El dolor en los pacientes con cáncer

El tratamiento adecuado precisa valorar específicamente el dolor y abarcar aspectos físicos, psicológicos y sociales. Las exploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticar sus posibles causas. La evaluación debe ser continua y siempre hay que tener en cuenta las quejas del paciente.

• Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.
• Es descrito como sordo, mordiente y continuo.
• Localizado en el lugar lesionado

• Producido por lesión en una víscera.
• Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.

• Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico.
• Es descrito como urente y continuo o lancinante.
• Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (aumento de la sensibilidad, cambios en la sensibilidad de la zona…).
• Es más difícil de tratar.

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la expresión facial, la postura el paciente buscando la que menos dolor le produce, y los signos de irritabilidad del sistema nervioso autónomo como sudoración, taquicardia... indicativos de crisis dolorosas.

Si el dolor de espalda es rápidamente progresivo o se acompaña de signos de lesión nerviosa debe de acudirse urgentemente al médico ya que la médula espinal puede dañarse, siendo necesario iniciar tratamiento urgente, incluso quirúrgico.

El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico. El cáncer de páncreas produce dolor abdominal. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor localizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, el de la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostal posterior.

Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias y cicatrices provocadas por la  cirugía.

• Hay que tratar la causa del dolor (Ejemplos: un absceso ha de ser drenado, si el tumor comprime una víscera puede requerir su resección, etc.).
• El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.
• Hay que utilizar las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y no farmacológicas) hasta conseguir el control más adecuado del dolor.

• Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor, desde el paracetamol o los antiinflamatorios en los casos de dolor leve, y los analgésicos no opioides en el dolor moderado, hasta los opioides potentes como la morfina y sus derivados en los casos de dolor intenso.
• La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente, seleccionando el analgésico que permite la vía de administración mejor tolerada: oral, rectal, inyectado, intravenoso, en parches cutáneos, en pastillas sublinguales, etc.
• Los analgésicos se pautan a intervalos horarios de modo regular, para conseguir que desaparezca el dolor no debiendo interrumpirse, salvo indicación médica. Es muy importante seguir las indicaciones médicas en el cumplimiento de las dosis e intervalos del tratamiento y en las pautas de sustitución en el caso de cambios de unos analgésicos a otros.
• En la mayoría de los tratamientos la interrupción o cambio de tratamiento debe ser progresiva y siguiendo las pautas médicas.
• Los efectos secundarios asociados a cada tipo de analgésico obligan a la adaptación de la pauta de tratamiento a cada paciente. Cada tipo de analgésico tiene unos efectos secundarios distintos, que en ocasiones pueden prevenirse (con tratamiento de protección gástrica, o para eliminar las náuseas, etc.), y que deben de vigilarse de acuerdo a las indicaciones médicas.
• En las reagudizaciones dolorosas pueden necesitar tratamiento específico, readaptando el tratamiento o las dosis una vez que hayan cedido.
• Los pacientes tratados con morfina de liberación retardada no pueden tomar productos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina.

Los antidepresivos y los anticonvulsionantes son útiles en el dolor de origen nervioso, aunque tardan de una a cuatro semanas en ejercer el efecto analgésico. Otros fármacos como los ansiolíticos o sedantes permiten mejorar la ansiedad de los pacientes.

La ablación de la metástasis con radiofrecuencia, que consiste en la aplicación de energía térmica en lesiones tumorales en las que el tratamiento con radioterapia o cirugía no puede ser aplicado o no ha sido efectivo.

Técnicas quirúrgicas (cordotomía, la rizotomía dorsal, del trigémino o del glosofaríngeo, la mielotomía comisural) que se basan en la interrupción de las vías nerviosas de transmisión del dolor. Están indicadas en algunos pacientes seleccionados que tienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos.

La cirugía paliativa puede ser un tratamiento a tener en cuenta en:

• Fracturas patológicas, en las que la estabilización alivia el dolor.
• Dolor por afectación de los plexos nerviosos por metástasis. La cirugía paliativa consiste en resección del tumor y tejidos circundantes.
• Obstrucción intestinal. Los procedimientos empleados son la ostomía o el bypass intestinal.
• Compresión de la médula espinal. La descompresión quirúrgica puede aliviar el dolor.

El frío se aplica mediante bolsas de hielo o de gel congelado. Puede contribuir al alivio del dolor en zonas dolorosas en las que exista componente inflamatorio.

El calor es aplicado con bolsas de agua o gel calientes o baños de agua caliente. Puede ser útil en aquellas situaciones en las que existe contractura muscular.

La estimulación eléctrica transcutánea parece ser útil en el tratamiento del dolor existente en los síndromes del miembro fantasma. La acupuntura es una modalidad que también se aplica como terapia en el paciente con cáncer y dolor.