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En la isquemia crónica grado 4, cuando la revascularización no es una opción, la decisión de amputar o mantener una actitud conservadora debe decidirse según la evolución y teniendo en cuenta la opinión del paciente

Fecha de elaboración: 16/06/2010


Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: paciente varón de 59 años, accidente cerebrovascular silviano derecho, sin deterioro cognitivo, con síndrome de isquemia crónica grado IV no revascularizable, con antecedentes de bypass axilofemoral con necrosis de 3º dedo del pie izquierdo. Amputación del dedo necrosado vs tratamiento paliativo exclusivo. Valorar calidad de vida.

Pregunta formato PICO:
Paciente Intervención/Comparación Resultados
Paciente 59 años con accidente cerebrovascular silviano derecho,
sin deterioro cognitivo, con síndrome de isquemia crónica
grado IV no revascularizable, con antecedentes de bypass
axilofemoral con necrosis de 3º dedo del pie izquierdo.
Amputación de dedo necrosado
vs
Tratamiento conservador
- Calidad de vida.
- Infecciones.
- Progresión de la necrosis.


Tipo de estudio más apropiado: RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios cualitativos.
Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave
que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica SI NO
Clinical Evidence SI NO
Trip Database SI NO
MBE Guipúzcoa NO NO
UpTodate SI SI
Cochrane Library SI NO
Evidence Based Review NO NO
Medline, Embase e IM SI SI
Google SI NO
Resumen de la evidencia:
El grado IV de la clasificación de Fontaine de la isquemia crónica de las extremidades inferiores, se caracteriza por úlceras y necrosis que pueden o no afectar a la capacidad para caminar. En la literatura anglosajona existe el término "isquemia crítica", refiriéndose a la isquemia que pone en riesgo de amputación a toda o parte de la extremidad. Equivaldría a los grados III y IV de Fontaine 1.

Sobre la evolución de la isquemia crítica, la literatura revisada coincide en señalar la posibilidad de una lenta evolución en un porcentaje alto de pacientes. Así, el porcentaje de pacientes que precisará una amputación oscila, según distintas fuentes, entre un 25% al año o un 40% a los tres años. Por lo tanto, el tratamiento conservador, incluyendo control de factores de riesgo cardiovascular, analgesia adecuada, cuidado de los pies y prevención y tratamiento precoz de posibles infecciones de las lesiones, es una opción razonable. Si estas condiciones no se cumplen, será necesario plantearse la revascularización o la amputación 2-4.

Dado que, sobre la situación concreta que plantea la pregunta, no hemos encontrado estudios que comparen el tratamiento conservador frente a la amputación, para tomar una decisión, la opinión del paciente va a ser fundamental. En este sentido, hemos encontrado un estudio en el que revisan la literatura publicada sobre el impacto en la calidad de vida de pacientes diabéticos de las úlceras crónicas y de las amputaciones; a pesar de que la calidad de los estudios no es alta, parece que las condiciones de vida son incluso algo mejores en los paciente amputados. En otro estudio, señalan que la disminución de la calidad de vida entre los amputados viene fundamentalmente marcada por la afectación de la movilidad secundaria a la intervención 5,6.
Respuesta
la decisión de amputar o mantener una actitud conservadora debe decidirse según la evolución y teniendo en cuenta la opinión del paciente. Nivel: G
Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
Revisión sistemática 1 0
Ensayo clínico 2 0
Cohortes, casos-control 3 0
Consenso, opinión experto 4 2
Guías G 1
Cualitativos 2
Autores: Idoia Alcorta: idoia.alcortamichelena@osakidetza.net
Mª Luisa Gonzalez: marialuisa.gonzalezdelgado@osakidetza.net Fecha de elaboración: 23 Mayo 2010.

Bibliografía
  1. España G. Enfermedad Vascular periférica: Isquemia de miembros inferiores. [Acceso 16/6/2010] Disponible en: www.scob.intramed.net [entrar]
  2. Neschis DG, Golden MA. Treatment of chronic critical limb ischemia. UpToDate, Collins KA, (Ed), Waltham, MA, 2009. [Acceso 16/6/2010] Disponible en: www.uptodate.com [entrar]
  3. Beard JD. Chronic lower limb ischemia. West J Med. 2000 Jul; 173(1):60-63.
  4. Santilli JD, Santilli SM. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis. Am Fam Physician. 1999 Abr 1; 59(7):1899-1908.
  5. Fusetti C, Sénéchaud C, Merlini M. [Quality of life of vascular disease patients following amputation]. Ann Chir. 2001 Jun; 126(5):434-439.
  6. Price P, Harding K. The impact of foot complications on health-related quality of life in patients with diabetes. J Cutan Med Surg. 2000 Ene; 4(1):45-50.
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