En la relación clínica entre médico y paciente, la veracidad es un principio que siempre debería estar presente. La expresión real y sincera por parte del paciente de todos sus síntomas, creencias, miedos y vivencias, junto con la detección por parte del médico de los signos físicos que los acompañan, permite al clínico llegar al diagnóstico correcto para poner las medidas terapéuticas oportunas. Sin embargo, en algunas consultas nos encontramos con pacientes que despiertan ese "sexto sentido" que se pone en marcha cuando las cosas no las vemos claras. Podemos empezar a sospechar que el paciente no nos dice toda la verdad, que está mintiendo y/o simulando. La confirmación de esta sospecha entraña una importante dificultad y constituye todo un reto en nuestra labor diaria. El término simulación, en su vertiente psicológica, está lleno de matices. Por un lado, puede referirse a actitudes de encubrimiento, fingimiento, exageración de síntomas existentes o engaño, mientras que en otras ocasiones puede ser la invención consciente y deliberada de un trastorno mental o físico o de una posible incapacidad de la que se deriva alguna ventaja personal. Esta última es la acepción utilizada por el DSM-IV (1994) cuando lo define como "la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos". En casos extremos, la simulación puede ser, en sí misma, reflejo de algún trastorno mental, lo que queda bastante claro en el llamado trastorno "facticio" o "ficticio", en donde la persona finge síntomas físicos o psicológicos intencionadamente con el fin de asumir el papel de enfermo (en este caso lo que lo diferencia de la simulación es la necesidad intrapsíquica de mantener el papel de enfermo). La detección y el manejo de estos pacientes han sido muy analizados en las áreas de la salud mental, la medicina del trabajo y la actividad forense. La simulación en el dolor crónico es, quizá, el problema clínico más estudiado en estos campos. Los estudios realizados para determinar su incidencia han obtenido una amplia variabilidad de datos en función de la patología que se aborde o del aspecto concreto considerado. Esta disparidad puede deberse a la dificultad existente a la hora de diferenciar entre quienes inventan completamente los síntomas y las personas que exageran molestias ya existentes. El malestar que el simulador aduce puede ser esencialmente de dos tipos: alteraciones físicas (algias, apraxias, distonías, afección física interna, etc.) o alteraciones psíquicas (depresión que no remite con ninguna medida que se adopte, ansiedad permanente, pánico, agorafobia, trastorno adaptativo, acoso, etc.). A todo ello hay que añadir el simulador que aduce ambos tipos de problema, por lo general la mayoría, y que puede exagerar algún problema físico de base ya existente. El paciente simulador, con su actuación, consigue aparecer como un "falso positivo", a quien se realizan múltiples exploraciones, analíticas e interconsultas con todo tipo de especialistas; así, entra en una rueda de tratamientos con los que nunca mejora y se convierte en un enfermo crónico, grave, prácticamente discapacitado física y psíquicamente y, como tal, merecedor de algún grado de discapacidad.