Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: Varón DM2 en tratamiento con metformina, glitazona o gliptina. Glicosilada menor de 7. Pregunta formato PICO:

Paciente Intervención/comparación Resultados
Paciente con DM2 en
monoterapia oral y HbA1c-<7%
Cascada terapeútica ante
un mal control glucémico.
-Incidencia de micro y macroangiopatía.
-Mortalidad.
-Control glucémico.
-Hipoglucemias y otros efectos adversos.
Tipo de estudio más apropiado: GPC
Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que
fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica SI SI (1,2)
Clinical Evidence NO NO
Trip Database NO NO
MBE Guipúzcoa NO NO
UpTodate NO NO
Cochrane Library NO NO
Evidence Based Review NO NO
Medline, Embase e IM NO NO (3,4)
Resumen de la evidencia:
Existe consenso en considerar buen control de la diabetes cuando las cifras de HbA1c son menores de 7% 1,3 aunque otros admiten como buen control entre 6.5-7.5% 2. Concretamente la GPC incluída en GuíaSalud 1, dice textualmente:
"En general, se recomiendan unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada del riesgo de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se recomienda un control más estricto para las personas con microalbuminuria en el contexto de una intervención multifactorial para la reducción del RCV. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos e individuos con condiciones de comorbilidad, con historia previa de hipoglucemias o en pacientes con diabetes de larga evolución".
Respecto al tratamiento farmacológico,esta misma GPC propone metformina como tratamiento inicial de la DM2 si han fracasado las medidas de cambio de estilos de vida. Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se debería añadir una sulfonilurea. En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas. En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con insulina. Las glitazonas son fármacos de segunda elección en la terapia combinada. Podría considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás ADO. En este caso, se recomienda la utilización de pioglitazona (por su perfil de seguridad más favorable), pero no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca. Aun no existiendo datos de morbimortalidad de la triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) puede recomendarse, después de una valoración de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinización. Sobre el grupo de las incretinas la misma guía afirma que se necesitan ensayos adicionales con variables de resultado sobre morbimortalidad y seguridad para poder situarlas en el algoritmo terapéutico de la DM 2. Aunque hay acuerdo en el tratamiento inicial, las cascada terapeútica propuesta por GEDAPS, NICE, ADA, difieren en sus propuestas sobre en qué momento introducir la insulina y en el uso de las incretinas.
Respuesta
- Aunque los objetivos de control de glucemias deben individualizarse, en general se considera buen control si la HbA1c es menor de 7%.
- Existe un consenso mayoritario en que el tratamiento de primera línea es la metformina y/o los secretagogos, especialmente las sulfonilureas.
- Existe variabilidad entre los diferentes consensos y GPC sobre el momento en que hay que introducir la insulina, glitazonas e incretinas.
Nivel de Evidencia: G y 4
Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
Revisión sistemática 1 0
Ensayo clínico 2 0
Cohortes, casos-control 3 0
Consenso, opinión experto 4 1
Guías G 3
Autores: Ina Idarreta. E-mail: ina.idarretamendiola@oskidetza.net Marta Barandiaran. E-mail: marta.barandiaranforcada@osakidetza.net
Fecha de elaboración: 22 noviembre 2009.

Bibliografía

  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08.
  2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes (update). Clinical guideline 66. May 2008. Disponible en: www.nice.org.uk
  3. Nathan DM, Bluse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R. Medical Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 32:193–203.
  4. Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009. Disponible en: www.redgedaps.org
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