En este capítulo describiremos fundamentalmente las indicaciones de cirugía y el seguimiento ambulatorio a medio-largo plazo. También realizaremos una exposición breve de las técnicas quirúrgicas y de las principales complicaciones postquirúrgicas. 1. Hernia del hiato diafragmático, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y esófago de Barret. La hernia del hiato diafragmático, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el esófago de Barret son entidades íntimamente relacionadas que podrían considerarse distintos estadios evolutivos en la historia natural de una misma enfermedad. Clasificación: Hay que diferenciar la hernia de hiato por deslizamiento, con una prevalencia muy alta y producida por un desplazamiento de la unión gastroesofágica a través del hiato esofágico diafragmático, de la hernia paraesofágica producida por un defecto anatómico importante del hiato por donde se desplazan y volvulan el estómago y otras vísceras abdominales (colon y bazo). La mayoría son asintomáticas y por tanto no requieren tratamiento médico ni quirúrgico. En las hernias por deslizamiento, la clínica y el tratamiento depende del reflujo asociado con algún grado de esofagitis. En las hernias paraesofágicas, la clínica deriva de la compresión mecánica provocada tras la ingesta en el tubo digestivo herniado o en la cavidad torácica (dolor epigástrico o retroesternal, vómitos, tos, disnea, etc.). Si el estómago se incarcera o volvula pueden aparecer complicaciones graves como hemorragia, necrosis y perforación. En la figura 1 se muestra el algoritmo diagnóstico. Figura 1. Algoritmo diagnóstico de Hernia de hiato. Indicaciones de cirugía: En las hernias por deslizamiento, el tratamiento depende exclusivamente del grado de reflujo y de la respuesta al tratamiento médico antisecretor (Zaninotto G, 2010; Grant AM, 2013). Podemos distinguir las siguientes indicaciones de cirugía: Indicaciones absolutas: Pacientes que, correctamente informados, rechazan el tratamiento médico por coste excesivo o temor a los efectos secundarios. Falta de respuesta completa a pesar del tratamiento médico (persistencia de síntomas o de lesiones endoscópicas). Complicaciones respiratorias de repetición (aspiración, neumonía, laringitis, etc.). Episodios repetidos de sangrado digestivo. Indicaciones relativas: Recidiva precoz tras completar el tratamiento antisecretor. Estenosis esofágica y/o úlcera péptica de esófago. Esófago de Barret (ver más adelante).   En la hernia paraesofágica asintomática o paucisintomática (controlada con medicación antirreflujo o procinéticos), existe controversia con la indicación de cirugía reparadora del defecto anatómico hiatal (Stylopoulos N, 2002), pues el riesgo anual de complicaciones es bajo (2%) y es una operación compleja con una mortalidad postoperatoria del 1,5%. Sin embargo, son candidatos a cirugía los pacientes que desarrollen reflujo (siguiendo los mismos criterios mencionados previamente) o aquellos con síntomas progresivos por obstrucción mecánica digestiva o pulmonar. El diagnóstico de una complicación por incarceración o volvulación requiere cirugía urgente. Técnicas quirúrgicas: Las hernias deslizadas con reflujo se tratan mediante una fundoplicatura gástrica alrededor de la unión esofago-gástrica que puede ser de 360º tipo Nissen o con una fundoplicatura parcial 270º tipo Toupet si la motilidad esofágica está alterada para reducir el riesgo de disfagia postoperatoria (Ludermann R, 2005; Broeders JA, 2011). La cirugía se completa con un cierre de los pilares del diafragma cuando están separados. La técnica se realiza por vía laparoscópica por la menor tasa de complicaciones, recuperación postoperatoria más rápida y menor estancia hospitalaria, aunque tiene una mayor tasa de reintervención a largo plazo (Niebisch S, 2012). La hernia paraesofágica requiere una cirugía mas compleja pues contiene un saco herniario desplazado hacia mediastino, que se tiene que reducir y extirpar. Además, hay que liberar el esófago y movilizar las vísceras abdominales hacia la cavidad peritoneal. Siempre se debe cerrar el defecto herniario, generalmente con mallas o prótesis, y realizar una fundoplicatura para reducir el reflujo postoperatorio. Esófago de Barret (AGA, 2011; Jonathan RE, 2010): Se define por la metaplasia intestinal progresiva que recubre el tercio distal del esófago y se caracteriza por el riesgo de desarrollar una displasia celular que degenere finalmente en un adenocarcinoma de esófago. Estos hallazgos citológicos marcan el algoritmo terapéutico (figura 2): Sin displasia o displasia de bajo grado: el tratamiento médico antisecretor a largo plazo con IBP y AINE a dosis bajas disminuye la incidencia de displasia y adenocarcinoma. Sin embargo, la cirugía antirreflujo reduce más este riesgo aunque no alcanza significación estadística. Con displasia de alto grado o early cancer: requiere eliminar la mucosa afecta. En primer lugar con endoscopia tanto con resecciones de la mucosa como técnicas ablativas con electrocoagulación, argón o radiofrecuencia. Tienen buenos resultados con una eficacia del 95%. La resección quirúrgica mediante una esofaguectomía elimina la posibilidad de desarrollo de cáncer infiltrante y extirpa los ganglios linfáticos. Sin embargo tiene una elevada morbilidad y mortalidad postoperatoria y sólo debe valorarse en pacientes jóvenes sin comorbilidades (NICE, 2010). Figura 2. Algoritmo terapéutico del esófago de Barret. Complicaciones postquirúrgicas de la cirugía antirreflujo: Disfagia: Temporal: frecuente en el periodo postoperatorio pero mejora modificando la dieta (líquidos-purés durante 2-12 semanas) (Ip S, 2009). Disfagia de >12 semanas: hay que evaluarla mediante un estudio baritado para descartar una estenosis que deba dilatarse (Malhi-Chowla N, 2002). Gas Bloat Syndrome (síndrome de distensión por gases): sensación de gases-meteorismo con imposibilidad para el eructo o el vómito. Generalmente mejora con el tiempo aunque se debe prevenir evitando las bebidas con gas o masticar chicle. Posteriormente se prescriben tabletas masticables de simeticona, cápsulas de carbón o agentes procinéticos como la metoclopramida o la domperidona (Granderath FA, 2007). Recidiva o persistencia de reflujo: hay que recordar que un 5-10% de los pacientes operados precisan cirugía de revisión de la fundoplicatura con unas tasas de fracaso elevadas. Por tanto, es muy importante la correcta evaluación preoperatoria y la indicación de cirugía. Protocolo de seguimiento a largo plazo: Asintomáticos: no precisan seguimiento. Sintomáticos: indicar las pruebas complementarias para descartar recidiva o complicaciones. Esófago de Barret: es absolutamente indispensable realizar endoscopias de control con el siguiente protocolo (Hirota WK, 2006; NCCN, 2013): Sin displasia: cada 3-5 años. Displasia de bajo-grado: cada 6-12 meses. Displasia de alto grado en ausencia de terapia endoscópica erradicadora: cada 3 meses. 2. Divertículos esofágicos. El divertículo de Zenker es el más frecuente por aumento de la presión durante la deglución a nivel del esfínter esofágico superior (cricofaríngeo). Aparece sobre todo en varones mayores de 60 años con una incidencia baja (2/100.000 habitantes/año). Cuando son grandes o contienen restos de comida, moco, etc., ocasionan disfagia, halitosis, masa cervical o aspiración pulmonar. Sólo se tratan los divertículos sintomáticos; en pacientes menores de 60 años, la técnica de elección es la miotomía cricofaringea con diverticulectomía mediante una incisión cervical. En pacientes mayores o con riesgo se pueden tratar por vía endoscópica intraluminal para comunicar ampliamente el divertículo con el esófago. Menos frecuentes son los divertículos epifrénicos por pulsión a nivel esfínter esofágico inferior relacionados con un trastorno motor esofágico severo. 3. Achalasia. Es una enfermedad de etiología desconocida, infrecuente (1.6 casos/100.000 personas/año), en la que hay pérdida de la peristalsis en el esófago distal y fracaso de la relajación del esfínter esofágico inferior. Tiene una sintomatologia insidiosa con un retraso medio diagnóstico de casi 5 años desde el inicio de la clínica: disfagia, regurgitación de alimento, dificultad para eructar, aspiraciones o hipo recurrente. Se debe sospechar cuando la sintomatología perdure a pesar del tratamiento antisecretor y confirmarla mediante una manometría esofágica. Generalmente se tratan con dilataciones neumáticas con balón aunque la cirugía (miotomía de Heller) tiene bajo riesgo y una eficacia del 90-97% (Vaezi MF, 2013). En los pacientes de alto riesgo o que rechazan la cirugía se pueden tratar con inyección endoscópica de toxina botulínica o medicamente con nitratos o bloqueadores de canales de calcio. Recientemente se ha introducido la cirugía robótica o la miotomía endoscópica peroral con buenos resultados preliminares. 4. Úlcera péptica gastro-duodenal. Las complicaciones de la úlcera péptica gastro-duodenal son prácticamente las únicas entidades que precisan tratamiento quirúrgico. Cirugía electiva: Úlcera péptica refractaria al tratamiento médico: es rara y requiere excluir un tratamiento médico incorrecto, infección por H. pylori, tabaquismo o consumo de AINEs. Sospecha de malignidad: en casos de úlcera gástrica que no cura después de 12 semanas de terapia médica incluso con biopsia benigna. Estenosis pilórica: es la menos frecuente (3%). Provoca retención gástrica con saciedad precoz, anorexia, náuseas, vómitos, y pérdida de peso, que obliga a descartar malignidad. Inicialmente se prescribe un tratamiento antiulceroso y si no responde se tratan con dilataciones neumáticas endoscópicas o con cirugía electiva. Cirugía urgente: Hemorragia digestiva alta: es la complicación más común de la enfermedad ulcerosa. La mayoría responden a la terapia endoscópica con esclerosis o clips hemostáticos reservando la cirugía cuando hay inestabilidad hemodinámica o hemorragia recurrente. Perforación: ocurre en el 2-10% de los pacientes con una ulcera péptica sobre todo cuando se asocia con infección con H. pylori o consumo de dosis bajas de aspirina. Requiere cirugía urgente aunque algunos casos pueden tratarse de forma conservadora (Songne B, 2004; Rahman MM, 2007).