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El dolor en los pacientes con cáncer

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Actualizada el 24/03/2010.

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Elaborada por médicos con revisión posterior por colegas.
La información contenida en este folleto está basada en las Guías Clínicas de Fisterra y otras fuentes fiables.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Metodología de elaboración

 

El dolor en los pacientes con cáncer

 
¿Cómo se presenta el dolor en el paciente con cáncer?
El dolor oncológico (dolor en el paciente con cáncer) es un problema de primera magnitud, ya que hasta un 95% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor.

El tratamiento adecuado precisa valorar específicamente el dolor y abarcar aspectos físicos, psicológicos y sociales. Las exploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticar sus posibles causas. La evaluación debe ser continua y siempre hay que tener en cuenta las quejas del paciente.

 

¿Cómo es el dolor en el paciente con cáncer?
Desde el punto de vista de cómo se produce el dolor, se diferencian tres tipos:
 
Dolor somático
  • Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.
  • Es descrito como sordo, mordiente y continuo.
  • Localizado en el lugar lesionado
Dolor visceral
  • Producido por lesión en una víscera.
  • Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.
Dolor de origen nervioso
  • Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico.
  • Es descrito como urente y continuo o lancinante.
  • Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (aumento de la sensibilidad, cambios en la sensibilidad de la zona…).
  • Es más difícil de tratar.
Es importante medir la intensidad del dolor, así como su localización, cualidad, y el impacto emocional y funcional que produce en el paciente.

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la expresión facial, la postura el paciente buscando la que menos dolor le produce, y los signos de irritabilidad del sistema nervioso autónomo como sudoración, taquicardia... indicativos de crisis dolorosas.

¿Por qué se produce el dolor en el paciente con cáncer?
El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor o al tratamiento antitumoral, aunque a veces no tiene ninguna relación con el cáncer. Es necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento más adecuado.
 
- Dolor óseo
Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, y próstata, y el mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.
 
- Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas.  Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.

Si el dolor de espalda es rápidamente progresivo o se acompaña de signos de lesión nerviosa debe de acudirse urgentemente al médico ya que la médula espinal puede dañarse, siendo necesario iniciar tratamiento urgente, incluso quirúrgico.

 
- Dolor de cabeza
La cefalea con más frecuencia de lo habitual, o los cambios en las características de la cefalea si ya la padecía anteriormente, en un paciente con cáncer, deben ser estudiados para descartar la existencia de metástasis cerebrales.
 
- Dolor abdominal y pélvico
El dolor es de tipo visceral, y las náuseas y vómitos pueden ser síntomas acompañantes.

El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico. El cáncer de páncreas produce dolor abdominal. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor localizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, el de la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostal posterior.

Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias y cicatrices provocadas por la  cirugía.

 
- Dolor postquirúrgico
Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras la cirugía. Tienen características de dolor nervioso y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.
 
Dolor postmastectomía
Es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo.
 
Dolor postamputación de una extremidad
Puede ser dolor del muñón, del miembro fantasma (el que ya no se tiene pero se siente) o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembros inferiores.
 
Dolor tras intervención en las costillas.
Las causas del dolor son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones de las costillas. El dolor en el brazo suele producirse por lesión de los músculos dorsales y del tórax.
 
Dolor tras intervención radical del cuello
Es debido a lesión del plexo nervioso cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
 
- Plexopatía braquial (dolor en el hombro y extremidad superior)
Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, debilidad y atrofia de los músculos de la mano producidos en pacientes con cáncer de pulmón o de mama, y por la radioterapia.
 
- Plexopatía lumbosacra (afectación abdominal y en extremidad inferior)
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación. Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama.
 
- Plexopatía cervical (afectación de la región cervical)
El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de síntomas de afectación del nervio frénico, caída del párpado del ojo del lado del tumor o dificultad para enfocar con ese ojo.
 
-Afectación de nervios periféricos
El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio periférico. El cáncer de pulmón de células pequeñas, de mama, de ovario y colon o el mieloma múltiple, se asocian con frecuencia a afectación dolorosa en los nervios periféricos, con dolor al mover alguna zona o tocarla. También puede ser secundaria a algunos tipos de quimioterapia, que pueden producir alteraciones sensoriales dolorosas, sensación de quemazón en los pies, manos, y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y la estabilidad.
 
¿Cómo se diagnostica la causa del dolor oncológico?
Las técnicas de imagen utilizadas en el diagnóstico de lesiones óseas son la radiografía, la gammagrafía ósea, el TAC o la resonancia magnética. Las técnicas de radiografía con contraste, el análisis del líquido cefalorraquídeo u otras pruebas pueden ayudar en la identificación de la causa del dolor.
 
¿Cuál es el tratamiento del dolor oncológico?
La estrategia de tratamiento del dolor oncológico se basa en unos principios:
  • Hay que tratar la causa del dolor (Ejemplos: un absceso ha de ser drenado, si el tumor comprime una víscera puede requerir su resección, etc.).
  • El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.
  • Hay que utilizar las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y no farmacológicas) hasta conseguir el control más adecuado del dolor.
El dolor influye negativamente en la evolución del paciente, disminuye hasta poder anular la capacidad de relación y de realizar las actividades sociales o de autocuidados básicas, y tiene un negativo impacto psicológico en la dignidad y autoestima del paciente, por lo que SIEMPRE debe de buscarse el tratamiento para su eliminación o reducción a niveles tolerables, si no es posible eliminarlo.

Tratamiento farmacológico del dolor oncológico
  • Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor, desde el paracetamol o los antiinflamatorios en los casos de dolor leve, y los analgésicos no opioides en el dolor moderado, hasta los opioides potentes como la morfina y sus derivados en los casos de dolor intenso.
  • La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente, seleccionando el analgésico que permite la vía de administración mejor tolerada: oral, rectal, inyectado, intravenoso, en parches cutáneos, en pastillas sublinguales, etc.
  • Los analgésicos se pautan a intervalos horarios de modo regular, para conseguir que desaparezca el dolor no debiendo interrumpirse, salvo indicación médica. Es muy importante seguir las indicaciones médicas en el cumplimiento de las dosis e intervalos del tratamiento y en las pautas de sustitución en el caso de cambios de unos analgésicos a otros.
  • En la mayoría de los tratamientos la interrupción o cambio de tratamiento debe ser progresiva y siguiendo las pautas médicas.
  • Los efectos secundarios asociados a cada tipo de analgésico obligan a la adaptación de la pauta de tratamiento a cada paciente. Cada tipo de analgésico tiene unos efectos secundarios distintos, que en ocasiones pueden prevenirse (con tratamiento de protección gástrica, o para eliminar las náuseas, etc.), y que deben de vigilarse de acuerdo a las indicaciones médicas.
  • En las reagudizaciones dolorosas pueden necesitar tratamiento específico, readaptando el tratamiento o las dosis una vez que hayan cedido.
  • Los pacientes tratados con morfina de liberación retardada no pueden tomar productos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina.
Coadyuvantes analgésicos
Son medicamentos que se utilizan asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico, como los antiinflamatorios esteroideos, útiles en el dolor debido a metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello, compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.

Los antidepresivos y los anticonvulsionantes son útiles en el dolor de origen nervioso, aunque tardan de una a cuatro semanas en ejercer el efecto analgésico. Otros fármacos como los ansiolíticos o sedantes permiten mejorar la ansiedad de los pacientes.

 
Tratamiento no farmacológico del dolor oncológico
Existen diferentes tratamientos no farmacológicos que pueden ser útiles en los pacientes con cáncer para tratar el dolor, como la Radioterapia, especialmente útil en el dolor debido a metástasis óseas, en las metástasis de tejidos blandos y en la compresión del sistema nervioso.

La ablación de la metástasis con radiofrecuencia, que consiste en la aplicación de energía térmica en lesiones tumorales en las que el tratamiento con radioterapia o cirugía no puede ser aplicado o no ha sido efectivo.

Técnicas quirúrgicas (cordotomía, la rizotomía dorsal, del trigémino o del glosofaríngeo, la mielotomía comisural) que se basan en la interrupción de las vías nerviosas de transmisión del dolor. Están indicadas en algunos pacientes seleccionados que tienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos.

La cirugía paliativa puede ser un tratamiento a tener en cuenta en:

  • Fracturas patológicas, en las que la estabilización alivia el dolor.
  • Dolor por afectación de los plexos nerviosos por metástasis. La cirugía paliativa consiste en resección del tumor y tejidos circundantes.
  • Obstrucción intestinal. Los procedimientos empleados son la ostomía o el bypass intestinal.
  • Compresión de la médula espinal. La descompresión quirúrgica puede aliviar el dolor.
Terapia con modalidades físicas
Existen una serie de métodos de estimulación física que pueden utilizarse como medidas de ayuda en el tratamiento del dolor oncológico.

El frío se aplica mediante bolsas de hielo o de gel congelado. Puede contribuir al alivio del dolor en zonas dolorosas en las que exista componente inflamatorio.

El calor es aplicado con bolsas de agua o gel calientes o baños de agua caliente. Puede ser útil en aquellas situaciones en las que existe contractura muscular.

La estimulación eléctrica transcutánea parece ser útil en el tratamiento del dolor existente en los síndromes del miembro fantasma. La acupuntura es una modalidad que también se aplica como terapia en el paciente con cáncer y dolor.

 
Terapia psicológica
El dolor es una experiencia multidimensional que afecta a la esfera física, psicológica, afectiva y conductual. La depresión y otras alteraciones psicológicas son frecuentes en los pacientes con cáncer y dolor. El tratamiento de estos problemas puede contribuir a un mejor control del dolor.
 
Para obtener más información:
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En FisterraSalud:

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viñeta La nutrición en las personas con cáncer
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En otros sitios:

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Control del dolor. Guía para las personas con cáncer y sus familias (Instituto Nacional del Cáncer - EEUU)

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Cuidados paliativos (Asociación Española contra el Cáncer)

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Guía para el cuidado a domicilio del paciente con cáncer terminal (Traducción FEFOC del documento del Colegio de Médicos Norteamericano)

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MEDLINEplus: Cáncer

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MEDLINEplus: Viviendo con el cáncer

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MEDLINEplus: Los distintos tipos de cáncer

 
Autores: 
Equipo editorial de Fisterra.
Médicos especialistas en Medicina de Familia y en Medicina Preventiva y Salud Pública.

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