Capítulo VI- Manual de Vacunaciones |
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 Características de las vacunas |
TV. Vacuna de virus vivos atenuados frente al sarampión, rubéola y parotiditis. Actualmente en el mercado español existen disponibles dos vacunas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis con una composición variable en dependencia de las cepas utilizadas.
Vacuna MSD triple ® (Aventis Pasteur MSD)
- Sarampión: cepa Edmonston atenuada por Enders, 1000 TCID50
- Parotiditis: cepa Jeryl-Lynn, 20.000 TCID50
- Rubéola: cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50
- Excipientes: neomicina, albúmina humana y gelatina hidrolizada. Esta vacuna se obtiene de cultivos en células de embrión de pollo, y contiene restos de proteínas de huevo.
Priorix® del laboratorio (Glaxo Smith Kline).
- Sarampión: cepa Schwarz, 1.000 TCID50
- Parotiditis: cepa RIT 4385 (derivada de la cepa Jeryl Lynn), 15.000 TCID50
- Rubéola: cepa Wistar RA.27/3, 1.000 TCID50
- Excipientes: neomicina, albumina humana,...Como la anterior, esta vacuna se obtiene de cultivos en células de embrión de pollo y contiene restos de proteínas de huevo.
Existen además vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades:
Sarampión: Rimevax® (Glaxo Smith Kline). Contiene la cepa Schwarz, 1.000 TCID50 y se cultiva también en células de embrión de pollo y contiene neomicina y Amunovax® del laboratorio Aventis Pasteur MSD. Contiene la cepa Enders hiperatenuada, 1000 TCID50, se cultiva en células de embrión de pollo y contiene neomicina (no disponibles en España).
Rubéola: Rubeaten Berna® (Berna Biotech). Contiene la cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina y Polimixina; Vacuna antirrubéola Merieux® del laboratorio Aventis Pasteur MSD., contiene la cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina; y Vacuna antirrubéola SB® del laboratorio Glaxo Smith Kline, contiene la cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50, con Neomicina (no disponibles en España).
Parotiditis: Vacuna antiparotiditis MSD® (Aventis Pasteur MSD), contiene la cepa Jeryl-Lynn, > 5.000 TCID50, Neomicina, sacarosa y albúmina (no disponibles en España).
La vacuna Triviraten® (Berna Biotech) ha dejado de comercializarse. Se trataba de la única vacuna obtenida de cultivos en células diploides humanas y que no contiene ni proteínas de huevo ni neomicina. Era una vacuna indicada únicamente en los casos de contraindicación a las vacunas cultivadas en embrión de pollo (alergia a componentes de estas vacunas, tal y como se explica en el apartado de contraindicaciones) ya que la potencia inmunogénica del componente parótida era inferior que el de las otras vacunas.
Actualmente existe una vacuna con similares características para su utilización en caso de contraindicación verdadera a las otras vacunas, pero se trata de una vacuna bivalente frente a sarampión y rubéola. Se trata de la vacuna Moruviraten® (Berna Biotech) y es una vacuna de medicación extranjera. Su composición es la siguiente:
- Sarampión: cepa Edmonston-Zagreb 19, 1.000 TCID50
- Rubéola: cepa Wistar RA 27/3, 1.000 TCID50
Excipientes: albúmina humana y lactosa
| Pautas de vacunación: |
Para la prevención de la rubéola, se administrará una
dosis (0,5 ml) de vacuna combinada SPR (sarampión, rubéola y parotiditis)
en las mujeres no inmunes y en edad fértil. Para la prevención del sarampión,
la pauta recomendada consiste en dos dosis de 0,5 ml de vacuna triple
vírica separadas entre sí al menos 1 mes. Para la prevención de la parotiditis,
se administrará una dosis de 0,5 ml. de vacuna combinada SRP (sarampión,
rubéola y parotiditis) en adultos jóvenes no vacunados y sin historia
previa de parotiditis.
Vía de administración: subcutánea.
Conservación e instrucciones de manejo: La vacuna
triple vírica en forma liofilizada es estable, aún a temperaturas bajo
cero, y no se daña por procesos de congelación. Debe ser conservada entre
2-8º C. Una vez reconstituida debe ser mantenida en frío durante toda
la sesión de inmunización ya que pierde rápidamente su potencia inmunogénica.
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| Puntos clave |
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Las vacunas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis se encuentran en el mercado en presentación combinada como vacuna triple vírica. >>>
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En los pacientes con contraindicación verdadera a las vacunas cultivadas en embrión de pollo o en personas con reacción anafiláctica a la Neomicina puede utilizarse la vacuna bivalente frente al sarampión y la rubéola (Moruviraten â), aunque su uso debe ser muy restrictivo ya que no inmunizará frente a la parotiditis. >>>
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La pauta de vacunación en adultos no inmunes es de 1 dosis para la rubéola y la parotiditis y de dos dosis separadas por un mes para el sarampión (se recomienda esta última pauta en aquellas personas no inmunes que hayan nacido con posterioridad a 1970). >>>
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En nuestro entorno se utiliza la vacuna Triple Vírica en todos los niños como parte del calendario infantil (2 dosis) y en adultos no inmunes en caso de brotes, en viajeros a zonas de alta endemia y en trabajadores sanitarios o de centros educativos (2 dosis). La vacunación frente a la rubéola se recomienda además en todas las mujeres en edad fértil y la vacunación frente a la parotiditis en todos los varones no inmunes. >>>
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La vacuna TV está contraindicada en inmunodeficientes severos y en embarazadas. >>>
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Arriba |
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| Recomendaciones de las Sociedades |
- PAPPS: TV: Adultos jóvenes no vacunados y que carezcan de certificado
de haber padecido el sarampión. Rubéola: mujeres a edad genésica. TV:
convivientes de casos, contactos en brotes (en las 72 horas postexposición).
Rubéola: trabajadores sanitarios no inmunizados (1 dosis TV).
- CS: Mujeres no inmunes en edad fértil para la protección frente
a la rubéola (utilizar TV: 1 dosis). Trabajadores sanitarios y de instituciones
educativas no inmunizados (utilizar TV: 2 dosis). Control de brotes
y vacunación de contactos no inmunes (utilizar triple vírica). Viajeros
no inmunes a zonas de alta endemia (utilizar TV). Adultos jóvenes no
vacunados y sin historia de parotiditis (utilizar 1 dosis de TV).
- CDC (ACIP): Sarampión adultos nacidos después de 1957 (2 dosis,
con 1 mes de intervalo); Rubéola: Adultos nacidos desde 1957 sin antecedente
clínico: 1 dosis TV.
- ICSI: TV : personas no inmunes nacidas desde 1956, 2 dosis
de vacuna del sarampión, puede ser de TV
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| Vacunación en grupos especiales. |
Ciertos grupos podrían tener un mayor riesgo de exposición
y transmisión de estas enfermedades por lo que se debe valorar la necesidad
de establecer actuaciones específicas para ellos. Entre estos grupos se
encuentran:
- Personas que trabajan en instituciones educativas: estas instituciones
constituyen potenciales áreas de alto riesgo para la transmisión de
estas enfermedades. Los profesores y cuidadores de niños en escuelas
infantiles, guarderías y de otros niveles educativos, nacidos después
de 1970 deben estar correctamente protegidos mediante la administración
de dos dosis de vacuna triple vírica siempre que se constate que no
padecieron las enfermedades contra las que se vacuna.
- Personal sanitario: el personal sanitario tiene un mayor riesgo
de adquirir estas enfermedades que la población general. Las personas
que trabajan en hospitales u otras instituciones sanitarias, deben estar
debidamente protegidas frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis,
ya que pueden contraer y transmitir estas enfermedades a sus pacientes.
El screening serológico previo a la vacunación se considera coste/efectivo,
pero solo tiene sentido cuando no existe documentación adecuada de la
recepción de dos dosis de vacuna triple vírica.
- Viajeros internacionales:las enfermedades frente a las que
protege la vacuna triple vírica son todavía endémicas en muchos países.
Los viajeros a zonas endémicas que no estén inmunizados y en los que
no se constate que padecieron previamente sarampión y parotiditis (los
varones) y sarampión y rubéola (las mujeres) deben ser protegidos mediante
la vacunación con vacuna triple vírica.
- Personas infectadas por VIH:las personas infectadas por VIH
tienen un mayor riesgo de complicaciones graves si contraen el sarampión.
Los nuevos diagnósticos de infección por VIH, sean niños o adultos,
sin evidencia de inmunidad frente al sarampión deben recibir la vacuna
triple vírica, a menos que exista evidencia de inmunodepresión grave.
Se han observado incrementos transitorios en la carga viral después
de la administración de algunas vacunas, pero no se conoce su significado
clínico. Teóricamente podría esperarse un aumento similar después de
la vacunación con triple vírica.
La vacuna triple vírica no está contraindicada en los contactos familiares
o estrechos de pacientes inmunocomprometidos (no se ha documentado ningún
caso de transmisión del virus vacunal) . Toda la familia y otros contactos
de personas infectadas por VIH deberían ser vacunadas con triple vírica,
a menos que tengan una evidencia aceptable de inmunidad frente al sarampión.
- Control de brotes, o personas expuestas al sarampión: la
exposición al sarampión no es una contraindicación para la vacunación
y esta puede proporcionar protección si la vacuna se administra en las
primeras 72 horas después de la exposición. Si la exposición no causa
infección, la vacunación inducirá protección contra una infección posterior.
Si la exposición da como resultado la infección, no hay evidencias que
indiquen que la administración de la vacuna incremente el riesgo de
efectos adversos asociados.
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| Inmunogenicidad, eficacia, reactogenicidad y tolerancia |
Inmunogenicidad y eficacia.
Todas las vacunas de triple vírica inducen anticuerpos protectores detectables
frente al sarampión en el 96-98%, frente a la rubéola en el 90-95% y frente a la
parotiditis en el 85-90% de los vacunados.
La vacuna produce inmunidad frente al sarampión en más
del 96% de los receptores de 15 ó más meses de edad, pero cuando la vacuna
se administra a edades inferiores a 12 meses, la tasa de seroconversión
es menor. La vacunación induce inmunidad celular y humoral. Tras la vacunación,
los primeros anticuerpos aparecen entre los 12-15 días y el pico máximo
se produce a los 21-28 días.
Los títulos de anticuerpos producidos por la vacunación
disminuyen con el tiempo, lo mismo que tras la infección natural, pudiendo
llegar a ser indetectables. El título de anticuerpos tras la vacunación
es típicamente más bajo que el producido por la infección natural. Sin
embargo, la inmunización normalmente proporciona una inmunidad tan sólida
como la infección natural, y probablemente para toda la vida del sujeto.
La vacunación suprime la inmunidad celular tal y como
sucede en la infección natural. Esta supresión tiene una duración de aproximadamente
4 semanas.
La inmunidad se refuerza cuando se administra una segunda
dosis, o cuando la persona experimenta un contacto con el virus salvaje.
Tras la revacunación, los anticuerpos protectores, principalmente de tipo
IgG, aparecen antes y su título es mayor que tras la vacunación inicial.
Se detectan a los 5-6 días, con un pico máximo a los 12 días, lo que es
característico de la respuesta anamnésica.
Todos los estudios indican que si la primera dosis es
administrada después del año de vida, más del 99% de las personas que
reciben 2 dosis desenvuelven evidencia serológica de inmunidad frente
al sarampión, ya que casi todas las personas que no responden a la primera
dosis de vacuna lo hacen a la revacunación.
Reactogenicidad/Tolerancia.
Las reacciones adversas asociadas con la administración de la vacuna triple
vírica (excepto las reacciones alérgicas), se deben a la replicación del
virus vacunal con la subsecuente enfermedad leve. Estas reacciones suelen
ocurrir entre 5-12 días tras la vacunación y se presentan en personas
que son susceptibles a la infección. Son muy raras después de la revacunación.
No hay evidencia de incremento del riesgo de reacciones adversas tras la vacunación
en personas que ya son inmunes a estas enfermedades.
Entre las reacciones adversas que pueden presentarse tras
la vacunación se encuentran:
Fiebre: es el síntoma más frecuente. Aunque los
3 componentes de la vacuna pueden causar fiebre, es el componente sarampión
el que se asocia más frecuentemente. Aproximadamente un 5-15% de los vacunados
pueden desarrollar una temperatura superior a 39º C a los 7-12 días después
de la inmunización, que suele durar 1-2 días. La incidencia de convulsión
febril atribuible a la vacunación es de aproximadamente 7/100.000 niños
vacunados.
Exantema transitorio: normalmente aparece entre
los 7-10 días después de la vacunación y puede presentarse hasta en un
4-5% de los vacunados, con una duración aproximada de 2 días.
Trombocitopenia: es una complicación rara que
puede presentarse hasta 2 meses después de la vacunación. Su frecuencia
es de 1 caso/30.000 a 40.000 vacunados y su pico máximo de aparición puede
estar entre las 2-3 semanas tras la vacunación. El curso clínico suele
ser transitorio y benigno y se recupera completamente en los 6 meses desde
su inicio. El riesgo de desarrollar trombocitopenia durante la infección
por sarampión es mucho mayor que el riesgo después de la vacunación. Este
riesgo puede ser mayor en aquellas personas que padecen púrpura trombocitopénica
idiopática, especialmente en aquellos que presentaron una púrpura trombocitopénica
después de la primera dosis de vacuna.
Artralgias y síntomas articulares: están asociados
al componente rubéola, y es más frecuente en adultos jóvenes que en niños
y especialmente en mujeres. Las artralgias pueden presentarse en un 25%
de las mujeres adultas susceptibles, comienzan generalmente 1-3 semanas
después de la vacunación y persisten entre 1 día y 3 semanas.
Reacciones alérgicas: erupciones y urticaria
en el lugar de la inyección, son poco importantes y tienen una frecuencia
muy baja (aproximadamente 0,6/100.000). Las reacciones anafilácticas inmediatas
son extremadamente raras y se estiman en menos de un caso por millón de
dosis administradas.
Alteraciones neurológicas: son raras y no necesariamente
denotan una relación causal entre la enfermedad y la vacunación. Aunque
se han descrito varios casos de asociación de sordera neurosensorial y
vacunación, no existen evidencias para poder aceptar la relación causal.
Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES):la
vacunación contra el sarampión reduce considerablemente el desarrollo
de la PEES, como se evidencia por la práctica eliminación de ésta después
de la introducción de la vacunación rutinaria. Raramente se han descrito
casos de PEES entre personas sin historia de infección natural por el
virus del sarampión pero que sí recibieron la vacuna. La evidencia indica
que, al menos en algunos casos, existía una infección no reconocida de
sarampión antes de que fueran vacunados y que la PEES estaba directamente
relacionada con la infección natural.
Encefalitis: la encefalitis con deterioro residual
permanente del SNC se desarrolla en aproximadamente 1/1000 personas infectadas
por el virus salvaje del sarampión. La vacuna fue también implicada en
el desarrollo de este síndrome, pero los estudios han demostrado que la
evidencia no es adecuada para aceptar la relación causal.
Encefalopatía: a pesar de que se notificaron
casos de encefalopatía después de la administración de la vacuna del sarampión,
la ausencia de un síndrome clínico único o de un test específico de laboratorio,
impidió la valoración de la causalidad. Sin embargo, varios estudios de
vigilancia han notificado casos de encefalopatía en asociación temporal
con la vacunación. La encefalopatía puede presentarse a los 6-15 días
después de la vacunación y su frecuencia se estima en 1 caso/ 2 millones
de dosis administradas. La encefalopatía ocurre menos frecuentemente después
de la administración de la vacuna que después de la infección por sarampión.
Síndrome de Guillain-Barré (SGB): a pesar de que
durante años el SGB se asoció con la vacunación contra el sarampión, estudios
más recientes han demostrado que esta asociación no existe.
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| Contraindicaciones y precauciones. |
- Enfermedad grave. La vacunación está contraindicada en presencia de
fiebre alta, y deberá diferirse hasta la recuperación de la enfermedad
que la causa, por la probabilidad de que la infección concurrente pueda
interferir en la seroconversión.
- Reacción anafiláctica grave a dosis previa o a alguno de los componentes. Pueden desencadenar una reacción alérgica las proteínas de huevo, la neomicina y la gelatina hidrolizada. Las única contraindicación absoluta para utilizar la vacuna triple vírica obtenida de cultivos en células de embrión de pollo es el antecedente de reacción anafiláctica a la neomicina o a la gelatina hidrolizada (urticaria, edema angioneurótico, apnea, hipotensión y shock). En dermatitis u otra reacción alérgica leve no está contraindicada. Las personas con reacción alérgica no anafiláctica a las proteínas de huevo o con reacciones alérgicas al pollo, pueden ser vacunadas. En cuanto a las personas con reacción anafiláctica al huevo, existe cada vez más evidencia de que pueden ser vacunadas normalmente, pero es una norma de precaución derivarlas a un servicio de alergia. En los casos de verdadera contraindicación a la vacuna triple vírica cultivada en células de embrión de pollo, deberá utilizarse la vacuna bivalente Moruviraten® (Berna Biotech) que no contiene ni proteínas de huevo, ni neomicina ni gelatina hidrolizada, aunque debe tenerse en cuenta que no se inmuniza frente a parotiditis, por lo que no se debe utilizar esta vacuna de Berna fuera de esta indicación concreta.
- Inmunodeficiencias severas: Las personas que tienen algún tipo de
inmunodeficiencia y las personas con terapia inmunosupresora incluyendo
los corticoides a altas dosis, no deben recibir la vacuna triple vírica
si se encuentran severamente inmunocomprometidas. Para reducir el riesgo
de exposición de estos pacientes, deben ser vacunados sus contactos
familiares susceptibles.
- Personas infectadas por VIH: Se recomienda la vacunación en las
personas asintomáticos o sintomáticas que no están severamente inmunodeprimidas
y en las que tengan pérdida de la inmunidad.
- Tratamiento con esteroides: los corticoides sistémicos pueden
deprimir el sistema inmune de personas por otra parte sanas. La
terapia con corticoides no contraindica la vacunación cuando el
tratamiento es:
- De corta duración (<14 días) y a dosis moderadas.
- A dosis bajas o moderadas administradas diariamente o en días
alternos.
- Con preparados de acción corta en días alternos y a largo
prazo.
- De administración tópica, (aerosol, inyección intraarticular
..) de corta duración.
- Las personas que reciben esteroides sistémicos a dosis de 2 mgrs/
kg de peso/día o superiores o una dosis total diaria de 20 mgrs.
o en días alternos, por un intervalo de más de 14 días deberían
evitar la vacunación hasta un mes tras el cese de la terapia con
corticoides. Las personas con tratamientos tópicos de larga duración,
también deberían evitarla. Las personas que reciben corticoides
durante menos de 14 días, podrían recibir la vacuna triple vírica
inmediatamente después del cese del tratamiento, aunque es preferible
esperar 2 semanas tras su cese.
- Retrasar 3 meses la vacunación si se han administrado inmunoglobulinas
en altas dosis. Se recomienda revisar la ficha técnica. En el caso de
su administración intravenosa o si se trata de inmunoglobulinas hiperinmunes
el intervalo de tiempo requerido puede ser mayor, según la dosis aplicada.
Esperar para vacunar 6-7 meses si se ha administrado sangre o componentes.
Si se requiere la aplicación de inmunoglobulinas tras la vacunación
con TV es conveniente esperar un mínimo de dos semanas. En general,
las inmunoglobulinas no se deberían administrar simultáneamente con
la vacuna triple vírica, pero de ser necesario, deben administrarse
en lugares anatómicos diferentes. Si el tiempo entre la administración
de la vacuna y de la inmunoglobulina es inferior a 14 días, se debería
revacunar una vez superado el intervalo adecuado.
- Valorar riesgo /beneficio si hay antecedente de trombocitopenia severa.
Las personas con historia de trombocitopenia o con púrpura trombocitopénica
idiopática (PTI) pueden tener un mayor riesgo de desarrollar trombocitopenia
clínica después de la vacunación. Los beneficios de la vacunación son
normalmente mayores que los potenciales riesgos, siempre teniendo en
cuenta que el desarrollo de trombocitopenia es más frecuente en caso
de infección por sarampión o rubéola. Sin embargo, puede ser prudente
aplazar la administración de la vacuna si el episodio de trombocitopenia
tuvo lugar en las 6 semanas previas.
- Leucemia: Las personas con leucemia en remisión no inmunes al sarampión,
deberían recibir la vacuna una vez superado el intervalo de 3 meses
tras la quimioterapia.
- Embarazo, la vacuna tripe vírica no debe administrarse a mujeres
embarazadas, por el potencial riesgo de afectación fetal. Así mismo,
las mujeres en edad fértil deberían recibir la recomendación de evitar
el embarazo en los 30 días siguientes a la vacunación. La vacuna triple
vírica puede ser administrada con seguridad a los niños susceptibles
o a otras personas en contacto con mujeres embarazadas, reduciendo de
esta forma la exposición al virus salvaje. La lactancia materna no es
una contraindicación para la vacunación de la madre.
- La prueba de la tuberculina no es un prerrequisito para la vacunación
de rutina con triple vírica. Si está indicada la prueba por otras razones,
puede realizarse simultáneamente a la vacunación. Si no se practica
al mismo tiempo, es recomendable esperar 4-6 semanas ya que la vacuna
puede suprimir la hipersensibilidad retardada durante este período y
dar lugar a un falso negativo en la interpretación de la prueba.
- Los pacientes con tuberculosis en tratamiento no experimentan exacerbación
de su enfermedad con la vacunación. Aunque no hay estudios sobre el
efecto de la vacuna en personas con tuberculosis no tratada, existe
una base teórica de que la vacuna podría exacerbar la enfermedad, por
lo que antes de la administración de la vacuna a personas con tuberculosis
activa no tratada, es conveniente iniciar la terapia antituberculosa.
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| Administración simultánea con otras vacunas: |
| Se puede administrar simultáneamente con el resto de las vacunas del calendario infantil: IPV, DTP, Td, hepatitis B, Hib y Meningococo C. También se puede utilizar simultáneamente con la vacuna antigripal y antineumocócica. Asimismo puede administrarse de forma simultánea con la vacuna frente a la varicela. Si no se administra de forma simultánea deberá transcurrir un intervalo mínimo de 4 semanas entre ambas. |
CDC. Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases. [Internet] Sixth edition- Atlanta, GA:
US Departament of Health and Human Services, CDC,January 2000. [ 18 de febrero de 2002]. Disponible en:
http://www.phppo.cdc.gov/phtn/fact-sheets/epv2000.asp
Control and Prevention of Rubella: Evaluation and Management of Suspected Outbreaks, Rubella in Pregnant
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[Medline]
[Texto
completo]
MMWR. General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP) 2002; 51 (RR02)
[Texto completo]
Pareja Bezares A, Alvarez Pasquín MJ, Batalla Martínez C, Comín Bertrán E, Gómez Marco JJ, Mayer Pujadas
MA et al. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas. Grupos de Expertos del PAPPS. Prevención de
las enfermedades infecciosas. Aten Primaria 2001; 28 Supp 2: 72-95.
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Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, Reef S, Phillips L. Measles, mumps, and rubella--vaccine use and
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recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1998
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[Medline]
[Texto completo]
