Capítulo XV- Manual de Vacunaciones |
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La morbilidad y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles tiene especial importancia en los pacientes trasplantados. La necesidad de inmunización de estos pacientes se basa en la supresión del sistema inmune que sufren por tres mecanismos: el efecto de la enfermedad de base, el rechazo del órgano trasplantado y el tratamiento supresor. Es necesario tener en cuenta la menor respuesta inmune que se produce una vez realizado el trasplante así como la imposibilidad de usar las vacunas de gérmenes vivos, que están contraindicadas.
 Recomendación de Vacunación Pretrasplante |
 Varicela:
para evitar las graves complicaciones que pueden derivarse de una
infección por el virus varicela-zoster en pacientes trasplantados está
indicada la profilaxis postexposición con inmunoglobulina especifica (IGVZ) o
tratamiento con Aciclovir parenteral, lo que tiene un alto coste asistencial.
La vacunación pre-trasplante en los pacientes seronegativos ha demostrado su
positiva relación coste/beneficio. Se debe evitar la medicación
inmunosupresora (inmunosupresores o corticoides a dosis >2mg/kg ó 20 mg si
pesa >20Kg) 2 semanas antes y 4-6 semanas después de la vacunación si es
posible. Teniendo en cuenta la alta especificidad de los antecedentes clínicos
de varicela y el alto porcentaje de adultos seropositivos (90-95%) la
vacunación se realizará tras un estudio serológico negativo de los pacientes
sin antecedentes y 4-6 semanas antes del trasplante.
Streptococcus pneumoniae:
es un patógeno que causa con frecuencia neumonías con
alta morbilidad y mortalidad en pacientes inmunodeprimidos. Se estima que el
riesgo de infección invasora en pacientes con trasplante cardiaco es hasta
10 veces mayor que en pacientes esplenectomizados, en especial en los dos
primeros años post-trasplante, con riesgo de infecciones de repetición. La
vacuna de 23 valencias abarca el 78% de los serotipos causantes de la
infección. En mayores de 2 años se aplicará la vacuna 23 valencias de polisacáridos
(1 dosis).
Está constatada la buena seroconversión en pacientes receptores de trasplante renal bajo tratamiento inmunosupresor a pesar de que sufren una pérdida más rápida de los anticuerpos.
Triple vírica: los pacientes mayores de 30 años, no inmunes (sin antecedentes clínicos de
sarampión o parotiditis, y con serología negativa a rubéola en mujeres) frente
al sarampión, la rubéola o la parotiditis deben ser vacunados con 1 mes como
mínimo pre-trasplante, con una dosis; los < de 30 años con dos dosis separadas
por un mes como mínimo de intervalo.
Gripe: los
pacientes trasplantados se ven con frecuencia afectados por graves
complicaciones de la gripe; la respuesta a la vacuna antigripal se ha
demostrado repetidamente mayor en la vacunación pre-trasplante. Ambos hechos ponen
de relieve la importancia de la recomendación de inmunización pre-trasplante
con vacunas de virus muertos fraccionados o de subunidades.
Hepatitis B. El trasplante de órganos sólidos es uno de los mecanismos de transmisión de
la hepatitis B desde el donante a un receptor negativo. La vacunación pre-trasplante
de los paciente candidatos puede reducir la necesidad de profilaxis
post-exposición. Se realizará serología pre y posvacunal ( AgHBs, AcHBs
cuantificado).
Hepatitis
A. El padecimiento de una hepatitis A en pacientes
con hepatopatía crónica, con hepatitis B o C, se presenta con un mayor riesgo de hepatitis fulminante, por
lo que la prevención mediante la inmunización está específicamente indicada.
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| Puntos clave |
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La necesidad de inmunización en los pacientes en programa de trasplante de órgano sólido se basa en la supresión de su sistema inmune que se deriva de su enfermedad de base, del tratamiento supresor y de los mecanismos de rechazo del órgano trasplantado. >>>
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La vacunación debe de realizarse en el momento más precoz posible, desde que se plantea la necesidad de incorporar al paciente en programa de trasplante, estando recomendadas las vacunas frente a la varicela, el neumococo, sarampión, rubéola y parotiditis, la gripe, la hepatitis B, la hepatitis A (si padece hepatopatía), el Hib y el meningococo (si tiene <20 años o padece asplenia anatómica o funcional). >>>
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Tras el trasplante deben completarse las pautas de vacunación o frente a la hepatitis B, el tétanos, la difteria, el neumococo, el Hib, la gripe, el meningococo (si tiene menos de 20 años o padece asplenia anatómica o funcional) y frente a la hepatitis A en caso de hepatopatía. Si no se inició la vacunación antes del trasplante, debe iniciarse y completarse tras el mismo. >>>
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Un aspecto adicional de gran importancia en pacientes trasplantados es la vacunación de los convivientes frente a enfermedades que pueden transmitir al paciente: Triple vírica, gripe, hepatitis B y varicela. >>>
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Arriba |
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Haemophilus influenzae tipo b: la vacunación frente al Hib está
específicamente recomendada en pacientes candidatos a trasplante pulmonar y en
pacientes inmunodeprimidos por la elevada frecuencia de infecciones producidas por este
agente. Se vacunará en el momento de su incorporación al programa de trasplante.
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Meningocócica C: la vacuna frente a Neisseria meningitidis C está incluida en
el calendario de vacunaciones y es recomendable su aplicación a las personas no
vacunadas menores de 20 años, así como a los contactos en caso de brotes. Está
específicamente recomendada en los pacientes con asplenia anatómica o
funcional.
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Serología relevante para
establecer las indicaciones de vacunación:
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- Serología de Hepatitis B (Ac HBs; Ag HBs; Ag HBc)
- Serología Hepatitis A (IgG)
- Varicela
- Rubéola en mujeres menores de 40 años
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Calendario de vacunación
pretrasplante para mayores de 14 años
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| Vacunas |
Pauta Vacunal |
Calendario (meses) |
Dosis refuerzo |
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0 |
1 |
2 |
6 |
12 |
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| Hepatitis B(*) |
4 dosis: 0,1,2,12 |
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Si Anti-Hbs al mes < 10 UI/l, revacunar |
| Td |
Actualizar calendario |
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Cada 10 años |
| Neumococica polisacáridos |
1 dosis |
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2ª dosis tras 5 años. |
| Hib |
1 dosis |
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| Gripe |
1 anual |
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| TV(**) |
1 dosis >30 años, 2 hasta 30 años |
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| VZV(**) |
2 dosis: 0, 1-2 (Intervalo mínimo de 6 semanas) |
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| Meningocócica C(***) |
1 dosis |
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2ª dosis ACYW135 |
| Hepatitis A |
2 dosis: 0, 6-12 |
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(*) Dosis doble. De ser el plazo previsto para el trasplante muy corto puede utilizarse pauta acelerada 0,7,21 días. En caso de alta exposición por trasplante de donante +, se aplicará vacuna asociada a IGHB.
(**) En pacientes no inmunes 1 mes mínimo pre-trasplante o antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. En el caso de tratamiento inmunosupresor instaurado se esperarán 3 meses para la vacunación con TV una vez suspendido el tratamiento, y 6 meses en caso de tratamiento con hemoderivados.
(***) Con vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis C en niños no vacunados de hasta 20 años y en pacientes de riesgo (déficit del complemento y de properdina, anemia de células falciformes, asplenia...). En esplenectomizados una segunda dosis de vacuna de polisacáridos tetravalente a partir de dos meses de la primera dosis.
Además se valorará la administración de vacuna antipoliomielítica en caso de riesgo individual y siempre con Polio Inyectable (IPV)
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| Recomendación de vacunación postrasplante |
En el caso de pacientes
trasplantados vacunados pretrasplante se completarán las pautas de vacunación
iniciadas, respetando un plazo de 6 meses desde la fecha de trasplante - un
año para la vacunación antigripal-. En pacientes no vacunados pretrasplante la
inmunización se llevará a cabo una vez se reduzca el tratamiento
inmunosupresor (6 meses para las vacunas HB, Hib, Meningocócica, Pneumocócica,
Td, HA y 1 año para la gripe). No deben aplicarse vacunas de gérmenes
atenuados mientras se mantenga este tratamiento.
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A pesar de que en repetidos
estudios se ha puesto en evidencia una menor respuesta inmune a la vacuna de
la gripe en adultos trasplantados, hasta un 50% de los pacientes presentan
niveles de anticuerpos protectores durante por lo menos un año. Los pacientes
trasplantados tienen mayor riesgo de complicaciones en caso de padecer gripe,
por lo que está indicada la vacunación anual con vacuna de virus muertos,
fraccionados o de subunidades.
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La respuesta inmune frente a
la hepatitis B, el tétanos-difteria y la vacuna neumocócica es menor en
trasplantados, pero puede asegurar una respuesta protectora en un % aceptable.
Es necesario hacer estudio de seroconversión de la HB.
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Calendario de vacunación postrasplante para mayores de 14 años
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| Vacunas |
Pauta Vacunal |
Calendario (meses) |
Dosis refuerzo |
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6 |
7 |
12 |
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| Hepatitis B |
3 dosis: 0,1.6. |
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Estudio postvacunal: Si Anti-HBs < 10 UI/l, revacunar |
| Td |
Actualizar calendario |
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Cada 10 años |
| Neumocócica polisacáridos |
1 dosis |
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2ª dosis tras 5 años. |
| Hib |
1 dosis |
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| Gripe |
1 anual |
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| Meningocócica C(**) |
1 dosis |
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2ª dosis ACYW135 |
| Hepatitis A(***) |
2 dosis: 0, 6-12 |
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(*) Momento 0 el de la fecha de transplante.
(**) Con vacuna conjugada frente a Neisseria meningitidis C en niños no vacunados de hasta 20 años y en pacientes
de riesgo ( déficit del complemento y de properdina, anemia de células
falciformes, asplenia...). En esplenectomizados una segunda dosis de vacuna de
polisacáridos tetravalente a partir de dos meses de la primera dosis.
(***) En pacientes con hepatopatía.
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| Recomendación de vacunación en convivientes de pacientes con trasplante de órgano sólido(*) |
| Vacunas |
Calendario (meses) |
Observaciones |
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0 |
1 |
6 |
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| Poliomielitis (IPV) |
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De requerirse la vacunación frente a la polio debe de utilizarse la vacuna IPV |
| Triple Vírica |
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Completar pautas vacunales |
| Gripe |
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Durante el periodo de gripe y anualmente, al menos mientras dure el estado de inmunosupresión del paciente |
| Hepatitis B |
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| Varicela(**) |
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Convivientes no inmunizados seronegativos. Intervalo mínimo entre dosis: 6 semanas |
(*) La vacunación frente
al Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae
en caso de estar recomendadas (edad pediátrica, esplenectomizados...) se
pueden aplicar a los convivientes sin ninguna limitación. Así mismo pueden
vacunarse frente a la DTP/dT.
(**) En convivientes no inmunizados seronegativos, incluyendo al personal
sanitario, no durante el embarazo ni en inmunodeprimidos, está recomendada
la vacunación antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor o el
trasplante. Si la persona vacunada desarrolla un exantema cutáneo en las cuatro-seis
semanas tras la primera o segunda dosis, debe evitarse el contacto hasta
que haya desaparecido completamente. Aún en ausencia de exantema, debe
evitarse preferiblemente cualquier contacto durante el período entre la
administración de las dos dosis de vacuna y durante 4-6 semanas después de
la segunda dosis. Si ello no fuera posible, los vacunados deben estar
atentos e informar de cualquier exantema cutáneo durante ese período, para poder tomar las medidas adecuadas de
aislamiento si este apareciese.
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| Información para familiares y convivientes |
El paciente que es sometido a un trasplante de órgano, debido a la enfermedad inicial, a la
intervención quirúrgica y, sobre todo, a los tratamientos necesarios para
evitar el rechazo del órgano trasplantado, sufre una disminución de sus
defensas frente a las enfermedades infecciosas. Por ello es fundamental
prevenirlas mediante medidas de higiene y aislamiento y, en el caso de que
exista vacuna, mediante la vacunación del paciente y de los convivientes y
familiares.
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La vacunación de los convivientes evita que éstos le contagien en caso de enfermar por no estar vacunados.
Es importante que se vacunen frente a:
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- Gripe cada otoño en la campaña de vacunación,
- Varicela, sarampión, rubéola y parotiditis si no las padecieron ni están vacunados,
- En el caso de que convivan con el paciente trasplantado niños de menos de 18 meses, deben de informar al pediatra cuando vayan a vacunarle según el calendario de vacunaciones infantil, que debe sustituir la vacuna oral de la polio por la vacuna inyectable.
- En caso de padecer una enfermedad infecciosa deben evitar el contacto con el paciente hasta que haya superado el periodo de contagio de la enfermedad.
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