[x]Cerrar ventana


La fibrinolisis IV precoz en pacientes seleccionados y aplicada antes de 3 horas de haberse iniciado los síntomas del ACV, tiene más beneficios que riesgos aunque no es desdeñable el riesgo de hemorragia cerebral

Fecha de elaboración: 04/05/2010


Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: Paciente de 75 años con enfermedad cerebrovascular isquémica de 3 horas de evolución. Uso de trombolisis con activador de plasminógeno vs placebo. Hemorragias cerebrales.

Pregunta formato PICO:
Paciente Intervención/Comparación Resultados
Paciente 75 años con ACV isquémico
de 3 horas de evolución.
Fibrinolisis con activador del plasminógeno.
vs
Placebo.
- Resolución del ACV.
- Disminución de la dependencia.
- Hemorragias cerebrales.


Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico, RS.
Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave
que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica SI SI
Clinical Evidence SI NO
Trip Database SI NO
MBE Guipúzcoa SI NO
UpTodate SI SI
Cochrane Library SI NO
ACP journal SI NO
Medline, Embase e IM SI SI
Resumen de la evidencia:
La única terapia fibrinolítica aprobada por la FDA y la Unión Europea en los casos de accidente cerebrovascular (ACV) sistémico es el uso de Alteplase intravenosa (recombinant tissue-type plasminogen activator or tPA) 1. Distintas guías de práctica clínica (GPC) se muestran a favor de su utilización 2-4, siempre que los pacientes cumplan algunos criterios. UpToDate también recomienda la fibrinolisis con Alteplasa en pacientes seleccionados 1 en base a dos revisiones 5,6 donde se observa, además del beneficio en la evolución del ACV, la existencia de un mayor número de hemorragias cerebrales. Asimismo se destaca la importancia del factor tiempo desde el inicio de los síntomas a la aplicación de la intervención. Las dos revisiones utilizan los 6 mismos ensayos clínicos (NINDS I y II, ECAAS I y II, ATLANTIS A y B). La primera 5 presenta las OR por intervalos de tiempo y ajustados por variables de confusión como la edad, ACV previo, etc. (Tabla 1). La segunda de las revisiones 6 calcula, mediante un modelo de simulación, los valores absolutos (NNT y NNH) y la relación beneficio/riesgo de dicha intervención por cada intervalo de 90 minutos hasta 6 horas. El beneficio está medido por grado de dependencia según la escala de RANKIN, pero no detalla qué grado de mejoría y tampoco explica qué eventos se incluyen en el cálculo de los daños.

Tabla 1: beneficios y riesgos de la fibrinolisis por intervalos de tiempo 5
Tiempo desde inicio síntomas
(minutos)
Escala RANKIN entre
0-1 OR (IC 95%) *
NNH para hemorragia parenquimatosa
a los 7-10 días
0-90 2.81 (1.75-4.5) 32 (17–250)
91-180 1.55 (1.12–2.15) 21 (13–53)
191-270 1.4 (1.05–1.85) 24 (15–67)
270-360 1.15 (0.90–1.47) 17 (12–28)
* Los datos del artículo no permiten el cálculo del NNT. Al valorar los estudios individualmente, comprobamos que apenas incluyen ictus severos (definidos por escala NIHSS>25). Los resultados que aportan son los siguientes: Estudios observacionales (SITS-MOST con 6.483 pacientes sometidos a fibrinolisis), (SITS-ISTR con más de 12.000 pacientes), han detectado un porcentaje menor de hemorragias cerebrales y menor mortalidad que el detectado en los ensayos clínicos. En un intento de establecer los subgrupos que mejor pueden responder a la fibrinolisis con menor riesgo de hemorragias cerebrales, Thomalla et al. 11 han publicado un estudio sobre la utilidad de la RMN para dicha selección. Como los ensayos clínicos sobre la trombolisis excluyen a personas mayores de 80 años, los resultados en esta población se conocen por el seguimiento de una cohorte en Canadá, un estudio retrospectivo en EE.UU y otro en Suiza 1. El primero no encontró diferencias en el riesgo de hemorragias cerebrales sintomáticas respecto a los menores de 80 años (4.4% vs 4.6%), pero sí menor eficacia en la escala de Rankin (26% vs 40%) y una mayor mortalidad (35%vs 18%). El segundo no detectó diferencias (30 casos) y el tercero, con 38 pacientes >80 años, detectó aumento de mortalidad. Hay que tener en cuenta que este tipo de estudios observacionales no aportan una evidencia sólida y que debemos ser cautos en la interpretación de sus resultados.
Respuesta
La fibrinolisis intravenosa con activador de plasminógeno aplicada antes de 3 horas tras el inicio de los sintomas de un ACV, es beneficiosa para la recuperación completa o casi completa; especialmente en los primeros 90 minutos. Cuando se aplica entre 3-4.5 horas la relación beneficio-riesgo es más comprometida. No hay pruebas sólidas que apoyen su uso en mayores de 80 años.
Nivel evidencia: 1 ,2 y G
Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
Revisión sistemática 1 2
Ensayo clínico 2 6
Cohortes, casos-control 3 0
Consenso, opinión experto 4 0
Guías G 4
Autores: M. Barandiaran Forcada: marta.barandiaranforcada@osakidetza.net
I. Idarreta Mendiola: ina.idarretamendiola@osakidetza.net Fecha de elaboración: 22 Marzo 2010.

Bibliografía
  1. Oliveira Fhilo J; Samuels OB. Fibrinolytic (thrombolytic) therapy for acute ischemic stroke. [Acceso 05/5/2010] Disponible en: www.uptodate.com [entrar]
  2. NICE. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. Technology appraisal guidance 122. Issue date: June 2007. [Acceso 05/5/2010] Disponible en: www.nice.org [entrar]
  3. SIGN. Managemenet of patients with stroke or TIA: assesmente, investigation, immediate management and secondary prevention. Scottish intercollegiate guidelines network. December 2008. [Acceso 05/5/2010] Disponible en: www.sign.ac.uk [entrar]
  4. Adams HP Jr; del Zoppo G; Alberts MJ; Bhatt DL; Brass L; Furlan A; Grubb RL; Higashida RT; Jauch EC; Kidwell C; Lyden PD; Morgenstern LB; Qureshi AI; Rosenwasser RH; Scott PA; Wijdicks EFM; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology [trunc]. Stroke 2007 May; 38(5):1655-711.
  5. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials Lancet 2004; 363: 768–74.
  6. Lansberg MG; Schrooten M; Bluhmki E; Thijs VN; Saver JL. Treatment time-specific number needed to treat estimates for tissue plasminogen activator therapy in acute stroke based on shifts over the entire range of the modified Rankin Scale. Stroke. 2009 Jun; 40(6):2079-84. Epub 2009 Apr 16.
  7. Hacke W; Kaste M; Fieschi C; Toni D; Lesaffre E; von Krummer R. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)JAMA 1995 Oct 4; 274(13):1017-25.
  8. Hacke W; Kaste M; Fieschi C; von krummer R; Davalos A. Meier D. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. The Lancet. 1998 Oct 17; 352(9136):1245-51.
  9. Clark WM; Wissman S; Albers GW; Jhamandas JH; Madden KP; Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA. 1999; 282:2019-2026.
  10. Marler JR; Tilley BC; Lu M; Brott TG; Lyden PC.; Grotta JC; Broderick JP; Levine SR; Frankel MP; Horowitz SH; Haley EC Jr; Lewandowski CA; Kwiatkowski TP. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 55(11):1649-55, 2000 Dec 12.
  11. Albers Gregory W. MD; Clark Wayne M. MD; Madden Kenneth P. MD PhD; Hamilton Scott A. PhD. ATLANTIS Trial: Results for Patients Treated Within 3 Hours of Stroke Onset. Stroke:33(2), February 2002, pp 493-496.
  12. Hacke W; kaste M; Bluhmki E; et al. Thomolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after Acute ischemic Stroke. NEJM 2008; 359;1317-29 [Acceso 05/5/2010] Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov (PubMed) [entrar]
  13. Thomalla G; Schwark C; Sobesky J; Bluhmki E; Fiebach JB. Outcome and Syntomatic Bleeding Complications of Intravenoous Thrombolysis Within 6 hours in MRI_Selectede Stroke Patients. Stroke 2006; 37:852-858.
     [x]Cerrar ventana      Imprimir