La identificación de factores capaces de influir en el pronóstico de una enfermedad es de suma importancia para la actividad clínica diaria. Por un lado, porque facilita la toma de decisiones en cuanto a procedimientos diagnósticos o tratamientos y, por otro, porque el conocer la posible evolución de un paciente concreto permitirá informarlo sobre el curso clínico de su enfermedad.
La realización de estudios clínico-epidemiológicos es una de las principales vías de las que se dispone para conocer el pronóstico de una patología determinada. Aunque pueden utilizarse diferentes diseños de investigación, los estudios de seguimiento, ya sean prospectivos o retrospectivos, son los más adecuados para tratar de determinar factores pronóstico. En este tipo de trabajos, una vez identificada una cohorte de pacientes con una patología determinada, se realiza un seguimiento y se calcula el riesgo relativo asociado a un determinado factor. En múltiples ocasiones, además, los datos proporcionados por los estudios clínicos suelen venir expresados en términos de tiempo de supervivencia. Una de las características esenciales de los estudios de seguimiento donde se pretende objetivar la presencia de un evento es la posible presencia de datos censurados. El paciente censurado es el que durante este seguimiento no ha presentado el evento de interés. Esto puede suceder bien porque haya abandonado el estudio antes de fallecer, o bien porque éste termine sin que se haya producido la muerte o el evento estudiado. Esta circunstancia obliga a utilizar métodos estadísticos específicos que permitan manejar este tipo de observaciones. La regresión de Cox es el método apropiado para realizar el análisis cuando existen datos censurados permitiendo, a partir de los coeficientes estimados, calcular el riesgo relativo asociado a cada uno de los factores incluidos en el modelo.
Todo estudio epidemiológico lleva implícita en la fase de diseño la determinación del tamaño muestral necesario para su ejecución. Existen fórmulas sencillas que permiten calcular el tamaño muestral necesario para la estimación de un RR cuando no se dispone del tiempo de seguimiento. Sin embargo, en estudios de supervivencia, las fórmulas para el cálculo del tamaño muestral suelen ser más complicadas y se utilizan con menor frecuencia. El presente trabajo tiene por objetivo describir algunas de las fórmulas existentes para calcular el tamaño de la muestra a estudiar cuando se quiere investigar la importancia de un nuevo factor sobre el pronóstico de una enfermedad. En primer lugar, se describe cómo calcular el tamaño muestral mínimo necesario para detectar un determinado riesgo relativo cuando se dispone de información acerca del estatus final del paciente pero no de su tiempo de seguimiento. A continuación, se presentan dos formas sencillas de calcular el tamaño muestral en estudios de supervivencia cuando la importancia pronóstica del factor a estudio se investiga por medio de un modelo de regresión de Cox. Se distingue el caso en el que se hace un análisis univariante de aquel en el que en el que el efecto del nuevo factor se estudia controlando por otras covariables.
El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición a un factor y la presencia del evento estudiado (muerte, complicaciones, recidiva, etc.). Se calcula dividiendo la probabilidad de presentar dicho evento entre los expuestos (por ejemplo, la probabilidad de muerte entre esos pacientes) y esa misma probabilidad entre los no expuestos. Si deseamos calcular el tamaño muestral mínimo necesario para detectar un determinado riesgo relativo, deberemos conocer:
Con estos datos, el cálculo del tamaño muestral se puede realizar mediante la fórmula:
Donde el valor se obtiene de la distribución normal estándar en función de la seguridad (1-?) elegida para el estudio6. En particular, para una seguridad de un 95%, se tiene que
.
Ilustraremos con un ejemplo el uso de la fórmula anterior: supongamos que deseamos saber si existen diferencias entre dos terapias diferentes A y B utilizadas habitualmente para tratar un determinado tipo de cáncer. Para ello se planea realizar un estudio prospectivo en el que se recogerá el estatus de los pacientes (vivos/muertos) al cabo de un año de ser tratados ¿Cuántos pacientes deberán estudiarse con cada tratamiento si se desea calcular el riesgo relativo con una precisión del 50% de su valor real y una seguridad del 95%? De experiencias previas, se estima que el valor real del riesgo relativo es aproximadamente igual a 3 y la probabilidad de fallecer entre los pacientes tratados con el tratamiento A de un 20%.
En este caso se tiene que:
Aplicando la Ecuación 1:
Es decir, se necesitaría en cada grupo una muestra de 38 pacientes.
Si el tamaño del efecto a detectar fuese menor, el tamaño muestral necesario para llevar a cabo el estudio aumentará. Por ejemplo, si estimamos que el RR correspondiente al nuevo tratamiento es aproximadamente igual a 2 (P1=0.4) el tamaño necesario sería:
Es decir, un total de 44 pacientes tratados con cada una de las dos terapias.
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