La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso. Surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El termino de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medición de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo (1-4).
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo (biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos..) pueden sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción.
El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos (5):
El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas.
La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la casualidad. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo (1,6):
TABLA 1.1. TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO |
|||
---|---|---|---|
Enfermos | Sanos |
Total |
|
Expuestos | a | b | a + b |
No expuestos | c | d | c + d |
Total |
a + c | b + d | a + b + c + d |
|
TABLA 1.2. TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES |
||
---|---|---|
Casos | Controles | |
Expuestos | a | b |
No expuestos | c | d |
Odds ratio (razón de predominio, oportunidad relativa) |
||
|
El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io).
En la Tabla 2, exponemos los resultados de un estudio de seguimiento (7) donde 853 mujeres estuvieron pasivamente expuestas al humo del tabaco durante la gestación y 1620 no lo estuvieron, y su asociación con el bajo peso al nacer.
TABLA 2. DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGÚN EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO Y RECIEN NACIDOS SEGÚN BAJO PESO O PESO NORMAL (7) | ||||
---|---|---|---|---|
Tabaco |
Recien Nacido de Bajo peso |
Total |
||
Sí | No | |||
Sí | 20 | 833 | 853 | |
No | 14 | 1606 | 1620 | |
Total |
34 | 2439 | 2473 | |
X2 = 9.03; p = 0.00265 | ||||
![]()
|
95% IC (1.38;5.34) |
El riesgo relativo igual a 2.71 de la tabla 2, significa que las expuestas al factor x (exposición pasiva al tabaco) tienen 2,71 veces más probabilidades de tener niños de bajo peso que las no expuestas.
En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el Odds ratio, traducida al castellano con múltiples nombres como (8,9,10,11): razón de productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa.
Su cálculo se indica en la tabla 1 y es:
La Fracción atribuible: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular:
La fracción atribuible en el grupo expuesto (fracción etiológica, o porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos), establece el grado de influencia que tiene la exposición en la presencia de enfermedad entre los expuestos. Su cálculo se realiza:
Según los datos de la Tabla 2 la FAe sería:
Lo que significa que el 63.14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposición.
Si dividimos en numerador y el denomidador por la Io (Incidencia en los no expuestos), obtendremos una nueva fórmula que expresa la misma idea.
Dado que en nuestro ejemplo previo el riesgo relativo era 2.71 el cálculo se podría expresar también como:
El Riesgo Atribuible en los expuestos se calcula: RAe = Ie – Io
Su cálculo esta determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermedad en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la exposición.
La Fracción Atribuible en la Población (FAP), muestra la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la población total.
It = Incidencia en la población total
Io = Incidencia en los no expuestos
Si la prevalencia de la exposición en la población es disponible él calculo también se puede realizar del siguiente modo con esta fórmula alternativa:
Pt = Prevalencia de la exposición (o factor de riesgo) en la población.
La fracción atribuible en la población total es una medida de asociación influenciada por la prevalencia del factor de riesgo en la población total. Para el cálculo de la misma utilizaremos el ejemplo de la tabla 3 (1).
Este valor, es el porcentaje de riesgo atribuible en la población para el factor de riesgo "sin control prenatal". El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe, con la salvedad de que es un parámetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los expuestos.
La fórmula alternativa previamente indicada permite objetivar como cambia el impacto de una intervención con la prevalencia de un factor de riesgo. En los estudios de casos y controles, en los cuales no se pueden obtener tasas reales de incidencia, uno puede usarla tomando la razón de productos cruzados, la razón de predominio, la oportunidad relativa, el OR en definitiva, como una aproximación para el riesgo relativo.
Tabla 3. MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN LA PRESENCIA O AUSENCIA DE CONTROLES PRENATALES (1) | |||
---|---|---|---|
Controles Prenatales |
Mortalidad perinatal |
Total |
|
Sí | No | ||
0 | 2056 | 25891 | 27947 |
1 ó más | 776 | 22387 | 23163 |
Total |
2832 | 48278 | 51110 |
El Riesgo Atribuible en Población general se calcula: RAp = It – Io.
Se podría definir como la cantidad de riesgo que sufre toda la población como consecuencia de la exposición. Representa lo mismo que el RAe, pero referido a la comunidad.
Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar sí dicho riesgo es diferente de 1. Si al construir el 95% intervalo de confianza el intervalo no incluye el valor 1 concluimos que el riesgo es estadísticamente significativo p<0.05. Si el 99% intervalo de confianza no incluye el valor 1, el riesgo relativo es significativo p<0.01.
Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de confianza también, estaríamos ante la presencia de un factor de protección.
El cálculo de dicho 95% IC para el riesgo relativo se realiza del siguiente modo (12,13,14):
(RR) exp [± 1.96 Error Estándar del Ln RR)
donde:
Si utilizamos el ejemplo de la tabla 2 tendríamos:
Logaritmo natural de 2.71 = 0.996
Error estándar =
El 95% intervalo de confianza del logaritmo de RR= 0.99 ± 1.96 * 0.34 = (0.319; 1.674)
El antilogaritmo de estos límites es: e 0.319 a e1.67 = (1.38 a 5.34)
Por tanto en el ejemplo (tabla 2) el RR = 2.71 y el 95% Intervalo de confianza es: 1.38 a 5.34
El cálculo del 95% IC para el OR en un estudio de casos y controles seria:
donde:
El cálculo del intervalo de confianza del riesgo relativo y del odds ratio es fundamental al realizar el análisis de cualquier estudio. Dicho cálculo nos indica no solo la dirección del efecto, sino la significancia estadística, si el intervalo no engloba el valor 1 y la precisión del intervalo que está directamente relacionada con el tamaño muestral del estudio.
Estimado el riesgo de cada variable de forma independiente, se debe en un siguiente paso determinar el riesgo de dicha variable teniendo en cuenta las demás variables utilizando técnicas de regresión múltiples.