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El balance beneficio (prevención de eventos cardiovasculares) riesgo (hemorragias mayores) desaconseja el uso rutinario de la aspirina en los pacientes hipertensos con microalbuminuria

Fecha de elaboración: 17/09/2010


Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: ¿Está indicada la antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS) en un varón hipertenso, no diabético, con microalbuminuria?

Pregunta formato PICO:
Paciente Intervención/Comparación Resultados
HTA, dislipémico no diabético
y microalbuminuria
Antiagregación con AAS
vs
No antiagregación
Disminución morbimortalidad
CV Efectos adversos
(hemorragias)


Tipo de estudio más apropiado: ECA.
Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave
que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica SI NO
Clinical Evidence SI NO
Trip Database SI SI
MBE Guipúzcoa NO NO
UpTodate SI SI
Cochrane Library SI SI
Evidence Based Review SI SI
Medline, Embase e IM SI NO
Dynamed SI SI
Resumen de la evidencia:
La microalbuminuria se considera un factor independiente de riesgo cardiovascular, asociado de manera discreta con la mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular 1. La eficacia del tratamiento antiagregante, especialmente con aspirina (AAS), en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular (ECV), está demostrada y su empleo claramente justificado 2,3,4. Sin embargo, la antiagregación en prevención primaria es controvertida. Varias Guías de Práctica Clínica (publicadas entres 2005 y 2008) han recomendado el uso de AAS en prevención primaria de enfermedad cardiovascular en varios grupos de pacientes incluyendo diabéticos (ciertos pacientes con DM tipo 2) y aquellos con riesgo cardiovascular elevado: >20% o riesgo de mortalidad >10% en 10 años y PA bien controlada 5,6,7. La última revisión del US Preventive Services Task Force 8 establece sus recomendaciones en función de la edad y sexo de los pacientes, basándose en la estimación del balance beneficio-riesgo determinado por el riesgo CV a 10 años (de enfermedad coronaria en hombres y de ACV en mujeres) y riesgo de eventos hemorrágicos graves. Un metaanálisis reciente realizado en preevención primaria 3, que incluye 6 ECAs (95.000 participantes) muestra que el AAS reduce ligeramente un resultado combinado de IAM, ACV o muerte CV (RR 0.88 IC 95%: 0.82-0.94, NNT en un año: 1667) pero sin cambios en la mortalidad cardiovascular. Por el contrario, la AAS aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal mayor y otros sangrados extracraneales (RR: 1.54 IC-95%: 1.30-1.82, NNH en un año: 3333). La reducción proporcional de eventos es similar en los diferentes subgrupos (edad, género, historia de diabetes, PA o riesgo coronario estimado: muy bajo <2,5%, bajo 2.5%-5%, moderado 5%-10% y alto >10%), no observándose una heterogeneidad estadísticamente significativa en los resultados. Los autores concluyen que en prevención primaria, el valor neto de la AAS es incierto y que la reducción de eventos ha de ser sopesado contra el riesgo de sangrado mayor, teniendo en cuenta que, además de la edad, otros factores de riesgo CV son a su vez factores de riesgo hemorrágico. El papel de los antiagregantes en el contexto específico de la HTA tanto en prevención primaria como secundaria es estudiado en una revisión Cochrane 9. Encuentra que la aspirina no reduce el resultado primario (ACV o eventos cardiovasculares) en pacientes con HTA y prevención primaria. Uno de los ECAs incluidos en estos metanálisis es el estudio HOT 10 realizado específicamente en población hipertensa sin enfermedad cardiovascular (incluye 19193 pacientes). La adición de 75 mg de AAS reduce los eventos CV a expensas de la reducción de los IAM no fatales con significación estadística sólo en los hombres (RAR: 0.5%, NNT: 200 en 5 años). No hay diferencias en la incidencia de ACV o hemorragias mortales pero aumenta las hemorragias mayores no mortales (incremento absoluto riesgo: 0.7%, NNH: 154 en 5 años). Dos revisiones 5,6 analizan los resultados de las RS y ECA que estudian la seguridad y eficacia de la aspirina en prevención primaria CV en general y en poblaciones concretas (HTA, diabetes, arterioesclerosis asintomática con ITB <0,95) y concluyen que en todos ellos y de manera concordante los beneficios en términos de reducción absoluta de eventos cardiovasculares graves son pequeños y están contrarrestados por un aumento en hemorragias mayores (ver tabla).
AAS en prevención 1ª CV Mujeres Hombres
RAR eventos CV mayores 0.30% 0.37%
NNT (6.4 años) 333 270
ACV global (OR) 0.83 (IC 95% 0.78-0.94) NS
ACV isquémico (OR) 0.73 (IC 95% 0.63-0.93) NS
ACV hemorrágico (OR) NS 1.69 (IC 95% 1.04-2.7)
IAM (OR) NS 0.68 (IC 95% 0.54-0.86)
Mortalidad CV y por tadas las causas (OR) NS NS
Riesgo sangrado mayor (OR) 1.68% (IC 95% 1.13–2.52) 1.72 (IC 95% 1.35-2.20)
Incremento RA sangrado mayor 0.25% 0.33%
NNH sangrado mayor (6.4 años) 400 303
Fuente: Referencia 6. Por otro lado, hay que tener en cuenta que, por el momento, la indicación de AAS en prevención primaria no está aprobada en ficha técnica 11.
Respuesta
La presencia de microalbuminuria en pacientes HTA no diabéticos incrementa el riesgo de IRC y de eventos cardiorenales. Grado 3, G
La antiagregación en prevención primaria disminuye fundamentalmente los IAM no fatales sin modificar los ACV ni la mortalidad vascular. Por el contrario aumenta la incidencia de hemorragias mayores GI y extracraneales. Grado 1
La antiagregación en prevención primaria en el contexto de una HTA disminuye los IAM no fatales, beneficio que queda contrarrestado por el aumento de hemorragias mayores. Grado 1
No se han encontrado estudios que valoren la antiagregación en el contexto específico de la hipertensión arterial con microalbuminuria.
Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
Revisión sistemática 1 2
Ensayo clínico 2 0
Cohortes, casos-control 3 1
Consenso, opinión experto 4 0
Guías G 1
Autores: Eulali Mariñelarena: eulalia.marinelarenamaneru@osakidetza.net
Ana Gorroñogoitia Iturbe: anaisabel.gorronogoitiaiturbe@osakidetza.net
Fecha de elaboración: 7 Junio 2010.

Bibliografía
  1. Rotaeche del Campo R, Aguirrezabala Jaca J, Balagué Gea L, Gorroñogoitia Iturbe A, Idarreta Mendiola I, Mariñelarena Mañeru E, Mozo Avellaned C, Ruiz de Velasco Artaza E, Torcal Laguna J. Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial (actualización 2007). Osakidetza. GPC. Vitoria-Gasteiz. 2008.
  2. Hennekens CH: Benefits and risks of aspirin in secondary and primary prevention of cardiovascular disease. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, ma, 2010.
  3. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. The Lancet. 2009 May 30;373 (9678):1849-1860.
  4. Infac. Antiagregación en Atención Primaria. Respondiendo a preguntas 2004; 12 (7).
  5. Barnett H, Burrill P, Iheanacho I. Don´t use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2010; 340:c1805.
  6. Aspirine for primary prevention of cardiovascular disease? Evidence-Based Medicine 2010: 15(1).
  7. Brotons C, Royo-Bordonada Ma, Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P et al. Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardivascular. Rev. Esp. Salud Pública [revista en Internet]. 2004 Ago [citado 2010 Jun 07]; 78(4): 435-438. Disponible en: scielo.isciii.es [Entrar]
  8. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine 2009; 150(6):396-404.
  9. Lip GYH, Felmeden DC. Antiplatelet agents and anticoagulants for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003186. DOI: 10.1002/14651858.CD003186.pub2.
  10. Hansson L, Zancherri A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S et al. Effects of intensive blood-pressure loweirng and low-dose aspirin in patients wth hypertenson: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351:1755-62.
  11. Ficha técnica Tromalyt 75 ® y Adiro 100 ®. Disponible en: sinaem4.agemed.es [Entrar]
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