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La movilización precoz del tobillo con esguince es oportuna si no existe inestabilidad articular

Fecha de elaboración: 09/12/2009


Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: ¿Inmovilizar ó movilizar precozmente los casos de esguince agudo? Pregunta formato PICO:
Paciente Intervención/Comparación Resultados
Pacientes con Esguince lateral
de tobillo
Inmovilización Vs
Movilización precoz
Tiempo hasta recuperación
Complicaciones
Tipo de estudio más apropiado: ECA, RS.
Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que
fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica NO NO
Clinical Evidence SI SI
Trip Database SI SI
MBE Guipúzcoa NO NO
UpTodate SI SI
Cochrane Library SI SI
Evidence Based Review NO NO
Medline, Embase e IM SI SI
Resumen de la evidencia:
Aquí podemos encontrar imágenes de los ligamentos del tobillo. El ligamento que con mayor frecuencia se afecta es el es fascículo anterior del ligamento externo y el mecanismo más común en el esguince de tobillo es la inversión de la flexión plantar. El ligamento deltoideo (interno) es mucho más fuerte y raramente afectado, esta vez, por eversión forzada 1. Tradicionalmente se ha clasificado el esguince en 3 grados 1: I: El paciente es capaz de soportar su propio peso y no hay inestabilidad articular. Puede haber inflamación leve. II: Rotura incompleta del ligamento hay equímosis. La deambulación o el soporte del peso resulta doloroso puede haber una leve inestabilidad articular. III: Rotura completa del ligamento. Inestabilidad articular e incapacidad para soportar el peso y/o deambular. Se estima que un 15% de los casos puede tener una fractura. La regla de Ottawa puede ayudarnos a seleccionar los pacientes susceptibles de Rx. En cuanto al tratamiento inmediato (1-3 días) se recomienda reposo con pierna elevada, aplicación de hielo (15-20 min cada 2 horas), protección del tobillo con vendaje, zapato atado ó bota para evitar la inversión del pie y comienzo temprano de ejercicios de flexión dorsal-plantar y giro del pie en ambos sentidos 1. En cuanto a la analgesia indicada, parece que el paracetamol podría ser una opción tan aceptable como ibuprofeno o diclofenaco 2,3. Respecto al tratamiento posterior, todas las fuentes secundarias consultadas se basan en las mismas referencias bibliográficas y coinciden en afirmar que la rehabilitación funcional precoz se traduce en una recuperación más rápida 1,4,5, si bien las revisiones sistemáticas incluyen ensayos de mala calidad y de pocos pacientes. UpToDate puntualiza que la duración del vendaje de protección será de más tiempo en los esguinces de grado II sin especificar cuánto más. La movilización precoz de los de grado III es controvertida ya que los resultados son contradictorios entre los pocos ensayos en los que se estratifican los esguinces 1. Destacamos un reciente estudio de calidad realizado en pacientes jóvenes (media 30 años) con esguinces severos (fractura descartada por Rx) que aunque concluye que la recuperación es mejor a los tres meses en aquellos a los que se coloca un yeso comparado con vendaje, Aircast (tobillera especial) o Bledsoe (bota con velcro), consideramos que la diferencia de 9 puntos en una escala de 100 tiene escasa relevancia clínica 6. Esta diferencia no se mantuvo a los 9 meses.
Respuesta
La movilización precoz es preferible a la inmovilización en los esguinces de grado I-II.
El tratamiento a seguir cuando hay una inestabilidad articular (grado III) es más controvertido.
Grado de evidencia: 1 y G
Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados
Revisión sistemática 1 2 4,5
Ensayo clínico 2 3 2,3,6
Cohortes, casos-control 3 0
Consenso, opinión experto 4 0
Guías G 1 1
Autores: Idoia Alcorta. E-mail: idoia.alcortamichelena@osakidetza.net Ina Idarreta. E-mail: ina.idarretamendiola@osakidetza.net
Fecha de elaboración: 24 noviembre 2009.

Bibliografía
  1. Maughan KL. Ankle sprain. UpToDate 17.3 Rose Wellesday. Acceso: 24/11/09. Disponible en: www.uptodateonline.com
  2. Kayali C, Agus H, Surer L, Turgut A. The efficacy of paracetamol in the treatment of ankle sprains in comparison with diclofenac sodium. Saudi Med J. 2007 ;28(12):1836-1839.
  3. Dalton JD, Schweinle JE. Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med. 2006; 48(5):615-623.
  4. Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly K, Struijs PAA, van Dijk CN. Inmovilización y tratamiento funcional para lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Acceso 24/11/09. Disponible en: www.update-software.com
  5. Struis P, Kerkohoff G. Clinical Evidence. Acceso: 24/11/09
  6. Lamb SE, Marsh JL, Hutton JL, Nakash R, Cooke MW. Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009 Feb 14;373(9663):575-581.
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