Un ensayo clínico es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad (1-3)
Diferentes grupos han propuesto que en la práctica médica diaria se empleen sólo los medicamentos y procedimientos que hayan demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de la población (4).
En la práctica médica actual un ensayo clínico aleatorio controlado de una terapéutica contra otra es la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tratamiento.
El diseño del estudio debe contemplar básicamente:
El protocolo del ensayo debe estar claramente desarrollado y escrito antes del proceso de selección de los pacientes. Los elementos básicos de dicho protocolo se indican en la tabla 1 (5).
Todos los detalles de cómo se realizarán cada una de las actividades del ensayo no es necesario que se incluyan en el protocolo siempre y cuando exista un manual del investigador y unos procedimientos normalizados de trabajo en que sí se incluyan. A continuación revisaremos alguno de los aspectos metodológicos más relevantes en el diseño de un ensayo clínico (1,5-7)
Justificación y objetivos
En este apartado se debe indicar toda la información relevante y las evidencias científicas que apoyen la realización del estudio. Es evidente que el ensayo depende de la pregunta a investigar, que debe ser científica y médicamente relevante. El tamaño muestral dependerá del objetivo principal, que debe estar claramente definido. Si existiesen objetivos debe quedar claramente de manifiesto y se pretende valorar la eficacia, la seguridad, la farmacocinética o la búsqueda de dosis de un fármaco.
La integridad científica del ensayo y la credibilidad de los datos obtenidos en el mismo dependen sustancialmente del diseño. En este apartado se debe incluir:
Desarrollo del ensayo y evaluación de la respuesta
La valoración de un ensayo se debe contemplar teniendo en cuenta dos aspectos diferentes: por un lado, lo que deben contemplar los comités de investigación clínica para evaluar un ensayo y, por otro lado, cómo evaluar un artículo sobre terapéutica.
La valoración que de un ensayo clínico deben contemplar los comités de investigación clínica comprende los siguientes criterios:
Para la evaluación de un artículo sobre terapéutica siguiendo las recomendaciones de "The Evidence-Based Medicine Working Group" (8,9) debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Aunque los investigadores tienen la obligación de revisar críticamente el estudio y sus hallazgos y presentar suficiente información para que el lector pueda evaluar adecuadamente el ensayo, los lectores deben tener la suficiente capacidad crítica para discriminar la calidad de la mejor evidencia. Consideramos que el conocimiento metodológico de los diferentes aspectos de un ensayo clínico ayudan a valorar la calidad de la evidencia científica y, en definitiva, ayudan a mejorar el cuidado de los pacientes, que es el objetivo fundamental de nuestro trabajo.
Un ejemplo
Un ejemplo de la estructura de un artículo sobre terapéutica para que el lector realice su propio análisis crítico podría venir dado por la pregunta frecuente de considerar el tratamiento de un paciente con cardiopatía isquémica y concentraciones elevadas de colesterol en sangre. Se pretende buscar información científica sobre la eficacia del tratamiento hipolipemiante. La búsqueda bibliográfica aporta el siguiente artículo y se realiza una valoración crítica detenida ponderando el beneficio del tratamiento sobre tanto la reducción relativa como la absoluta del riesgo y verificando fácilmente el esfuerzo a realizar según el número de sujetos a tratar por cardiopatía isquémica para evitar un caso de muerte o de infarto de miocardio
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandivarian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 334: 1383-1389.
Objetivo: evaluar la eficacia de la disminución de colesterol con simvastatina en la reducción de la mortalidad y morbilidad en pacientes con enfermedad coronaria (EC).
Diseño: ensayo clínico controlado, aleatorizado en dos ramas, a doble ciego con placebo y un seguimiento medio de 5,4 años.
Ámbito: pacientes procedentes de 95 centros médicos de Escandinavia.
Sujetos de estudio: 4.444 pacientes de entre 35 y 70 años, 81% hombres, 51% mayores de 60 años, con antecedentes de infarto de miocardio previo a angina de pecho, colesterol sérico de 5,5 a 8,8 mmol/l, concentraciones medias de HDL de 1,18 mmol/l, LDL 4,87 mmol/l, triglicéridos 1,50 mmol/l y dieta hipolipemiante concurrente.
Intervención: a 2.223 sujetos se les administraron 20 mgr de simvastatina y a 2.221 el correspondiente placebo.
Parámetros principales de eficacia: mortalidad total, mortalidad de causa coronaria, infarto de miocardio no letal probable o definitivo verificado.
Resultados principales: durante los 5,4 años en promedio de seguimiento la simvastatina produjo unos cambios medios de colesterol total, LDL colesterol y HDL colesterol de –25%, -35% y +8%, respectivamente. Doscientos cincuenta y seis (12%) sujetos en el grupo de placebo murieron en comparación con 182 (8%) en el grupo de simvastatina. Hubo 189 muertes de origen coronario en el grupo de placebo y 111 en el de simvastatina y 49 y 46 muertes de origen no cardiovascular en dichos grupos, respectivamente. Seiscientos veintidós sujetos (28%) en el grupo con placebo y 431 (19%) en el de simvastatina tuvieron uno o más incidentes coronarios mayores (tabla II).
Conclusiones: la disminución de la concentración de colesterol con simvastatina reduce la mortalidad total y la incidencia de incidentes cardiovasculares mayores.
Tabla 2. Simvastatina vs Placebo. Resultados a los 5.4 años de seguimiento | |||||
---|---|---|---|---|---|
Simvastatina | Placebo |
RRR
Reduccción Relativa del Riesgo |
RAR
Reducción Absoluta del Riesgo |
NNT
Número que se necesita tratar |
|
TEE
Tasa de Episodios en el grupo Experimental % |
TEC
Tasa de Episodios en el grupo Control % |
TEC-TEE / TEC | TEC-TEE | 1 / RAR | |
Mortalidad total | 8 % | 12 % | 12-8 / 12 = 33% | 12-8 = 4% | 1/4 = 25 pacientes |
Incidentes coronarios mayores | 19 % | 28 % | 28-19 / 28 = 32% | 28-19 = 9% | 1/9 = 11 pacientes |
Pita Fernández, S. [ Correo de contacto ]
Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (España)
Pita Fernández, S. Estudios experimentales en la práctica clínica. Investigación terapéutica. Ensayos clínicos. En: Gómez de la Cámara, A. ed. Manual de Medicina Basada en la Evidencia. Elementos para su desarrollo y aplicación en Atención Primaria. Madrid: Jarpyo Editores; 1998. p. 147-163. (Actualización 28/02/2001)
Principios de Buena práctica clínica y garantía de calidad
De acuerdo con la legislación del Estado (R.D. 561/1993)10 y de la Directiva Comunitaria (91/507/CEE)11, todos los ensayos clínicos en todas sus fases, incluyendo aquellos de biodisponibilidad y bioequivalencia, se realizarán según las normas de buena práctica clínica.
Las normas de buena práctica clínica (BPC) son una ayuda para asegurar que la investigación clínica se lleva a cabo según los más elevados estándares de calidad, siguiendo los criterios éticos (basados en la Declaración de Helsinki y desarrollos ulteriores) y con un equipo médico de garantía. En este sentido, las normas de BPC constituyen una norma para el diseño, dirección, realización, cumplimiento, monitorización, auditoría, registro, análisis e información de ensayos clínicos que asegura que los datos y resultados obtenidos son correctos y creíbles y que se protegen los derechos, integridad y confidencialidad de los sujetos del ensayo.
Los principios de la BPC (buena práctica clínica) son los siguientes:
Se deberán llevar a cabo los sistemas y procedimientos que aseguren la calidad de cada aspecto del ensayo.