Rubéola, sarampión y parotiditis

Capítulo VI- Manual de Vacunaciones

Características de las vacunas
Pautas de vacunación
Recomendaciones de las Sociedades
Vacunación en grupos especiales
Inmunogenicidad, eficacia y Reactogenicidad/Tolerancia
Contraindicaciones y precauciones
Administración simultánea con otras vacunas
Bibliografía

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Características de las vacunas

TV. Vacuna de virus vivos atenuados frente al sarampión, rubéola y parotiditis. Actualmente en el mercado español existen disponibles dos vacunas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis con una composición variable en dependencia de las cepas utilizadas.

Vacuna MSD triple ® (Aventis Pasteur MSD)

Sarampión: cepa Edmonston atenuada por Enders, 1000 TCID50
Parotiditis: cepa Jeryl-Lynn, 20.000 TCID50
Rubéola: cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50
Excipientes: neomicina, albúmina humana y gelatina hidrolizada. Esta vacuna se obtiene de cultivos en células de embrión de pollo, y contiene restos de proteínas de huevo.

Priorix® del laboratorio (Glaxo Smith Kline).

Sarampión: cepa Schwarz, 1.000 TCID50
Parotiditis: cepa RIT 4385 (derivada de la cepa Jeryl Lynn), 15.000 TCID50
Rubéola: cepa Wistar RA.27/3, 1.000 TCID50
Excipientes: neomicina, albumina humana,...Como la anterior, esta vacuna se obtiene de cultivos en células de embrión de pollo y contiene restos de proteínas de huevo.

Existen además vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades:

Sarampión: Rimevax® (Glaxo Smith Kline). Contiene la cepa Schwarz, 1.000 TCID50 y se cultiva también en células de embrión de pollo y contiene neomicina y Amunovax® del laboratorio Aventis Pasteur MSD. Contiene la cepa Enders hiperatenuada, 1000 TCID50, se cultiva en células de embrión de pollo y contiene neomicina (no disponibles en España).

Rubéola: Rubeaten Berna® (Berna Biotech). Contiene la cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina y Polimixina; Vacuna antirrubéola Merieux® del laboratorio Aventis Pasteur MSD., contiene la cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina; y Vacuna antirrubéola SB® del laboratorio Glaxo Smith Kline, contiene la cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina (no disponibles en España).

Parotiditis: Vacuna antiparotiditis MSD® (Aventis Pasteur MSD), contiene la cepa Jeryl-Lynn, > 5.000 TCID50, Neomicina, sacarosa y albúmina (no disponibles en España).

La vacuna Triviraten® (Berna Biotech) ha dejado de comercializarse. Se trataba de la única vacuna obtenida de cultivos en células diploides humanas y que no contiene ni proteínas de huevo ni neomicina. Era una vacuna indicada únicamente en los casos de contraindicación a las vacunas cultivadas en embrión de pollo (alergia a componentes de estas vacunas, tal y como se explica en el apartado de contraindicaciones) ya que la potencia inmunogénica del componente parótida era inferior que el de las otras vacunas.

Actualmente existe una vacuna con similares características para su utilización en caso de contraindicación verdadera a las otras vacunas, pero se trata de una vacuna bivalente frente a sarampión y rubéola. Se trata de la vacuna Moruviraten® (Berna Biotech) y es una vacuna de medicación extranjera. Su composición es la siguiente:

Sarampión: cepa Edmonston-Zagreb 19, 1.000 TCID50
Rubéola: cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50

Excipientes: albúmina humana y lactosa

Pautas de vacunación:

Para la prevención de la rubéola, se administrará una dosis (0,5 ml) de vacuna combinada SPR (sarampión, rubéola y parotiditis) en las mujeres no inmunes y en edad fértil. Para la prevención del sarampión, la pauta recomendada consiste en dos dosis de 0,5 ml de vacuna triple vírica separadas entre sí al menos 1 mes. Para la prevención de la parotiditis, se administrará una dosis de 0,5 ml. de vacuna combinada SRP (sarampión, rubéola y parotiditis) en adultos jóvenes no vacunados y sin historia previa de parotiditis.

Vía de administración: subcutánea.

Conservación e instrucciones de manejo: La vacuna triple vírica en forma liofilizada es estable, aún a temperaturas bajo cero, y no se daña por procesos de congelación. Debe ser conservada entre 2-8º C. Una vez reconstituida debe ser mantenida en frío durante toda la sesión de inmunización ya que pierde rápidamente su potencia inmunogénica.

Puntos clave

	Las vacunas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis se encuentran en el mercado en presentación combinada como vacuna triple vírica. >>>

	En los pacientes con contraindicación verdadera a las vacunas cultivadas en embrión de pollo o en personas con reacción anafiláctica a la Neomicina puede utilizarse la vacuna bivalente frente al sarampión y la rubéola (Moruviraten â), aunque su uso debe ser muy restrictivo ya que no inmunizará frente a la parotiditis. >>>

	La pauta de vacunación en adultos no inmunes es de 1 dosis para la rubéola y la parotiditis y de dos dosis separadas por un mes para el sarampión (se recomienda esta última pauta en aquellas personas no inmunes que hayan nacido con posterioridad a 1970). >>>

	En nuestro entorno se utiliza la vacuna Triple Vírica en todos los niños como parte del calendario infantil (2 dosis) y en adultos no inmunes en caso de brotes, en viajeros a zonas de alta endemia y en trabajadores sanitarios o de centros educativos (2 dosis). La vacunación frente a la rubéola se recomienda además en todas las mujeres en edad fértil y la vacunación frente a la parotiditis en todos los varones no inmunes. >>>

	La vacuna TV está contraindicada en inmunodeficientes severos y en embarazadas. >>>
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Recomendaciones de las Sociedades

PAPPS: TV: Adultos jóvenes no vacunados y que carezcan de certificado de haber padecido el sarampión. Rubéola: mujeres a edad genésica. TV: convivientes de casos, contactos en brotes (en las 72 horas postexposición). Rubéola: trabajadores sanitarios no inmunizados (1 dosis TV).
CS: Mujeres no inmunes en edad fértil para la protección frente a la rubéola (utilizar TV: 1 dosis). Trabajadores sanitarios y de instituciones educativas no inmunizados (utilizar TV: 2 dosis). Control de brotes y vacunación de contactos no inmunes (utilizar triple vírica). Viajeros no inmunes a zonas de alta endemia (utilizar TV). Adultos jóvenes no vacunados y sin historia de parotiditis (utilizar 1 dosis de TV).
CDC (ACIP): Sarampión adultos nacidos después de 1957 (2 dosis, con 1 mes de intervalo); Rubéola: Adultos nacidos desde 1957 sin antecedente clínico: 1 dosis TV.
ICSI: TV : personas no inmunes nacidas desde 1956, 2 dosis de vacuna del sarampión, puede ser de TV

Vacunación en grupos especiales.

Ciertos grupos podrían tener un mayor riesgo de exposición y transmisión de estas enfermedades por lo que se debe valorar la necesidad de establecer actuaciones específicas para ellos. Entre estos grupos se encuentran:

Personas que trabajan en instituciones educativas: estas instituciones constituyen potenciales áreas de alto riesgo para la transmisión de estas enfermedades. Los profesores y cuidadores de niños en escuelas infantiles, guarderías y de otros niveles educativos, nacidos después de 1970 deben estar correctamente protegidos mediante la administración de dos dosis de vacuna triple vírica siempre que se constate que no padecieron las enfermedades contra las que se vacuna.
Personal sanitario: el personal sanitario tiene un mayor riesgo de adquirir estas enfermedades que la población general. Las personas que trabajan en hospitales u otras instituciones sanitarias, deben estar debidamente protegidas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis, ya que pueden contraer y transmitir estas enfermedades a sus pacientes. El screening serológico previo a la vacunación se considera coste/efectivo, pero solo tiene sentido cuando no existe documentación adecuada de la recepción de dos dosis de vacuna triple vírica.
Viajeros internacionales:las enfermedades frente a las que protege la vacuna triple vírica son todavía endémicas en muchos países. Los viajeros a zonas endémicas que no estén inmunizados y en los que no se constate que padecieron previamente sarampión y parotiditis (los varones) y sarampión y rubéola (las mujeres) deben ser protegidos mediante la vacunación con vacuna triple vírica.
Personas infectadas por VIH:las personas infectadas por VIH tienen un mayor riesgo de complicaciones graves si contraen el sarampión. Los nuevos diagnósticos de infección por VIH, sean niños o adultos, sin evidencia de inmunidad frente al sarampión deben recibir la vacuna triple vírica, a menos que exista evidencia de inmunodepresión grave. Se han observado incrementos transitorios en la carga viral después de la administración de algunas vacunas, pero no se conoce su significado clínico. Teóricamente podría esperarse un aumento similar después de la vacunación con triple vírica.
La vacuna triple vírica no está contraindicada en los contactos familiares o estrechos de pacientes inmunocomprometidos (no se ha documentado ningún caso de transmisión del virus vacunal) . Toda la familia y otros contactos de personas infectadas por VIH deberían ser vacunadas con triple vírica, a menos que tengan una evidencia aceptable de inmunidad frente al sarampión.
Control de brotes, o personas expuestas al sarampión: la exposición al sarampión no es una contraindicación para la vacunación y esta puede proporcionar protección si la vacuna se administra en las primeras 72 horas después de la exposición. Si la exposición no causa infección, la vacunación inducirá protección contra una infección posterior. Si la exposición da como resultado la infección, no hay evidencias que indiquen que la administración de la vacuna incremente el riesgo de efectos adversos asociados.

Inmunogenicidad, eficacia, reactogenicidad y tolerancia

Inmunogenicidad y eficacia.
Todas las vacunas de triple vírica inducen anticuerpos protectores detectables frente al sarampión en el 96-98%, frente a la rubéola en el 90-95% y frente a la parotiditis en el 85-90% de los vacunados.

La vacuna produce inmunidad frente al sarampión en más del 96% de los receptores de 15 ó más meses de edad, pero cuando la vacuna se administra a edades inferiores a 12 meses, la tasa de seroconversión es menor. La vacunación induce inmunidad celular y humoral. Tras la vacunación, los primeros anticuerpos aparecen entre los 12-15 días y el pico máximo se produce a los 21-28 días.

Los títulos de anticuerpos producidos por la vacunación disminuyen con el tiempo, lo mismo que tras la infección natural, pudiendo llegar a ser indetectables. El título de anticuerpos tras la vacunación es típicamente más bajo que el producido por la infección natural. Sin embargo, la inmunización normalmente proporciona una inmunidad tan sólida como la infección natural, y probablemente para toda la vida del sujeto.

La vacunación suprime la inmunidad celular tal y como sucede en la infección natural. Esta supresión tiene una duración de aproximadamente 4 semanas.

La inmunidad se refuerza cuando se administra una segunda dosis, o cuando la persona experimenta un contacto con el virus salvaje. Tras la revacunación, los anticuerpos protectores, principalmente de tipo IgG, aparecen antes y su título es mayor que tras la vacunación inicial. Se detectan a los 5-6 días, con un pico máximo a los 12 días, lo que es característico de la respuesta anamnésica.

Todos los estudios indican que si la primera dosis es administrada después del año de vida, más del 99% de las personas que reciben 2 dosis desenvuelven evidencia serológica de inmunidad frente al sarampión, ya que casi todas las personas que no responden a la primera dosis de vacuna lo hacen a la revacunación.

Reactogenicidad/Tolerancia.

Las reacciones adversas asociadas con la administración de la vacuna triple vírica (excepto las reacciones alérgicas), se deben a la replicación del virus vacunal con la subsecuente enfermedad leve. Estas reacciones suelen ocurrir entre 5-12 días tras la vacunación y se presentan en personas que son susceptibles a la infección. Son muy raras después de la revacunación.

No hay evidencia de incremento del riesgo de reacciones adversas tras la vacunación en personas que ya son inmunes a estas enfermedades.

Entre las reacciones adversas que pueden presentarse tras la vacunación se encuentran:

Fiebre: es el síntoma más frecuente. Aunque los 3 componentes de la vacuna pueden causar fiebre, es el componente sarampión el que se asocia más frecuentemente. Aproximadamente un 5-15% de los vacunados pueden desarrollar una temperatura superior a 39º C a los 7-12 días después de la inmunización, que suele durar 1-2 días. La incidencia de convulsión febril atribuible a la vacunación es de aproximadamente 7/100.000 niños vacunados.

Exantema transitorio: normalmente aparece entre los 7-10 días después de la vacunación y puede presentarse hasta en un 4-5% de los vacunados, con una duración aproximada de 2 días.

Trombocitopenia: es una complicación rara que puede presentarse hasta 2 meses después de la vacunación. Su frecuencia es de 1 caso/30.000 a 40.000 vacunados y su pico máximo de aparición puede estar entre las 2-3 semanas tras la vacunación. El curso clínico suele ser transitorio y benigno y se recupera completamente en los 6 meses desde su inicio. El riesgo de desarrollar trombocitopenia durante la infección por sarampión es mucho mayor que el riesgo después de la vacunación. Este riesgo puede ser mayor en aquellas personas que padecen púrpura trombocitopénica idiopática, especialmente en aquellos que presentaron una púrpura trombocitopénica después de la primera dosis de vacuna.

Artralgias y síntomas articulares: están asociados al componente rubéola, y es más frecuente en adultos jóvenes que en niños y especialmente en mujeres. Las artralgias pueden presentarse en un 25% de las mujeres adultas susceptibles, comienzan generalmente 1-3 semanas después de la vacunación y persisten entre 1 día y 3 semanas.

Reacciones alérgicas: erupciones y urticaria en el lugar de la inyección, son poco importantes y tienen una frecuencia muy baja (aproximadamente 0,6/100.000). Las reacciones anafilácticas inmediatas son extremadamente raras y se estiman en menos de un caso por millón de dosis administradas.

Alteraciones neurológicas: son raras y no necesariamente denotan una relación causal entre la enfermedad y la vacunación. Aunque se han descrito varios casos de asociación de sordera neurosensorial y vacunación, no existen evidencias para poder aceptar la relación causal.

Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES):la vacunación contra el sarampión reduce considerablemente el desarrollo de la PEES, como se evidencia por la práctica eliminación de ésta después de la introducción de la vacunación rutinaria. Raramente se han descrito casos de PEES entre personas sin historia de infección natural por el virus del sarampión pero que sí recibieron la vacuna. La evidencia indica que, al menos en algunos casos, existía una infección no reconocida de sarampión antes de que fueran vacunados y que la PEES estaba directamente relacionada con la infección natural.

Encefalitis: la encefalitis con deterioro residual permanente del SNC se desarrolla en aproximadamente 1/1000 personas infectadas por el virus salvaje del sarampión. La vacuna fue también implicada en el desarrollo de este síndrome, pero los estudios han demostrado que la evidencia no es adecuada para aceptar la relación causal.

Encefalopatía: a pesar de que se notificaron casos de encefalopatía después de la administración de la vacuna del sarampión, la ausencia de un síndrome clínico único o de un test específico de laboratorio, impidió la valoración de la causalidad. Sin embargo, varios estudios de vigilancia han notificado casos de encefalopatía en asociación temporal con la vacunación. La encefalopatía puede presentarse a los 6-15 días después de la vacunación y su frecuencia se estima en 1 caso/ 2 millones de dosis administradas. La encefalopatía ocurre menos frecuentemente después de la administración de la vacuna que después de la infección por sarampión.

Síndrome de Guillain-Barré (SGB): a pesar de que durante años el SGB se asoció con la vacunación contra el sarampión, estudios más recientes han demostrado que esta asociación no existe.

Contraindicaciones y precauciones.

Enfermedad grave. La vacunación está contraindicada en presencia de fiebre alta, y deberá diferirse hasta la recuperación de la enfermedad que la causa, por la probabilidad de que la infección concurrente pueda interferir en la seroconversión.
Reacción anafiláctica grave a dosis previa o a alguno de los componentes. Pueden desencadenar una reacción alérgica las proteínas de huevo, la neomicina y la gelatina hidrolizada. Las única contraindicación absoluta para utilizar la vacuna triple vírica obtenida de cultivos en células de embrión de pollo es el antecedente de reacción anafiláctica a la neomicina o a la gelatina hidrolizada (urticaria, edema angioneurótico, apnea, hipotensión y shock). En dermatitis u otra reacción alérgica leve no está contraindicada. Las personas con reacción alérgica no anafiláctica a las proteínas de huevo o con reacciones alérgicas al pollo, pueden ser vacunadas. En cuanto a las personas con reacción anafiláctica al huevo, existe cada vez más evidencia de que pueden ser vacunadas normalmente, pero es una norma de precaución derivarlas a un servicio de alergia. En los casos de verdadera contraindicación a la vacuna triple vírica cultivada en células de embrión de pollo, deberá utilizarse la vacuna bivalente Moruviraten® (Berna Biotech) que no contiene ni proteínas de huevo, ni neomicina ni gelatina hidrolizada, aunque debe tenerse en cuenta que no se inmuniza frente a parotiditis, por lo que no se debe utilizar esta vacuna de Berna fuera de esta indicación concreta.
Inmunodeficiencias severas: Las personas que tienen algún tipo de inmunodeficiencia y las personas con terapia inmunosupresora incluyendo los corticoides a altas dosis, no deben recibir la vacuna triple vírica si se encuentran severamente inmunocomprometidas. Para reducir el riesgo de exposición de estos pacientes, deben ser vacunados sus contactos familiares susceptibles.
- Personas infectadas por VIH: Se recomienda la vacunación en las personas asintomáticos o sintomáticas que no están severamente inmunodeprimidas y en las que tengan pérdida de la inmunidad.
- Tratamiento con esteroides: los corticoides sistémicos pueden deprimir el sistema inmune de personas por otra parte sanas. La terapia con corticoides no contraindica la vacunación cuando el tratamiento es:
  - De corta duración (<14 días) y a dosis moderadas.
  - A dosis bajas o moderadas administradas diariamente o en días alternos.
  - Con preparados de acción corta en días alternos y a largo prazo.
  - De administración tópica, (aerosol, inyección intraarticular ..) de corta duración.
- Las personas que reciben esteroides sistémicos a dosis de 2 mgrs/ kg de peso/día o superiores o una dosis total diaria de 20 mgrs. o en días alternos, por un intervalo de más de 14 días deberían evitar la vacunación hasta un mes tras el cese de la terapia con corticoides. Las personas con tratamientos tópicos de larga duración, también deberían evitarla. Las personas que reciben corticoides durante menos de 14 días, podrían recibir la vacuna triple vírica inmediatamente después del cese del tratamiento, aunque es preferible esperar 2 semanas tras su cese.
Retrasar 3 meses la vacunación si se han administrado inmunoglobulinas en altas dosis. Se recomienda revisar la ficha técnica. En el caso de su administración intravenosa o si se trata de inmunoglobulinas hiperinmunes el intervalo de tiempo requerido puede ser mayor, según la dosis aplicada. Esperar para vacunar 6-7 meses si se ha administrado sangre o componentes. Si se requiere la aplicación de inmunoglobulinas tras la vacunación con TV es conveniente esperar un mínimo de dos semanas. En general, las inmunoglobulinas no se deberían administrar simultáneamente con la vacuna triple vírica, pero de ser necesario, deben administrarse en lugares anatómicos diferentes. Si el tiempo entre la administración de la vacuna y de la inmunoglobulina es inferior a 14 días, se debería revacunar una vez superado el intervalo adecuado.
Valorar riesgo /beneficio si hay antecedente de trombocitopenia severa. Las personas con historia de trombocitopenia o con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) pueden tener un mayor riesgo de desarrollar trombocitopenia clínica después de la vacunación. Los beneficios de la vacunación son normalmente mayores que los potenciales riesgos, siempre teniendo en cuenta que el desarrollo de trombocitopenia es más frecuente en caso de infección por sarampión o rubéola. Sin embargo, puede ser prudente aplazar la administración de la vacuna si el episodio de trombocitopenia tuvo lugar en las 6 semanas previas.
Leucemia: Las personas con leucemia en remisión no inmunes al sarampión, deberían recibir la vacuna una vez superado el intervalo de 3 meses tras la quimioterapia.
Embarazo, la vacuna tripe vírica no debe administrarse a mujeres embarazadas, por el potencial riesgo de afectación fetal. Así mismo, las mujeres en edad fértil deberían recibir la recomendación de evitar el embarazo en los 30 días siguientes a la vacunación. La vacuna triple vírica puede ser administrada con seguridad a los niños susceptibles o a otras personas en contacto con mujeres embarazadas, reduciendo de esta forma la exposición al virus salvaje. La lactancia materna no es una contraindicación para la vacunación de la madre.
La prueba de la tuberculina no es un prerrequisito para la vacunación de rutina con triple vírica. Si está indicada la prueba por otras razones, puede realizarse simultáneamente a la vacunación. Si no se practica al mismo tiempo, es recomendable esperar 4-6 semanas ya que la vacuna puede suprimir la hipersensibilidad retardada durante este período y dar lugar a un falso negativo en la interpretación de la prueba.
Los pacientes con tuberculosis en tratamiento no experimentan exacerbación de su enfermedad con la vacunación. Aunque no hay estudios sobre el efecto de la vacuna en personas con tuberculosis no tratada, existe una base teórica de que la vacuna podría exacerbar la enfermedad, por lo que antes de la administración de la vacuna a personas con tuberculosis activa no tratada, es conveniente iniciar la terapia antituberculosa.

Administración simultánea con otras vacunas:

Se puede administrar simultáneamente con el resto de las vacunas del calendario infantil: IPV, DTP, Td, hepatitis B, Hib y Meningococo C. También se puede utilizar simultáneamente con la vacuna antigripal y antineumocócica. Asimismo puede administrarse de forma simultánea con la vacuna frente a la varicela. Si no se administra de forma simultánea deberá transcurrir un intervalo mínimo de 4 semanas entre ambas.

Bibliografía

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