Calendarios acelerados

Capítulo XXV.- Manual de Vacunaciones

Administración simultánea de diferentes antígenos en la misma visita Administración no simultánea de diferentes antígenos Intercambiabilidad entre vacunas de diferentes fabricantes Edad mínima de administración de cada dosis e intervalos mínimos entre dosis sucesivas Hepatitis B # Difteria, Tétanos, Tos ferina (DTP ó DTPa) # Vacuna antipoliomielítica oral trivalente # Vacuna Triple vírica # Vacuna anti Haemóphilus Influenzae de serotipo b (Hib) # Vacuna antimeningocócica C Bibliografía

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Los calendarios de vacunación se confeccionan en base a estudios clínicos cuyos resultados avalan la óptima protección o la mejor evidencia de eficacia respecto a la edad y a los intervalos entre dosis de cada antígeno que se incluye, por lo que la mejor práctica vacunal es la que mejor se ciñe a los calendarios estándar que se adaptan a las circunstancias concretas de cada país o región. Sin embargo existen situaciones en las que, por diferentes motivos, es necesario poner en práctica calendarios acelerados con intervalos reducidos entre las diferentes dosis. Esto suele ocurrir cuando se capta a una persona que ha retrasado su calendario vacunal y precisa ponerlo al día de la forma más rápida posible. En este caso la evidencia disponible hasta el momento indica que los niveles de anticuerpos que se obtienen al final de la pauta completa no se reducen aunque haya pasado un intervalo mayor del recomendado entre las sucesivas dosis de una vacuna, pero la protección óptima no se obtiene hasta que se administre la serie completa. La recomendación sería acelerar la administración de antígenos hasta que esté correctamente vacunado para su edad cronológica, continuando en ese momento con el calendario estándar. Otra circunstancia es aquella en la que la planificación de un viaje a una zona de riesgo o el inicio de una terapia inmunosupresora aconsejan completar la inmunización aumentando la protección frente a los potenciales riesgos: en este caso es posible iniciar la vacunación antes de la edad recomendada o reducir los intervalos recomendados entre dosis sucesivas. Para el establecimiento de calendarios acelerados o de pautas correctoras de vacunación, que deben ser confeccionados siempre de forma artesanal, es decir individualizada según los antecedentes de vacunación, edad, riesgos específicos, etc. se parte de dos principios iniciales: 1.- Solo se considerará que existe evidencia de vacunación previa ante las dosis documentadas de forma escrita o ante una notificación verbal de un profesional sanitario que avale la recepción de dosis previas. 2.- Toda dosis de vacuna que ha sido administrada respetando la edad mínima para esa dosis y el intervalo mínimo respecto a la anterior dosis de la misma vacuna se considerará válida, no siendo necesario en ningún caso reiniciar pautas ni repetir dosis. Una vez evaluada la situación de la que se parte (número de dosis válidas de cada antígeno), el calendario a seguir estará determinado por los siguientes factores: Edad mínima de administración de cada dosis, intervalos mínimos entre dosis sucesivas, posibilidad de administración simultánea de diferentes antígenos, intervalos entre diferentes tipos de vacunas, posibilidades de utilizar vacunas combinadas, intercambiabilidad entre vacunas de diferentes fabricantes y factores individuales como recepción de productos que contienen anticuerpos, existencia de contraindicaciones, riesgo estimado de no adhesión o pérdida antes de completar el esquema propuesto, etc. Administración simultánea de diferentes antígenos en la misma visita La administración simultánea de la inmensa mayoría de las vacunas, bien sean vivas o atenuadas, produce tasas de seroconversión y de reacciones adversas similares a cuando se administran las vacunas por separado. Como excepción puede mencionarse la ausencia de datos sobre la inmunogenicidad de la vacuna tifoidea oral cuando se administra de forma concurrente o en un intervalo menor de 30 días respecto a una vacuna de virus vivos. Sin embargo, aún en este caso, si la vacuna tifoidea se considera necesaria, no debe retrasarse su administración por esta circunstancia. La recomendación en este caso es que en cada visita se administren de forma rutinaria todas las vacunas siempre que el niño tenga la edad apropiada para recibirlas y no exista contraindicación en el momento de la visita. La utilización de vacunas combinadas permite reducir el número de inyecciones necesarias en una visita y es preferible a la inyección por separado de las vacunas que las componen.

Puntos clave Los calendarios acelerados, por necesidad de actualizar el calendario interrumpido o para proteger frente a riesgos próximos, deben elaborarse individualmente y partiendo de dos principios básicos: 1.- sólo se considerarán válidas las dosis debidamente documentadas y 2.- Cualquier dosis de vacuna que se haya administrado respetando la edad mínima de administración de cada dosis y el intervalo mínimo entre dosis consecutivas, debe considerarse como una dosis válida. No es preciso repetir dosis ni reiniciar pautas en el caso de que el tiempo que haya transcurrido entre las dosis sea mayor del tiempo recomendado. Se administrarán en cada visita todas las vacunas indicadas y para las que no exista contraindicación. Es decir, se preferirá siempre la administrarán simultáneamente de los antígenos. En caso de no hacerlo, se respetarán siempre los intervalos mínimos entre diferentes tipos de vacunas. >>> Para elaborar el calendario individualizado debe tenerse en cuenta además de los factores indicados (edad mínima, intervalo mínimo, posibilidad de administración simultánea), la intercambiabilidad entre vacunas de diferentes fabricantes,  y la posibilidad de utilizar vacunas combinadas (preferible siempre que sea posible). >>> Arriba

Administración no simultánea de diferentes antígenos

Las vacunas inactivadas pueden administrarse simultáneamente o en cualquier momento antes o después de cualquier otra vacuna/s viva/s o inactivada/s.

Si se indican dos o más vacunas vivas, estas deben administrarse en el mismo acto vacunal o bien, dejando pasar un intervalo de 4 semanas, especialmente en el caso de la vacuna triple vírica y la vacuna frente a la varicela. Esta precaución no regiría para las vacunas orales de poliomielitis ni para las orales frente a la fiebre tifoidea (Ty21a) que se pueden administrar simultáneamente o en cualquier intervalo antes o después de las vacunas vivas o inactivadas.

En el caso de que se administren dos vacunas vivas parenterales con un intervalo inferior a 4 semanas, la recibida en segundo lugar debe considerarse inválida y como tal, se repetirá como mínimo 4 semanas más tarde de la dosis invalidada.

Tabla 1: Administración no simultánea de antígenos

Modificado de Centers for Disease Control and Prevention.
(1)Las vacunas vivas orales (VPO y Ty21a) pueden administrarse simultáneamente o con cualquier intervalo antes o después de las vacunas inactivadas o vivas parenterales. La vacuna de la fiebre amarilla puede administrarse en cualquier momento tras la antisarampionosa individual. Si las vacunas vivas parenterales se administran con intervalos inferiores a 4 o menos semanas, la vacuna administrada en segundo lugar no contabiliza, debiendo repetirla a las 4 o más semanas de la dosis invalidada.

Intercambiabilidad entre vacunas de diferentes fabricantes

Las vacunas de los diferentes fabricantes no suelen ser idénticas en cuanto a su contenido antigénico, en cantidad de antígeno o en su formulación. Sin embargo existen datos que avalan la intercambiabilidad de las diferentes vacunas de Hib, de hepatitis B y de hepatitis A. Respecto a la intercambiabilidad de diferentes vacunas de DTPa, los datos disponibles son limitados por lo que se recomienda utilizar la misma vacuna en toda la serie. Sin embargo, cuando no se conoce la vacuna que se ha utilizado en las dosis previas o la vacuna concreta que se precisaría para las dosis sucesivas no está disponible en el momento de continuar la serie, la ACIP recomienda no retrasar la vacunación y utilizar cualquier vacuna de DTPa disponible.

Aunque no se han encontrado datos sobre la intercambiabilidad de las vacunas de polio, de triple vírica y de DTP de célula entera en la literatura revisada, se asume que son intercambiables.Respecto a las vacunas antimeningocócicas, no existen estudios de intercambiabilidad, pero las autoridades sanitarias británicas consideran que no existe ninguna razón para dudar de la misma.

Respecto a las nuevas vacunas combinadas pentavalentes y hexavalentes, son compatibles con los productos que contienen los diferentes antígenos si son del mismo laboratorio en el caso de las combinadas de Aventis Pasteur M.S.D. y con los productos de cualquier laboratorio que contengan los diferentes antígenos en el caso de las combinadas de G.S.K.

Edad mínima de administración de cada dosis e intervalos mínimos entre dosis sucesivas

Estos son los principales factores a tener en cuenta a la hora de confeccionar un calendario acelerado, ya que si las vacunas se administran a intervalos menores que los mínimos aconsejados o por debajo de las edades mínimas de recepción, la respuesta inmune puede ser subóptima. Sin embargo, en caso de que en la práctica clínica se hayan administrado dosis sin respetar estas edades o intervalos, la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) opina que si la diferencia en días es muy pequeña, es poco probable que esto tenga un efecto negativo sustancial en la respuesta inmune a esta dosis que se ha administrado demasiado pronto. De esta manera, recomienda que las dosis que se hayan administrado 4 o menos días antes del intervalo mínimo o de la edad mínima se consideren dosis válidas (excepto para la rabia). Las dosis que se hayan administrado 5 o más días antes del intervalo mínimo o de la edad mínima se consideran inválidas y deben ser repetidas siempre tras cumplir la edad mínima recomendada. Esta dosis que se repite se administrará respetando el intervalo mínimo tras la dosis invalidada.

Tabla 2. Edad mínima para cada dosis e intervalos mínimos entre dosis sucesivas de la misma vacuna según ACIP*

Hepatitis B

El calendario acelerado para cualquier edad consiste en administrar 2 dosis con un mes de intervalo entre ellas y una tercera dosis que se puede administrar a las 8 semanas de la segunda siempre que en ese momento la persona vacunada tenga al menos 6 meses de edad, pero se recomienda que hayan pasado al menos 4 meses entre la primera y la tercera dosis . Se puede iniciar tan pronto como nazca el niño y esto es especialmente importante en caso de niños nacidos de madre portadora de HBsAg o de madre en la que se desconoce su estado respecto al HBsAg (administrar además HBIG en estos casos).

Los niños prematuros y recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional deben recibir la mayoría de las vacunas a las mismas edades cronológicas de los demás niños y según las pautas y dosis habituales. El caso de la Hepatitis B constituye una excepción ya que la vacuna puede ser menos protectora en algunos neonatos de peso inferior a 2000 gramos. En caso de niños de peso inferior a 2 Kg., nacidos de madre con HBsAg negativo se iniciará la vacunación una vez hayan alcanzado este peso o a los 2 meses con el resto de las vacunas indicadas a esa edad. Sin embargo, si el niño es hijo de madre portadora de HBsAg o de madre en la que se desconoce su estado respecto al HBsAg debe recibir la vacuna y la HBIG en las primeras 12 horas independientemente de su peso al nacer. En este caso, se recomienda la realización del screening postvacunal ya que pueden precisar dosis adicionales de vacuna para alcanzar niveles protectores de Ac.

Existe una pauta acelerada de 3 dosis con un mes de intervalo entre ellas pero la protección efectiva a largo plazo no se obtiene sin una cuarta dosis entre los 6 y 12 meses de la primera.

Difteria, Tétanos, Tos ferina (DTP, DTPa ó Td)

La edad mínima de inicio para estas vacunas es de 6 semanas. El calendario acelerado consistirá en la administración de 3 dosis con un intervalo mínimo recomendado de 4 semanas entre cada una de ellas. Se puede administrar una cuarta dosis a los 6 meses de la primera (aunque esta cuarta dosis no se repetirá si han pasado al menos 4 meses de la tercera), siempre que el niño tenga al menos 12 meses en el momento de recibir la cuarta dosis y una quinta dosis con un intervalo mínimo de 6 meses respecto a la cuarta y siempre que el niño tenga al menos 4 años en el momento de esta quinta dosis. Si la cuarta dosis fue administrada después de que el niño cumpliera los 4 años, la quinta dosis no es necesaria.

Estas vacunas se utilizan hasta la edad de los 7 años, por lo si en el transcurso de la pauta acelerada se cumple esta edad, las dosis subsiguientes deberán ser sustituidas por la vacuna Td de tipo adulto.

Si la pauta acelerada comienza cuando el niño tiene 7 o más años de edad, se realizará íntegramente con vacuna Td de tipo adulto. En este caso y si no hay antecedentes de vacunación antitetánica, se precisan tres dosis: 2 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas entre ellas y una tercera dosis con un intervalo mínimo de 6 meses tras la segunda.

En el caso de que existan antecedentes de dosis válidas de vacuna antitetánica, dependiendo de la edad de inicio y de la edad actual puede ser necesaria una dosis de recuerdo para asegurar la protección:

Edad actual entre 7 y 10 años: Si la primera dosis se administró con 1 año de edad o antes: Para considerarlo bien vacunado se precisarán 4 dosis: administrar la cuarta dosis con un intervalo mínimo de 6 meses respecto a la tercera. Si la primera dosis fue posterior, la cuarta dosis se administrará a los 5 años de la tercera pero no antes de los 11 años de edad.

Después de completar estas pautas, la recomendación general es administrar una dosis de recuerdo cada 10 años.

Vacuna antipoliomielítica oral inyectable

La edad mínima de comienzo de esta vacunación es de 6 semanas. La pauta acelerada para cualquier edad consiste en la administración de cuatro dosis con 4 semanas de intervalo mínimo entre ellas. Los niños que han recibido dosis previas, todas de polio oral o todas de polio inyectable, no precisan la cuarta dosis si la tercera se administró cuando tenían 4 o más años de edad. Si anteriormente ha recibido dosis de polio oral y también dosis de polio inyectable, se precisan cuatro dosis independientemente de la edad actual del niño o del adulto. Cuando se inicia la vacunación de un adulto la pauta acelerada será de tres dosis separadas cuatro semanas entre ellas.

Vacuna Triple Vírica

La edad mínima de inicio de la vacunación con triple vírica es a los 12 meses de edad. La pauta acelerada consiste en la administración de dos dosis con un intervalo mínimo entre ellas de 4 semanas. 

En caso de situación epidémica, si los casos están ocurriendo en niños por debajo de esta edad, se puede recomendar la vacunación a partir de los 6 meses de edad como una estrategia de control de brotes. Sin embargo cualquier dosis recibida antes de los 12 meses de edad no será considerada válida y se repetirá cuando el niño haya cumplido los 12 meses, siempre que hayan pasado al menos 4 semanas de la dosis no válida. Lógicamente esta ultima dosis se considerará como primera y precisará de la administración de una segunda dosis para completar la pauta.

Vacuna anti Haemóphilus Influenzae de serotipo b (Hib)

Este caso es más complejo ya que la pauta estándar de vacunación depende de la edad de inicio de la misma y es además variable dependiendo del tipo de vacuna que se utilice: vacunas conjugadas con variante no tóxica de difteria (vacunas PRP-CRM de nombre comercial HibTITER®) o vacunas conjugadas con toxoide tetánico (vacunas PRP-T de nombre comercial Act-HIB® e Hiberix®)

Las pautas aceleradas que se recomiendan internacionalmente se adaptan a cualquier tipo de vacuna que se haya utilizado anteriormente, teniendo en cuenta además que se han podido intercambiar diferentes productos en las dosis previas.

La edad mínima de comienzo es a las 6 semanas de edad. La segunda dosis solo es necesaria si la primera se administró antes de los 15 meses de edad. El intervalo mínimo para la segunda dosis depende de la edad de inicio: Antes del año de edad: 4 semanas. Entre los 12-14 meses: 8 semanas.

La tercera dosis se administrará a las 4 semanas de la segunda siempre que la edad actual del niño sea inferior a los 12 meses. Si la edad actual está entre los 12 meses y los 5 años, solo necesita esta tercera dosis si la segunda fue administrada antes de los 12 meses de edad. En este caso la tercera dosis se administrará como última dosis 8 semanas tras la segunda.

La cuarta dosis solo es necesaria para los niños entre los 12 meses y los 5 años que recibieron sus tres primeras dosis con menos de 12 meses de edad. En este caso se administrará esta cuarta dosis a las 8 semanas de la tercera.

Los niños que cumplan 5 años no precisan ser vacunados frente a las enfermedades causadas por el Hib si no pertenecen a los grupos de riesgo elevado de padecer estas enfermedades.

Vacuna antimeningocócica C

También en este caso, la pauta estándar de vacunación depende de la edad de inicio de la misma y la pauta acelerada de vacunación depende de la edad de inicio y de la edad actual del niño. La edad mínima de inicio de la vacunación es a los dos meses.

La segunda dosis solo es necesaria cuando el niño tiene menos de 12 meses de edad. En este caso se administrará con un intervalo de 4 semanas respecto a la primera.

La segunda dosis solo es necesaria cuando la primera dosis se administró antes de los 12 meses de edad y precisa un intervalo mínimo de 4 semanas respecto a esta.

La tercera dosis solo es necesaria cuando la edad actual del niño es menor a 12 meses y recibió la primera con menos de 6 meses.

Las tablas 3 y 4 esquematizan los calendarios acelerados recomendados cuando se pretende poner al día un calendario retrasado a la mayor brevedad posible.

Tabla 3. Pautas aceleradas para niños de 4 meses a 6 años

(1) La 5ª dosis no es necesaria si la 4ª dosis se administró con 4 o más años.
(2) La 5ª dosis es opcional y solamente se valorará la administración si se inició el calendario por debajo de los 2 años de vida.
(3) La 4ª dosis no es necesaria en un régimen de VPI exclusivo si la 3ª se administra con 4 o más años. En régimen mixto (VPO + VPI) se precisan 4 dosis en total. Modificado de Minnesota Department of Health

Tabla 4. Pautas aceleradas para niños de 7 a 18 años

(4) La vacuna no se recomienda generalmente para aquellos con 18 o más años.
(5) La 4ª dosis no es necesaria en un régimen de VPI exclusivo si la 3ª se administra con 4 o más años. En régimen mixto (VPO + VPI) se precisan 4 dosis en total. Modificado de Minnesota Department of Health

Esta información será útil si se integra en la práctica clínica, en  el contexto de la estrategia de vacunación oportunista que consiste básicamente en que los profesionales sanitarios utilicen cualquier contacto de las personas con el sistema de salud para revisar su estado respecto a la vacunación y completarlo si es necesario. Con la puesta en marcha de estas estrategias, junto a los sistemas de captación activa de personas no correctamente vacunadas mediante el registro nominal, la eliminación de barreras para el acceso a los servicios de vacunación, la información sobre beneficios/riesgos de la misma, etc.  podemos conseguir reforzar la efectividad y eficiencia de nuestros programas de vacunación.

Bibliografía