Consentimiento informado

Bioética

Presentación del caso

A veces, el estilo de información puede generar yatrogenia. Esto es lo que aprendió Luis, residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria, con el caso de José:

José tiene 50 años. Fue derivado a la consulta del otorrinolaringólogo con sospecha de cáncer laríngeo. La sospecha se ha confirmado y, tras ser informado de su diagnóstico, se le pide que firme el consentimiento previo a cirugía. José es analfabeto funcional y se alarma ante un torrente de palabrotas, aderezado con malas noticias, al término del cual se le pide que estampe la firma en un folio escrito. Por supuesto, se niega y, por ello, se le excluye de la lista de espera para cirugía. Al día siguiente, acude a su médico de cabecera y le refiere, de forma atropellada, lo sucedido.

Definiendo el problema

Nos encontramos ante un caso de negativa a recibir un tratamiento beneficioso.
Admitiendo el valor de la persona humana como eje central del sistema sanitario, es reconocida la importancia que tiene el aceptar las decisiones que dicha persona tome respecto a su salud. Con ello, se está respetando el principio de autonomía. Pero, por otra parte, la decisión que tome la persona puede no ser la adecuada si no posee la suficiente información. Para evitar decisiones equivocadas, es preciso que se proporcionen conocimientos actualizados, con lenguaje comprensible y adaptado a las necesidades y creencias del paciente.
El médico, cuando es mal comunicador, puede introducir un sesgo en la información que transmite, privando al paciente de elegir un tratamiento efectivo.
Utilizando un lenguaje excesivamente técnico, se transmite un conocimiento que el paciente no llegará a comprender. Es importante adaptarse a las necesidades del paciente. Ello se consigue sabiendo elegir el momento en que se transmite una información y la cantidad proporcionada de la misma, considerando lo que el paciente quiere saber. Con un exceso de información o haciéndolo en un momento inadecuado se corre el riesgo de producir yatrogenia.
Por falta de actualización del profesional, éste puede introducir un sesgo en la información que transmite, privando al paciente de elegir tratamientos que aporten innovación terapéutica.
La investigación científico-tecnológica hace que, con frecuencia, en un plazo de 5 años muchos de los conocimientos hayan quedado obsoletos. Es por ello muy importante, si se quiere promover el ejercicio de la Medicina basada en las pruebas, impropiamente llamada Medicina basada en la evidencia (MBE), facilitar tanto el acceso a la información científica como la posibilidad de formación continuada a los profesionales.
Así pues, en este caso, un paciente informado sobre un diagnóstico de cáncer tratable mediante cirugía decide no operarse y, ante dicha decisión, el especialista le da el alta de su consulta, es decir se desentiende de su paciente.

Buscando bibliografía

Código de Ética y Deontología médica de la Organización Médica Colegial, 1999. En el capítulo III aborda todas las cuestiones relativas al consentimiento y a la información al paciente.
El consentimiento informado, previo a cualquier procedimiento invasivo sobre el cuerpo del paciente, está recogido en nuestra legislación como un procedimiento de lex artis. El Convenio de Oviedo, en su capítulo II, es la norma jurídica de mayor rango.
La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art. 10 (apartados 5 y 6) establece el derecho del ciudadano a la información y la necesidad de contar con su consentimiento.
La Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,41/2002 establece las vertientes que tiene el deber de información clínica, una como presupuesto del consentimiento informado y otra como base para un tratamiento óptimo.
En cuanto a la evidencia disponible, el Grupo español de expertos en información y documentación clínica reconoce (nivel de evidencia D) la necesidad de aplicar en la práctica médica el consentimiento informado, contemplando escasas excepciones al uso del mismo. Por otra parte, es necesario que los documentos de consentimiento reúnan ciertas condiciones de calidad y que sean evaluados periódicamente, ya que en caso contrario se convierten en un procedimiento de medicina defensiva, con el consiguiente daño añadido para la persona enferma.

Cursos de acción posibles

¿Se deja el paciente a su libre evolución, dado que ha manifestado no querer operarse?.
¿Sería mejor haber minimizado los riesgos de la intervención quirúrgica, para conseguir aceptación del paciente?.
¿El médico tendría que haber llamado a los familiares para que éstos intentaran convencer al paciente?.
¿O el especialista tendría que haberse puesto en contacto con el médico de cabecera para, entre ambos decidir qué es lo mejor para el paciente?

Deliberando sobre el curso de acción óptimo

El modelo clásico de relación médico-paciente es paternalista. Según dicho modelo el médico, como experto, debe procurar el mayor bien para sus pacientes sin que éstos puedan tener opinión al respecto, ya que son profanos en la materia. Dicho bien siempre venía determinado por la aceptación del orden natural y, para conseguirlo, el paciente debía obedecer sin cuestionar todo lo que el médico le propusiera. Sólo cuando fuera imprescindible hacerlo para conseguir colaboración, como en el caso de los procedimientos quirúrgicos, se debía informar antes de proceder. Nuestro paciente ha encontrado un médico que sigue el modelo paternalista y, ante la postura de resistencia al tratamiento considera terminada su relación profesional con él. Por una parte esto, aparentemente, se ajusta a la voluntad del paciente, luego está respetando su autonomía. Por otra, al existir un posible tratamiento curativo o, en su defecto otros paliativos, el médico está abandonando a un enfermo cuando todavía se puede hacer algo por él y, por tanto, está incumpliendo el principio de beneficencia.
Podría el médico haber decidido que prevaleciera el principio de beneficencia sobre el de autonomía. En este caso, por el tipo de tratamiento, es imposible actuar sin conseguir previamente la aceptación del paciente por lo que tuvo que solicitar su permiso. Si el médico estuviera decidido a conseguir dicha aceptación, podría haberlo intentado minimizando los riesgos de la intervención quirúrgica, aunque en ese caso habría estado transmitiendo una información sesgada al paciente y, por tanto, éste último habría decidido algo sin suficiente fundamentación y se estaría transgrediendo el principio de autonomía. Además el médico, al ocultar parte de la información, estaría incumpliendo el principio de no-maleficencia. Podría también, haber implicado a la familia, a espaldas del paciente, para que ésta lo presionara pero, también en este caso no se habría respetado el principio de autonomía, que se refiere al derecho del paciente a que se respete su proyecto vital e, incluso, se podría llegar a transgredir el de no-maleficencia si el paciente insiste en su negativa y queda enfrentado a los familiares.
Podría darse el caso de que el paciente, debidamente informado y acompañado en la deliberación por familiares, decidiera persistir en la negativa. Si se le da el alta, por una parte se le niega la posibilidad de que pueda cambiar de opinión, por otra es un comportamiento alejado del bien intrínseco de la profesión, que contempla la posibilidad de paliar cuando no se puede curar. En ambos casos, se está incumpliendo el principio de beneficencia e, incluso, podría estar actuándose con maleficencia si, como consecuencia de la negativa, se priva al paciente de tratamientos alternativos o de control de síntomas más adelante.

Tomando una decisión

Nos encontramos con un médico que informa al paciente sobre su diagnóstico y, sin valorar el grado de comprensión, le cierra las puertas de su consulta. Una situación similar a la que se plantea cuando un paciente ingresado solicita el alta voluntaria. En este caso, atendiendo tanto al bien intrínseco de la profesión, como al respeto a los principios de la ética y también a las consecuencias derivadas de la actuación profesional, convendría que la información se hubiera proporcionado en términos comprensibles, incluyendo en ella las diferentes alternativas y sus consecuencias personalizadas según el paciente, e invitando al paciente a expresar sus dudas y temores para llegar, en deliberación conjunta, a la última decisión.
Si, aún entonces, el paciente persistiera en su negativa a ser operado, la excelencia profesional implica la obligación de no abandonarle, manifestándole de forma explícita la posibilidad de recibir el tratamiento o la posibilidad de recibir atención paliativa, cuando la precise.
En caso de que el especialista no hubiera actuado según los criterios de valor expresados, el médico de cabecera puede paliar el sentimiento de abandono que sufre el paciente:

Escuchando su relato.
Explorando los miedos y las resistencias.
Informando de las alternativas de tratamiento, así como de los riesgos y beneficios de cada una de ellas expresados, en lo posible, con cifras y personalizado según los riesgos del paciente.
Con todo ello, en algunos casos se consigue un cambio de actitud, tras el cual puede volver a ser remitido a consulta especializada.

En cuanto a los gestores tendrán que considerar que la solicitud de consentimiento informado, planteada de forma adecuada, consume tiempo. En este caso, como en el de cualquier otro procedimiento de medicina centrada en el paciente, que es la clave de la humanización de la asistencia, es preciso un mínimo de, al menos, diez minutos por paciente. Como reconocen los expertos, la incorporación del consentimiento informado a la práctica clínica no se hace «a coste cero». Realizar procesos de consentimiento informado consume tiempo, tiempo que tiene un precio que debe tomarse en consideración a la hora de programar y medir la actividad asistencial y de gestionar recursos. (Júdez J, Simón P. Consentimiento informado. Med Clin (Barc) 2001; 117: 99-106).
El consentimiento informado es una herramienta imprescindible en la comunicación médico paciente, necesaria para desarrollar el modelo de atención centrado en el paciente. Por una parte puede servir como guión estructurado en el proceso deliberación conjunta. Por otra, es un documento escrito útil, tanto para uso legal, como para investigar sobre las características de la comunicación y su impacto en el paciente, es decir, sobre la calidad de la misma.

Excepciones al Consentimiento Informado

Urgencia vital que requiere actuación profesional inmediata, sin que exista tiempo o posibilidad de comunicarse con el paciente.
Incapacidad del paciente, lo que obliga a que el proceso de consentimiento informado se realice con sus representantes.
Grave riesgo para la salud pública, lo que puede incluso legitimar actuaciones sanitarias coactivas, aunque no corresponde al médico adoptarlas por su cuenta.
Imperativo legal o judicial.
Privilegio terapéutico. A pesar de haberse utilizado con gran frecuencia para legitimar la ocultación sistemática de información a los pacientes, el privilegio terapéutico es un argumento que sólo puede justificarse éticamente en muy contadas ocasiones. De recurrir a él, es aconsejable que se deje constancia fundada de ello en la historia clínica del paciente y se brinde la información del caso a los familiares. [Accesible en www.sideme.org/doctrina/articulos/ci-ravf.pdf]

Comentarios

La familia no debe suplantar a un paciente y tomar decisiones por él, con las excepciones de que el paciente así lo desee o de que esté incapacitado
Es más importante asegurar que el paciente comprende aquello para lo que se solicita su consentimiento, que conseguir que su aceptación quede plasmada en un documento
El médico de familia se encuentra en situación privilegiada para facilitar información a sus pacientes
La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art. 10 (apartados 5 y 6) establece el derecho del ciudadano a la información y la necesidad de contar con su consentimiento

Anexo

Casos clínicos: Caso práctico 1, Caso práctico 2
Cuestionario de autoevaluación

Bibliografía suplementaria

Sainz A, Quintana O, Sanchez Caro J. La información médica: el consentimiento informado. Fundamentos éticos y legales. Revista de Calidad Asistencial.1994;9(2):68-71.
El consentimiento informado, en definición de los autores, es un proceso gradual y verbal entre paciente y profesional, en base fundamentos legales y éticos. Los fundamentos legales tienen su origen en los principios de autonomía y derecho del enfermo sobre su propio cuerpo. En base a una serie de sentencias, analizan el estado de la cuestión, haciendo alusión a la situación española. Los fundamentos éticos se basan en la relación médico-paciente. Comentan los cambios provocados en España por la transformación del modelo paternalista de beneficiencia en el de autonomía
Simón Lorda P, Júdez J. Consentimiento informado. Med Clin (Barc) 2001;117:99-106. [Medline]
A partir de tres casos clínicos, los autores presentan el marco de referencia, legal y ético, para aplicar el consentimiento informado. Los elementos del consentimiento informado, afirman son: es un proceso dialógico continuado, que requiere apoyo escrito (pensar que es un momento aislado, centrado en el formulario, es equivocarse en el plano ético y en el legal), es un proceso libre, no coaccionado ni manipulado, hay que aportar suficiente información al paciente, y asegurarse de que comprende (es decir, adaptar la información a las peculiaridades socioculturales del paciente), el paciente a de ser capaz o, en su defecto, la decisión la tiene que tomar su representante legal, hay que respetar la decisión del paciente y, si el médico considera que en conciencia es inaceptable, debe dirigir al paciente a otro colega, asegurando así la no interrupción de la atención sanitaria
Berro Rovira G. El consentimiento del adolescente: sus aspectos médicos, éticos y legales. Arch Pediatr Urug 2001;72(1):45-9. [Acceso el: 8-5-2009] Disponible en: http://www.sup.org.uy/Archivos/Pediatria72_1/Pdf/berro.pdf
Asistimos a partir de los años 90 a un cambio fundamental en la concepción médico-legal del consentimiento del menor. En general, por encima de los 12 años, su consentimiento es válido para la mayor parte de los actos médicos. Son excepciones las limitaciones impuestas por ley, las situaciones de emergencia y las denominadas de privilegio terapéutico donde la autorización judicial en aras de un beneficio o bien mayor -como la salud o la vida gravemente comprometidas en un futuro más o menos próximo- puede sustituir la voluntad paterna manifestada negativamente y perjudicial para el niño. El artículo 12 de la Convención sobre los Derechos del niño de 1989, es muy claro respecto del tema
Sánchez González MA. El consentimiento informado: un derecho del paciente y una forma distinta de tomar las decisiones. Cuadernos del Programa Regional de Bioética n° 2, Abril de 1996 – Organización Panamericana de la Salud.
El autor explica los límites del consentimiento informado. En general, es más necesario cuánto menos urgente es el tratamiento y cuánto más experimental. La información necesaria para el Consentimiento se limita a la que pueda ser precisa para tomar una decisión concreta. Se explica esquemáticamente y docentemente las condiciones de la información para ayudar al paciente a tomar una buena decisión. Existe una relación directa entre el grado de competencia de un paciente y la gravedad o trascendencia de la decisión.

Autores

Ana Mª Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
Médicos de Familia.