Los coronavirus son virus comunes que causan infección en humanos y en muchas especies animales como camellos, vacas, gatos y murciélagos. Pueden producir cuadros leves como el resfriado común o cuadros graves, como ocurre con el virus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS), el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2, causante de la pandemia actual de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) (CDC, 2020; WHO, 2020).

Este nuevo virus causa una enfermedad respiratoria potencialmente grave y se descubrió por primera vez en la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei (China). Desde entonces se han detectado miles de casos de COVID-19 en China y en un número creciente en otros países (CDC, 2020; WHO, 2020). A finales de enero la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote como emergencia de salud pública de importancia internacional. Actualmente es una pandemia de enormes proporciones.

El virus se está propagando de persona a persona por gotas respiratorias y aerosoles de personas infectadas, transmitidas directamente o mediante manos o fómites en contacto con las mucosas del receptor. La estabilidad del SARS-CoV-2 es similar a la del SARS-CoV-1 en los diferentes materiales. Las diferencias epidemiológicas surgen de las altas cargas virales en el tracto respiratorio superior y de la contagiosidad de asintomáticos. El SARS-CoV-2 se detecta hasta 3 horas en aerosoles, hasta 4 en cobre, hasta 24 en cartón y hasta 2 o 3 días en acero inoxidable y plástico, aunque la vida media estimada en acero inoxidable y en plástico es de 5,6 y 6,8 horas, respectivamente (van Doremalen N, 2020).

También se ha encontrado en la sangre, secreciones oculares, semen y heces. Aunque varias especies animales pueden padecer la enfermedad, hay muy pocos casos descritos de posible transmisión de animales a humanos (Ministerio de Sanidad, 2021).

El receptor del huésped para la entrada de células del SARS-CoV-2 es el mismo que el del SARS-CoV-1: la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) (Zhou P, 2020).

El número básico de reproducción (R=0) es el promedio de casos producidos a partir de un caso. Varía en función de los contactos sociales y en diferentes estudios. Sin medidas comunitarias de aislamiento se estima entre 2,2-2,6 (Zhang W, 2020; Li Q, 2020; Wu JT, 2020). En otros estudios se encontraron cifras variables desde un 0,45% a más de un 30%, esta última cifra en centros de mayores y refugios (Burke RM, 2020; Baggett TP, 2020; Ministerio de Sanidad, 2021). El número reproductivo efectivo (Re) es la estimación del promedio de personas que se contagian cada día a partir de los casos existentes. Su valor se monitoriza en los centros de vigilancia epidemiológica de los diferentes países para conocer la efectividad de las medidas de control. La transmisibilidad del SARS-CoV-2 disminuye mucho con medidas de salud pública y distanciamiento físico, pero no parece mostrar signos de debilitamiento en condiciones cálidas y húmedas, aunque algunos análisis apuntan a menor capacidad de transmisión a temperaturas mayores (Ministerio de Sanidad, 2021; Luo C, 2020; Notari A, 2020).

No se conoce con seguridad el grado de contagiosidad en cada etapa de la enfermedad. En pacientes que tienen un curso leve el pico de la carga viral en muestras nasofaríngeas ocurre durante los primeros 5-6 días tras el inicio de los síntomas y prácticamente desaparece después del día 10. En algunos pacientes se detectan virus no viables en cultivos durante más tiempo, a los que se les supone una baja capacidad de contagio. Aunque se necesitan estudios para conocer con más detalle la dinámica de la transmisión, el grado de contagiosidad disminuye progresivamente, más rápido en los casos con evolución favorable, hasta desaparecer (Zou L, 2020; Song JY, 2020; Mizumoto K, 2020). Se ha detectado carga viral en muestras nasales y capacidad de contagio en la fase presintomática y en pacientes asintomáticos o poco sintomáticos (Cheng H-Y, 2020; Wei WE, 2020).

La respuesta inmunitaria aún no se comprende completamente, aunque hay evidencia limitada de que confiere inmunidad contra la reinfección, al menos temporalmente (Kirkcaldy RD, 2020).

El período de incubación más habitual está entre 4-6 días. A los 12 días, más del 95% de los casos sintomáticos han desarrollado ya sus síntomas, aunque podría llegar hasta los 14 días. Estos tiempos se utilizan como margen de seguridad en algunas cuarentenas (Ministerio de Sanidad, 2021; Li Q, 2020; Lauer SA, 2020).

La COVID-19 se manifiesta habitualmente como una infección respiratoria aguda, aunque puede ser asintomática o apenas sintomática (CDC, 2020; WHO, 2020). Los síntomas más comunes en pacientes hospitalizados al inicio de la enfermedad fueron fiebre, astenia y tos seca. Tuvieron disnea una tercera parte de ellos, generalmente tras 5 días de inicio del cuadro. Con menos frecuencia se presentaron mialgia, dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos (Wang D, 2020; Wu Z, 2020). Con frecuencia aparece pérdida repentina de olfato (Eliezer M, 2020).

Se han descrito pocos casos en niños, especialmente en menores de 10 años. Tienen una enfermedad con síntomas similares, aunque más leves que los adultos, los marcadores inflamatorios elevados fueron menos comunes, la linfocitopenia infrecuente, menos casos de neumonía severa y las muertes han sido extremadamente raras (Wei M, 2020; Wu Z, 2020; Dong Y, 2020; Ludvigsson JF, 2020). Se ha descrito algún caso de enfermedad de Kawasaki, particularmente la forma incompleta y atípica, en niños con enfermedad por coronavirus (Feldstein LR, 2020; Bertoncelli D, 2020). En mujeres embarazadas infectadas, los resultados fetales y neonatales parecen buenos en la mayoría de los casos. Aunque los datos actuales demuestran que la transmisión vertical es posible en el tercer trimestre, es bastante inusual. Se necesitan más estudios para realizar una evaluación de las tasas de transmisión vertical al comienzo del embarazo, así como el riesgo potencial de morbilidad y mortalidad fetal consiguiente (Kotlyar A, 2020; De Oliveira LV, 2020; Yang Z, 2020).

En casos leves la recuperación se produce a las 2 semanas. En casos graves el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana. Se pueden recuperar en 3-6 semanas o fallecer en 2-8 semanas. Algunos pacientes refieren la persistencia de algunos síntomas más allá de ese periodo. En estos casos se habla de COVID persistente, una entidad todavía poco definida (NICE, 2020). Se han descrito casos de reinfección, aunque faltan estudios para conocerla con mayor precisión (WHO, 2020).

La mayoría de pacientes ingresados en el hospital presentaron neumonía bilateral con opacidades en vidrio esmerilado en el TAC torácico, y linfopenia y un tiempo de protrombina alargado (por activación de la coagulación) en los análisis de sangre. En algunos casos hubo aumento de la LDH (Wang D, 2020; Chen N, 2020). En los casos graves, los hallazgos de laboratorio se corresponden con un síndrome hiperinflamatorio o tormenta de citocinas, con elevación de neutrófilos, indicadores de inflamación y daño miocárdico, aumento del dímero D, tiempo de protrombina y trombocitopenia, marcadores de mal pronóstico evolutivo (Ministerio de Sanidad, 2021).

Inicialmente la tasa de pacientes graves o muy graves se acercó al 20%, con una tasa de letalidad del 2,3%. La tasa de letalidad publicada varía mucho según el país. En Corea del Sur es del 0,9%, sin embargo en Italia y España supera el 7%, sustancialmente más alta que en China y otros países. Esto puede deberse a los denominadores utilizados para calcularla y la edad, el sexo y el estado clínico comórbido de las personas afectadas (Wu Z, 2020; Onder G, 2020; Feldstein LR, 2020). Entre los pacientes ingresados se sitúa alrededor del 4% (Wang D, 2020). Estos pacientes más graves desarrollan un síndrome de dificultad respiratoria aguda y, en un porcentaje menor, arritmia y shock (Wang D, 2020; Chen N, 2020).

La mayoría de pacientes graves tenían una edad superior a la media y mayor comorbilidad (Wang D, 2020). La edad, el sexo masculino y la existencia de comorbilidades (cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, ictus, EPOC, hipertensión, diabetes, demencia, cáncer activo en los 5 años previos, hepatopatía crónica, enfermedad renal crónica) son factores de riesgo para una mayor mortalidad (COVID-19 Surveillance Group, 2020). Además de tener más edad y más comorbilidades, los pacientes que desarrollaron neumonía fueron más propensos a tener fiebre, mialgia, astenia, disnea, dolor de cabeza, náuseas y vómitos (Lai CC, 2020). Se necesitan criterios clínicos y biomarcadores más precisos que puedan ayudar a diferenciar a las personas con más probabilidades de progresar a enfermedad grave (Wong JEL, 2020).

En general, la decisión de realizar una prueba diagnóstica debe basarse en factores clínicos o epidemiológicos y vincularse a una evaluación de la probabilidad de infección con protocolos adaptados a la situación local. Si el manejo del caso lo requiere, deben realizarse pruebas para detectar otros patógenos respiratorios, sin retrasar las pruebas para COVID-19, que deben realizarse siempre, aunque se encuentre otro patógeno respiratorio que pudiera justificar la sintomatología (WHO, 2020).

Existen dos tipos de pruebas de utilidad diagnóstica: las basadas en la detección del virus (ARN o antígeno viral) y las basadas en la detección de anticuerpos (IgM o IgG) frente al virus.

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa), que se basa en la detección de material genético (ARN) del virus, es la prueba más utilizada para diagnosticar la COVID-19. Se realiza habitualmente sobre una muestra nasofaríngea, necesita laboratorios especialmente equipados, puede detectar casos aún en fase asintomática y alcanza su punto máximo de utilidad dentro de la primera semana de aparición de los síntomas. Esta prueba puede superar el 20% de falsos negativos, por lo que debe repetirse si se mantiene la sospecha clínica. Parece que el cultivo del virus habitualmente no es posible más allá del día 8 tras el inicio de los síntomas, lo que se correlaciona con la disminución de la infectividad tras la primera semana (Sethuraman N, 2020; CDC, 2020). Hay además varias técnicas que detectan el antígeno viral, test rápidos que no precisan de personal experto, cada vez más precisas.

La prueba serológica de anticuerpos busca la presencia de proteínas específicas producidas en respuesta a la infección (IgM e IgG). Los anticuerpos detectados por esta prueba indican que una persona tuvo una respuesta inmunitaria al SARS-CoV-2, aunque la infección fuera asintomática. Es más económica y sencilla que la PCR y tiene gran utilidad epidemiológica y diagnóstica (CDC, 2020).

El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas, aunque con el ELISA IgM e IgG pueden ser positivas incluso al cuarto día después del inicio de los síntomas. Los niveles más altos se producen en la segunda y tercera semana de enfermedad (Sethuraman N, 2020).

La seroconversión de IgM e IgG se produce en todos los pacientes entre la tercera y cuarta semana tras el inicio de la clínica. La IgM comienza a disminuir y alcanza niveles más bajos en la semana 5 y casi desaparece en la semana 7, mientras que la IgG persiste más allá de las 7 semanas (Sethuraman N, 2020).

La eficacia de detección por IgM es mayor que la de PCR después de 5,5 días de inicio de síntomas. La tasa de detección positiva aumenta significativamente (98,6%) cuando se combina la IgM con PCR para cada paciente en comparación con una sola prueba (Guo L, 2020).

Es importante destacar que un objetivo comunitario importante de las actividades de respuesta a la COVID-19 es ganar tiempo para que no se desborde la capacidad asistencial de los servicios sanitarios (Mizumoto K, 2020). 

La disponibilidad de pruebas de diagnóstico es crítica para una respuesta efectiva a la COVID-19 (Sharfstein JM, 2020). El uso de una prueba diagnóstica rápida combinada con medidas de distanciamiento social es importante para reducir o detener la propagación comunitaria del SARS-CoV-2, dada la presencia de muchas infecciones leves y dificultades para el aislamiento de casos y cuarentena para sus contactos cercanos (Johanna N, 2020; Wong JEL, 2020).

Aunque no hay suficiente evidencia sobre la efectividad de las pruebas masivas únicamente, su combinación con medidas de confinamiento y limitación de la movilidad consigue reducir la tasa de incidencia, la transmisión comunitaria y la mortalidad (Johanna N, 2020). 

Las personas diagnosticadas de COVID-19 deben ser informadas, educadas y aisladas inmediatamente. Sus contactos deben ser identificados de manera eficiente. Los estudios de modelado sugieren que, para lograr un control efectivo, los contactos deberían ponerse en cuarentena dentro de las primeras 24 horas (Walensky RP, 2020).

El distanciamiento físico y las mascarillas faciales son útiles para combatir la transmisión de infecciones virales, aunque tienen una eficacia limitada. Existe una asociación entre el uso de mascarillas y la reducción de COVID-19, por lo que se deben usar en espacios públicos cerrados e interiores y exteriores que involucren proximidad física para prevenir la propagación de la infección por SARS-CoV-2 (Sharma SK, 2020; Tabatabaeizadeh SA, 2021; Chu DK, 2020).

Se está desarrollando un gran número de vacunas de diferentes tipos contra el SARS-CoV-2, algunas ya en fase de autorización de comercialización condicional, con una eficacia superior al 90% (Baden LR, 2020; Polack FP, 2020; Walsh EE, 2020; Anderson EJ, 2020; Keech C, 2020).

La rapidez de este desarrollo se debe en parte al descubrimiento de las vacunas que utilizan el ARN mensajero (ARNm). Este ARNm tiene instrucciones para producir una proteína de superficie del virus SARS-CoV-2 que utiliza para entrar en las células. Tras la inyección de la vacuna, algunas células leen las instrucciones del ARNm y producen temporalmente la proteína de pico. El sistema inmunitario de la persona receptora, tras conocer esta proteína como extraña, produce anticuerpos y activa las células T, lo que le protegerá cuando entre en contacto con el virus SARS-CoV-2.

En la siguiente tabla puede verse un resumen de la situación de las principales vacunas occidentales en el momento de la publicación.

No hay evidencia actual de ensayos clínicos para recomendar un tratamiento específico para pacientes con infección sospechada o confirmada de COVID-19. Lo más importante es asegurar un tratamiento de soporte precoz, administrar antimicrobianos para tratar los posibles agentes etiológicos del síndrome de distrés respiratorio agudo, no administrar corticoides de forma rutinaria y adaptar el tratamiento a las condiciones de cada persona y sus comorbilidades (Ministerio de Sanidad, 2021; CDC, 2020; Sanders JM, 2020). La administración de corticosteroides sistémicos se asocia a una menor mortalidad por todas las causas a los 28 días en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 (WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies Working Group, 2020).

Como nunca antes, la OMS y organismos nacionales, en lugar de tomar años para desarrollar y probar compuestos desde cero, han reutilizado medicamentos para tratar la COVID-19 que ya estaban aprobados para otras enfermedades y tienen perfiles de seguridad aceptables. También están analizando medicamentos experimentales que han funcionado bien en estudios con animales contra los otros dos coronavirus mortales, que causan SARS y síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS) (Kupferschmidt K, 2020). Aunque muchos medicamentos tienen actividad in vitro contra diferentes coronavirus, actualmente no hay evidencia clínica sólida que respalde la eficacia y seguridad de ninguno contra cualquier coronavirus en humanos, incluido el SARS-CoV-2 (Kalil AC, 2020).

No existen evidencias claras de que disminuyan el tiempo para la mejoría clínica o la necesidad de ventilación mecánica ni reduzcan la mortalidad (WHO, 2020; Cao B, 2020). Además, su potencial hepatotoxicidad es un factor relevante, ya que la COVID-19 también puede alterar la función hepática (Cao B, 2020).

La estudios publicados no respaldan el uso rutinario de corticosteroides en COVID-19, pero algunos hallazgos sugieren que la metilprednisolona podría reducir la tasa de mortalidad en las formas más graves de la afección, por lo que estarían indicados en pacientes gravemente enfermos que reciben oxígeno suplementario o ventilación mecánica (Recovery Collaborative Group, 2020; Yang Z, 2020).

Todos los adultos hospitalizados con COVID-19 deben recibir tromboprofilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, a menos que el riesgo de hemorragia supere el riesgo de trombosis. En el contexto de trombocitopenia inducida por heparina, se recomienda fondaparinux (Baumann Kreuziger L, 2020).

El remdesivir parece superior a placebo en acortar tiempo de recuperación, pero no reduce la mortalidad ni la necesidad de ventilación mecánica. No hubo evidencia de un mayor riesgo de eventos adversos graves en los ensayos (WHO, 2020; Wilt TJ, 2020; Beigel JH, 2020). Un análisis de subgrupos indicó que el remdesivir posiblemente aumente la mortalidad en los enfermos críticos y reduzca la mortalidad en los que no están gravemente enfermos (WHO, 2020).

Algunos estudios que usaron plasma convaleciente en pacientes con COVID-19 encontraron algún beneficio, aunque se necesitan ensayos controlados con más pacientes, ya que esos resultados podrían estar relacionados con el plasma de convaleciente, la progresión natural de la enfermedad o con otros tratamientos que recibían otros participantes (Libster R, 2020; Valk SJ, 2021).

Aunque inicialmente varios estudios no controlados con hidroxicloroquina apuntaron resultados contradictorios, no hay evidencia de que este fármaco tenga utilidad alguna en la COVID-19 y no está indicado (WHO, 2020).

Estudios preclínicos generaron dudas sobre la seguridad de los IECA y ARA II en pacientes con COVID-19. Estudios posteriores lo descartan y aconsejan continuar los tratamientos. La retirada de los IECA y ARA II en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio, puede provocar inestabilidad clínica y resultados adversos para la salud (Mehra MR, 2020).

La rehabilitación respiratoria de 6 semanas puede mejorar la función respiratoria, la calidad de vida y la ansiedad de los pacientes ancianos con COVID-19, pero tiene poca mejoría significativa en la depresión en los ancianos (Liu K, 2020).

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