Hepatitis A y B

Capítulo V.- Manual de Vacunaciones

Características de las vacunas
Pautas de vacunación
Profilaxis después de exposición parenteral o mucosa al virus de la Hepatitis B
Interpretación de los marcadores serológicos de la infección por HB y HA
Determinación previa de anticuerpos
Realización del test de seroconversión
Recomendaciones de las Sociedades
Contraindicaciones
Bibliografía

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Características de las vacunas

Hepatitis B adulto: vacuna monovalente frente a Hepatitis B del adulto.

Composición: la cantidad de antígeno por dosis varía según el laboratorio farmacéutico:

Engerix B® adulto (>15 años): 20 µg de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante. Excipiente: Oxido hidratado de aluminio, Trazas de Tiomersal, Polisorbato 20, Cloruro sódico, Fosfato sódico dihidrato, Fosfato sódico dibásico, Agua para inyectable (0,5 ml).
HB Vax Pro 10 ^® HB adulto (>15 años): 10 µg de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante. Excipiente: Hidróxido de aluminio, Cloruro sódico, Borato Sódico, Agua para inyectable (0,5 ml).
HB Vax Pro 40 ^® HB adulto en pacientes en diálisis: 40 µg de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante. Excipiente: Los mismos que la anterior.
Fendrix ^® adulto (>15 años): 20 µg de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante adyuvado por AS04C que contiene 3-O-desacil-4’- monofosforil lípido A (MPL^®) 50 microgramos. Excipiente: Fosfato de aluminio (0,5 miligramos deAl3+ en total), Cloruro sódico, Agua para inyectable (0,5 ml).

Hepatitis A adulto: vacuna monovalente frente a la hepatitis A en dosis de adulto.

Composición:

Havrix ^® 1440 (> 18 años): 1440 Unidades Elisa de antígeno viral del virus de la hepatitis A inactivado (cepa HM 175). Excipiente: Hidróxido de aluminio (expresado en Al+++) 0,5 mg/ml, 2-fenoxietanol, aminoácidos para inyección, fosfato disódico, fosfato monopotásico, polisorbato 20, cloruro potásico, cloruro sódico, residuos de neomicina, agua para inyectable (1 ml)
Avaxim®: (>15 años): 160 Unidades de antígeno del virus de la hepatitis A. (cepa GBM cultivada en células diploides humanas) Excipientes: hidróxido de aluminio, 2-fenoxietanol, formaldehído, Medio 199 en 0,5 ml.
Epaxal®: (adultos y niños desde los dos años de edad): 24 UI del virus inactivado de la hepatitis A (cepa RG-SB), propagada en cultivos de células diploides humanas. Excipientes: hemaglutinina del virus de la gripe A propagada en el líquido alantoideo de huevos de pollo; fosfolípidos, formaldehído, 0,9% de cloruro sódico

Hepatitis A+B adulto: vacuna combinada frente a la hepatitis A y B en dosis de adulto.

Composición:

Twinrix adulto®: (>16 años): 720 Unidades Elisa de antígeno viral del virus de la hepatitis A inactivado (cepa HM 175) y 20 µg de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B recombinante. Excipiente: hidróxido de aluminio, fosfato de aluminio, formaldehído, 2-fenoxietanol, aminoácidos para inyección, sulfato de neomicina, polisorbato 20, cloruro sódico, residuos de tampones tris y fosfato, agua para inyectable (1 ml).

Pautas de vacunación

Pauta de vacunación habitual de la HB y de la HA+HB (vía intramuscular en región deltoidea) (0, 1, 6):
- 1ª dosis en la fecha elegida
- 2ª dosis un mes después de la primera
- 3ª dosis a los 6 meses de la primera
- No son necesarias dosis de recuerdo
Pauta de vacunación acelerada de la HB (vía intramuscular en región deltoidea) (0,1,2,12):
- 1ª dosis en la fecha elegida
- 2ª dosis un mes después de la primera
- 3ª dosis un mes después de la segunda
- 4ª dosis al año de la primera
Pauta de vacunación de la HB en pacientes con insuficiencia renal (vía intramuscular en región deltoidea) (0,1,2,6):
- 1ª dosis en la fecha elegida
- 2ª dosis un mes después de la primera
- 3ª dosis un mes después de la segunda
- 4ª dosis a los seis meses de la primera
Pauta de vacunación de la HA (vía intramuscular en región deltoidea): (0, 6-12):
- 1ª dosis en la fecha elegida
- 2ª dosis de seis meses a un año de la primera

Puntos clave

	Ambas vacunas existen en presentación monovalente para adultos (la edad a partir de la cual se recomienda la administración de la presentación de adulto varía con cada producto). Existe una vacuna combinada frente a la Hepatitis A y B (para personas de más de 16 años de edad) y dos presentaciónes especiales de vacuna frente a la hepatitis B para adultos con insuficiencia renal o en diálisis. >>>

	Las pautas de vacunación habituales son: Para la vacuna frente a hepatitis B y para la vacuna combinada frente a hepatitis A y B : 3 dosis (0,1,6 meses). Para la vacuna frente a hepatitis A: 2 dosis (0, 6-12 meses). Existe una pauta acelerada frente a la hepatitis B: 4 dosis (0,1,2,12 meses). >>>

	Ante la exposición parenteral o de mucosas al virus de la HB debe de tenerse en cuenta el estatus vacunal del accidentado y la información del caso fuente. En general se debe actualizar la pauta de vacunación y administrar HBIG en los siguientes casos: el caso fuente es HbsAg+, y la persona accidentada no respondió a la vacuna, no fue vacunada o tiene una vacunación incompleta. >>>

	En nuestro entorno la vacunación frente a la hepatitis B está incluida en calendario infantil. En adultos está recomendada para personas de riesgo: trabajadores sanitarios y de centros de minusválidos, personas con múltiples parejas sexuales, contactos de portadores, receptores de hemoderivados, pacientes en diálisis o en programa de trasplante y usuarios de drogas por vía parenteral entre otros. >>>

	La vacunación frente a hepatitis A se recomienda en trabajadores de centros sanitarios y asistenciales, trabajadores en contacto con aguas residuales, de guarderías, en caso de brotes o para contactos de casos, viajeros a zonas de riesgo, usuarios de drogas por vía parenteral, pacientes con hemofilia, homosexuales con múltiples parejas y pacientes con hepatopatía crónica. >>>

	En general se recomienda la determinación de Ac prevacunales frente a hepatitis B en personas de colectivos de alta prevalencia y de Ac postvacunales en personas con alto riesgo de contacto con el virus o cuyo manejo posterior dependa del conocimiento de la respuesta vacunal. En el caso de la hepatitis A se recomienda la determinación de Ac prevacunales en personas de 25 o más años. >>>
	Arriba

Profilaxis después de exposición parenteral o mucosa al virus de la Hepatitis B ^(*)

Estatus vacunal de la persona expuesta	Caso fuente con HbsAg positivo	Caso fuente desconocido/imaccesible
No vacunado previamente, o en proceso de vacunació (Tiene puestas 1 ó 2 dosis de vacuna)	1 dosis de HBIG² + 1 dosis de vacuna + completar vacunación	1 dosis de vacuna + completar vacunación
Vacunado previamente y la respuesta es desconocida (Actuación urgente; si es posible conocerla se esperará al resultado)	Determinar el título anti-Hbs: Niveles adecuados: nada Niveles inadecuados: 1 dosis de vacuna	Determinar el titulo anti-Hbs: Niveles adecuados: nada Niveles inadecuados: 1 dosis de vacuna
Vacunado previamente, respondedor ¹	Nada	Nada
Vacunado previamente y no respondedor	1 dosis de vacuna + 1 dosis de HBIG² Administrar una 2ª pauta de vacunación completa y determinar anticuerpos. Si no responde no volver a vacunar y ante una nueva exposición dar dos dosis HBIG	1 dosis de vacuna + 1 dosis de HBIG² Completar una 2ª pauta de vacunación completa y determinar anticuerpos. Si no responde no volver a vacunar y ante una nueva exposición dar dos dosis HBIG
*Fuente: Dirección General de Salud Pública. Guía de recomendaciones de actuación urgente tras la exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea en el medio hospitalario. Xunta de Galicia, Santiago de Compostela 2000 ¹Respondedor: Individuo vacunado con título de Anti-HBs > 10 mUI/ml realizado 1-2 meses tras completar la pauta de vacunación. ²Dosis de HBIG (Inmunoglobulina específica de hepatitis B): 0,06 ml/Kg peso vía IM. Se debe administrar dentro de las primeras 24 horas postexposición (preferentemente). No está demostrado su efecto después de 7 días postexposición.

NOTAS:

Si el caso fuente es HbsAg negativo, no se hará nada salvo que el expuesto esté sin vacunar o vacunado con pauta incompleta; en dicho caso deberá iniciarse la pauta de vacunación o completarla, según el caso.
Las personas que sufrieron y superaron una hepatitis B con HbsAg negativo y positivas para Anti-HBc y Anti-HBs están inmunizadas por vía natural contra la infección por lo que no precisan profilaxis.
Un 2-5% de las personas adultas que han sido vacunadas correctamente no desarrollan anticuerpos. En estos casos está indicado repetir la pauta de vacunación completa. Si con esta nueva tanda no hay seroconversión no debe intentarse de nuevo.

Interpretación de los marcadores serológicos de la infección por Hepatitis B y de Hepatitis A (*)

Marcadores serológicos						Interpretación
Marcadores HB				Marcadores HA
HBsAg^a	Anti-HBc^b	IgM Anti-HBc^c	Anti-HBs^d	IgM Anti HA^e	IgG Anti HA^f
				+	-/+	Infección aguda de Hepatitis A
				-	+	Inmune frente al virus de la Hepatitis A
-	-	-	-			Susceptible
+	-	-	-			Infección aguda o incubación de Hepatitis B^(**)
+	+	+	-			Infección aguda de HepatitisB
-	+	+	-			Infección aguda en resolución
-	+	-	+			Infección superada, inmune
+	+	-	-			Infección crónica
-	+	-	-			Falso positivo (susceptible), infección antigua o infección crónica de baja actividad
-	-	-	+			Inmune si el título es ≥10UI/l
^aAntígeno de superficie del virus de la Hepatitis B. ^bAnticuerpos frente al Antígeno core del virus de la Hepatitis B. ^cInmunoglobulinas M frente al virus de la Hepatitis B. ^dAnticuerpos frente al Antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B. ^eInmunoglobulinas M frente al virus de la Hepatitis A. ^fAnticuerpos (inmunoglobulinas G) frente al virus de la Hepatitis A. ^()Adaptado de CDC. Recommendations for Preventing Transmisión of Infections Among Chronic Hemodiálisis Patients. MMWR 2001; 50 RR-5 ^(*)En algunos casos se puede detectar transitoriamente (<18 dias) HbsAg positivo en personas vacunadas de Hepatitis B

Recomendaciones de las Sociedades

ICSI: HB: vacunación universal en personas de 19 a 39 años
PAPPS:
- HA: trabajadores de centros sanitarios, manipuladores de alimentos, trabajadores de aguas residuales, trabajadores de guarderías, trabajadores de laboratorios que manipulen el virus de la HA, trabajadores que estén en contacto con primates, militares, enfermos mentales institucionalizados, candidatos a transplantes de órganos, contactos de casos y en brotes, viajeros internacionales a países de alta endemia. Usuarios de drogas por vía parenteral; pacientes con insuficiencia renal, hemofílicos y receptores de hemoderivados, pacientes con hepatopatías crónicas.
- HB: Contactos íntimos y convivientes de portadores (HbsAg); residentes y trabajadores de centros de minusválidos psíquicos y de instituciones penitenciarias; trabajadores sanitarios; homosexuales y heterosexuales con múltiples parejas, pacientes con ETS y sus parejas; hemofílicos, receptores de transfusiones y hemoderivados; viajeros de larga estancia en países endémicos (6 meses) o que vayan a tener contactos sexuales con la población de los mismos; usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP); pacientes con insuficiencia renal; grupos étnicos de alta prevalencia.
- HA+HB: Viajeros a países de alta endemia, Homosexuales masculinos, UDVP, pacientes hemofílicos y trabajadores sanitarios.
CS:
- HA: trabajadores de centros sanitarios y asistenciales, trabajadores en contacto con aguas residuales, trabajadores de guarderías, contactos de casos y en brotes, viajeros internacionales a países de alta endemia. Usuarios de drogas por vía parenteral; hemofílicos, homosexuales con contactos múltiples con diferentes parejas, pacientes con hepatopatías crónicas. Residentes en ámbitos de alta endemia.
- HB: Contactos íntimos y convivientes de portadores (HbsAg); residentes y trabajadores de centros de minusválidos psíquicos y de instituciones penitenciarias; trabajadores sanitarios; homosexuales y heterosexuales con múltiples parejas, pacientes con ETS y sus parejas; hemofílicos, receptores de transfusiones y hemoderivados; viajeros de larga estancia en países endémicos (6 meses) o que vayan a tener contactos sexuales con la población de los mismos; usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP); pacientes en diálisis; grupos étnicos de alta prevalencia.
- HA+HB: Viajeros a países de alta endemia, homosexuales masculinos con contactos sexuales múltiples UDVP, pacientes hemofílicos y trabajadores de centros sanitarios.
CDC (ACIP):
- HA: residentes, viajeros internacionales o trabajadores en áreas o países de alta endemia o con brotes frecuentes de HA; varones homosexuales; usuarios de drogas por vía parenteral; militares; trabajadores sanitarios y de laboratorio; de centros de día; hemofílicos y receptores de hemoderivados, pacientes con hepatopatías crónicas.
- HB: Contactos íntimos y convivientes de portadores (HbsAg); residentes y trabajadores de centros de minusválidos psíquicos y de instituciones penitenciarias; trabajadores sanitarios; homosexuales y heterosexuales con múltiples parejas, pacientes con ETS y sus parejas; hemofílicos, receptores de transfusiones y hemoderivados; viajeros con destino países de alta o media endemia; usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP); pacientes en hemodiálisis.
ICSI:
- HB: personas de <40 años no inmunizados, y adultos con alto riesgo de infección: varones homosexuales; UDVP; personas con mas de un compañero sexual; receptores de hemoderivados y pacientes en hemodiálisis; trabajadores sanitarios y de servicios de emergencias y policía; contactos íntimos y convivientes de portadores (HbsAg); personas encarceladas; personas institucionalizadas.
- HA: residentes, viajeros internacionales o trabajadores en áreas o países de alta endemia; varones homosexuales; usuarios de drogas por vía parenteral; militares; personas institucionalizas y trabajadores de estos centros; trabajadores de centros de día.

Personas en las que se recomienda realizar determinación previa de anticuerpos

Frente a Hepatitis B: Se recomienda en aquellas personas que pertenecen a colectivos con una alta prevalencia de personas inmunes. El screening presenta la ventaja adicional de permitir la identificación de personas portadoras del VHB que a su vez posibilitará el estudio y posterior protección de sus convivientes y parejas sexuales. También se recomienda en usuarios de drogas por vía parenteral, internos en instituciones penitenciarias, hemofílicos, politransfundidos o pacientes en diálisis o prediálisis y en convivientes y parejas sexuales de portadores.

Frente a Hepatitis A: En personas de 25 ó más años (dependiendo de la prevalencia de personas inmunes en cada grupo de edad)

Personas en las que se recomienda realizar el test de seroconversión post-vacunal

Frente a Hepatitis B:No se recomienda de forma rutinaria, pero sí en aquellas personas en las que su manejo clínico posterior dependa del conocimiento de su estado inmunológico frente a esta enfermedad (pacientes y personal en diálisis, recién nacidos hijos de madre portadora, personas sujetas a riesgo ocupacional o profesional de infección por VHB, como el personal sanitario) y en aquellas personas en las que se sospecha que puedan tener una respuesta sub-óptima a la vacunación (vacunados en las nalgas, personas mayores de 50 años, personas VIH positivas o con algún otro tipo de inmunodepresión, personas con riesgo ocupacional o profesional)

Contraindicaciones

Las generales para todas las vacunas, es decir:

Enfermedad de tipo moderado o severo con o sin fiebre
Reacción anafiláctica a la vacuna o a alguno de sus componentes (La vacuna frente a Hepatitis A, Epaxal® (Berna biotech) contiene proteínas de huevo por lo que deberá estar contraindicada en personas con reacción anafiláctica al huevo.

La administración de la vacuna HA con una inmunoglobulina estándar no afecta a la proporción de seroconversiones, aunque puede resultar un título más bajo. Las mujeres embarazadas pueden vacunarse en cualquier momento de la gestación.

Bibliografía

CDC. Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases. [Internet] Sixth edition- Atlanta, GA: US Departament of Health and Human Services, CDC,January 2000. [ 18 de febrero de 2002]. Disponible en: http://www.phppo.cdc.gov/phtn/fact-sheets/epv2000.asp

Dirección Xeral de Saúde Pública. Principias vacinas non sistemáticas: Indicacións, doses, pautas e vías de administración e procedemento para solicitalas.. Circular 3/99. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 1999

Fingar AR, Francis BJ. Adult Immunization. American College of Preventive Medicine. Practice Policy Statement. 1998. [Internet]. [18-2-2002]. Disponible en: http://www.guideline.gov/

MMWR. General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP) 2002; 51 (RR02) [Texto completo]

Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1996 Dec 27;45(RR-15):1-30. [Medline] [Texto completo]

Pareja Bezares A, Alvarez Pasquín MJ, Batalla Martínez C, Comín Bertrán E, Gómez Marco JJ, Mayer Pujadas MA et al. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas. Grupos de Expertos del PAPPS. Prevención de las enfermedades infecciosas. Aten Primaria 2001; 28 Supp 2: 72-95. Grupo de Trabajo de Enfermedades Transmisibles del PAPPS

Zimmerman RK, Ball JA. Adult vaccinations.Prim Care. 200; 28 (4) :763-90.