agudo y adaptar el tratamiento a las condiciones de cada persona y sus comorbilidades (Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, 2021; CDC, 2020; Sanders JM, 2020).

Aunque muchos medicamentos tienen actividad in vitro contra diferentes coronavirus, actualmente no hay evidencia clínica sólida que respalde la eficacia y seguridad de ninguno contra cualquier coronavirus en humanos, incluido el SARS-CoV-2 (Kalil AC. 2020).

El remdesivir parece superior a placebo en acortar tiempo de recuperación, pero no reduce la mortalidad ni la necesidad de ventilación mecánica (WHO, 2020; Wilt TJ, 2020; Beigel JH, 2020). Un análisis de subgrupos indicó que el remdesivir posiblemente aumente la mortalidad en los enfermos críticos y reduzca la mortalidad en los que no están gravemente enfermos (WHO, 2020). La EMA autorizó su uso en pacientes con COVID-19 con neumonía que requieren oxígeno suplementario (EMA, 2020).

El tocilizumab, un anti-receptor de la interleucina-6, puede ser útil en combinación con dexametasona en algunos pacientes hospitalizados que presentan una descompensación respiratoria rápida (NIH, 2021). Reduce la mortalidad por todas las causas en el día 28 en comparación con la atención estándar sola, aunque probablemente tenga poco o ningún efecto sobre la mejoría clínica (Ghosn L, 2021).  

Los estudios publicados no respaldan el uso rutinario de corticosteroides en COVID-19, pero algunos hallazgos sugieren que la metilprednisolona podría reducir la tasa de mortalidad en las formas más graves de la afección, por lo que estarían indicados en pacientes gravemente enfermos que reciben oxígeno suplementario o ventilación mecánica (Recovery Collaborative Group, 2020; Yang Z, 2020).

La administración de corticosteroides sistémicos se asocia a una menor mortalidad por todas las causas a los 28 días en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 (The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies Working Group, 2020).

Todos los adultos hospitalizados con COVID-19 deben recibir tromboprofilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, a menos que el riesgo de hemorragia supere el riesgo de trombosis. En el contexto de la trombocitopenia inducida por heparina, se recomienda fondaparinux (Baumann Kreuziger L, 2020).

No existen evidencias claras de que lopinavir-ritonavir disminuyan el tiempo para la mejoría clínica o la necesidad de ventilación mecánica ni reduzcan la mortalidad (WHO, 2020; Cao B, 2020). Además, su potencial hepatotoxicidad es un factor relevante, ya que la COVID-19 también puede alterar la función hepática (Cao B, 2020).

El tratamiento con plasma convaleciente, hidroxicloroquina o vitamina D en pacientes con COVID-19 no se asoció a una mayor supervivencia ni otros resultados clínicos positivos (Janiaud P, 2021; WHO, 2020; Murai IH, 2021).

Algunos estudios generaron dudas sobre la seguridad de los IECA y ARA II en pacientes con COVID-19. Estudios posteriores lo descartan y aconsejan continuar los tratamientos. La retirada de los IECA y ARA II en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio, puede provocar inestabilidad clínica y resultados adversos para la salud (Lee HW, 2021).

Aunque hay pocos estudios sobre el tema, los inhibidores de DPP-4 podrían mejorar la mortalidad de pacientes con COVID-19 y diabetes tipo 2 (Yang Y, 2021).

La rehabilitación respiratoria de 6 semanas puede mejorar la función respiratoria, la calidad de vida y la ansiedad de los pacientes ancianos con COVID-19, pero tiene utilidad en la depresión en los ancianos (Liu K, 2020).

El olfato mejora significativamente al final de la tercera semana de forma espontánea. Los corticoides nasales no tienen ningún beneficio (Abdelalim AA, 2020).

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