 Acción |
Análogos de la vitamina K, derivados de las cumarinas. Impiden la activación de la vitamina K inactiva y en consecuencia inhiben la síntesis de los factores de la coagulación que necesitan de la vitamina K (factores II, VII, IX , X y proteínas anticoagulantes C y S).
El acenocumarol tiene una semivida de eliminación de 5-9 horas y alcanza su acción terapéutica a los 2-3 días de empezar el tratamiento. La warfarina tiene una semivida más larga (30-40 horas) y su efecto es más duradero (4-5 días). |
| Indicaciones |
- Tratamiento y profilaxis de la trombosis venosa profunda.
- Tratamiento y profilaxis del embolismo pulmonar.
- Profilaxis del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular, valvulopatía cardiaca, prótesis valvulares cardiacas, tras un infarto agudo de miocardio o miocardiopatía dilatada.
- Profilaxis del tromboembolismo cerebral recurrente. |
| Posología |
Vía oral, con o sin alimentos, en una sola toma diaria y siempre a la misma hora del día.
Dosis inicial. Se recomienda empezar con 2 mg/día de acenocumarol o 5 mg/día de warfarina, la mitad en pacientes con patología grave asociada, insuficiencia hepática, desnutrición o ancianos. Con frecuencia las mujeres también requieren dosis menores. Habitualmente el ajuste posterior de la dosis se basa en la dosis total semanal (DTS).
Ajuste de dosis. Se basa en la monitorización del cociente normalizado internacional (INR) en sangre venosa, para mantenerlo dentro del margen terapéutico recomendado. El margen habitual es de 2-3, excepto en pacientes con prótesis valvulares o síndrome antifosfolípido, que es de 2,5-3,5.
La muestra se puede obtener por punción venosa o de sangre capilar y medirse con un coagulómetro portátil. Se aconseja empezar con 1 control diario hasta obtener un INR dentro del margen terapéutico en 2 controles sucesivos, reducir a 2-3 controles semanales durante 1-2 semanas y finalmente 1 control cada 4 semanas. Los cambios necesarios para mantener el INR dentro del margen se realizan añadiendo o restando un porcentaje de la DTS y redistribuyendo la dosis en los días de la semana. La relación dosis–respuesta no es lineal, por lo que pequeñas modificaciones en la DTS pueden ser suficientes. Si el INR está fuera del margen debe analizarse la causa (incuplimiento, duplicidad de dosis, cambios en la dieta, interacciones con otros medicamentos, alcohol o enfermedades concurrentes), reajustar la dosis y realizar controles más frecuentes hasta que se normalice.
Anticoagulación de urgencia.
Debe utilizarse heparina y anticoagulante oral simultánemente durante 4-5 días hasta se alcance el máximo efecto antitrombótico. No se recomienda utilizar dosis de carga de anticoagulante oral porque no se consigue un efecto más rápido pero aumenta el riesgo de hemorragia, hipercoagulabilidad y necrosis cutánea en pacientes con déficit de proteínas C y S.
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| Contraindicaciones |
Contraindicaciones absolutas:
- Hipersensibilidad a las cumarinas.
- Hemorragia activa: úlcera péptica, hemorragia intracraneal, intervención quirúrgica reciente, neoplasia ulcerada, etc.
- Diatesis hemorrágica.
- Endocarditis infecciosa o pericarditis con derrame.
- Aneurisma disecante.
- Hipertensión arterial grave no controlada (PAD>120).
Contraindicaciones relativas:
- Retinopatía hemorrágica.
- Malaabsorción intestinal.
- Alcoholismo activo.
- Alteraciones mentales, especialmente tendencia al suicidio.
- Epilepsia.
- Embarazo (primer trimestre y último mes). |
| Efectos adversos |
- Hemorragias: es el más frecuente y se relaciona directamente con el INR. Son factores de riesgo la edad mayor de 65 años, hipertensión arterial, antecedentes de hemorragia digestiva o infarto cerebral, anemia grave, insuficiencia renal y el uso de otros medicamentos. Según su intensidad y localización pueden distinguirse hemorragias graves (hemorragia intracraneal, hemorragia digestiva grave, etc.), importantes (sangrado digestivo, hematuria, hematomas importantes en localización no peligrosa) o poco significativas (hemorragia conjuntival, epistaxis, gingivorragias, esputos hemoptoicos, hematomas cutáneos, menorragias).
- Necrosis cutánea: puede aparecer entre el 3º y 8º día de tratamiento y se debe a una trombosis de las vénulas y capilares del tejido celular subcutáneo graso. Generalmente se debe a un déficit de proteína C y S y se previene asociando heparina al principio del tratamiento.
- Síndrome del dedo púrpura: pueden aparecer áreas cianóticas y dolorosas en los dedos de los pies debidas a microémbolos de colesterol.
- Osteoporosis: puede producir trastornos en la calcificación relacionados con la actividad de la vitamina K, como el síndrome del diente roto.
- Otros: hipersensibilidad (dermatitis alérgica, urticaria), alopecia (generalmente en los 3 primeros meses de tratamiento), impotencia sexual. Raramente anemia hemolítica. |
| Precauciones |
- Insuficiencia hepática: el hígado es el órgano donde se sintetizan los factores de la coagulación y se metabolizan las cumarinas. Si la función hepática está alterada es necesario un mayor control de INR.
- Dieta: se recomienda mantener una dieta regular, sin grandes variaciones, procurando una ingesta moderada y constante de alimentos ricos en vitamina K, como los vegetales de hoja verde (coles, grelos, espinacas, perejil, judías verdes, té verde, etc.).
- Cirugía y pruebas diagnósticas: el ACO debe suspenderse antes de una intervención quirúrgica u odontológica y determinadas pruebas invasivas con riesgo de sangrado, según las pautas establecidas en cada caso dependiendo del riesgo tromboembólico.
- Vía intramuscular e intraarticular: en pacientes anticoagulados debe evitarse la administración de medicamentos por estas vías.
- Embarazo: categoría D de la FDA . En el primer trimestre pueden producir malformaciones congénitas (hipoplasia nasal, hemorragia y malformaciones del SNC) y abortos espontáneos, especialmente entre las semanas 6 y 9 de embarazo. En el último mes pueden producir retraso en el crecimiento y bajo peso al nacimiento, además del riesgo de hemorragia materna. Deben evitarse al menos en estos períodos. La heparina es el anticoagulante de elección durante el embarazo.
- Lactancia: se excretan en la leche materna pero en bajas cantidades o en formas inactivas. Se consideran compatibles, aunque se aconseja administrar suplementos de vitamina K (1 mg semanal) a los lactantes por el riesgo de deficiencia.
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| Interacciones |
Son importantes y numerosas debido a su estrecho margen terapéutico. Como norma general deben realizarse controles de INR más frecuentes cuando es necesario añadir o suprimir un medicamento. Cuando este cambio no es urgente se recomienda hacerlo en los días previos al control programado.
- AINES: aumenta el riesgo de hemorragia digestiva por su acción antiagregante y gastrolesiva. Deben evitarse fenilbutazona, salicilatos, indometacina, piroxicam, flurbiprofeno y ácido mefenámico. Tienen un efecto mínimo diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno y nabumetona. El paracetamol es de elección aunque no está exento de riesgo a dosis altas. Deben ajustarse a la dosis mínima eficaz, aumentarla gradualmente y utilizar tratamientos cortos si es posible. En tratamientos prolongados debe monitorizarse el INR, especialmente al empezar o retirar el AINE (ver tabla de fármacos).
- Amiodarona: inhibe el metabolismo hepático de acenocumarol y aumenta significativamente el riesgo de hemorragia. Este efecto puede persistir mucho tiempo tras retirar la amiodarona porque ésta se acumula en tejidos grasos. Es necesario una monitorización estrecha del INR.
- Antibacterianos: deben evitarse rifampicina y metronidazol (ver tabla de fármacos).
- Anticonceptivos orales: pueden disminuir el efecto anticoagulante por aumentar la síntesis de factores de la coagulación. Requiere ajuste de dosis según el INR. Están contraindicados en caso de enfermedad tromboembólica.
- Antidepresivos: ver tabla de fármacos individuales.
- Carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan: inducen el metabolismo hepático de acenocumarol y reducen su efecto anticoagulante. Debe monitorizarse el INR.
- Estatinas: pueden potenciar el efecto anticoagulante principalmente por inhibir su metabolismo. La pravastatina utiliza otra vía y tiene menos riesgo. En la práctica parecen tener poco efecto pero no puede descartarse. Se recomienda monitorizar el INR al comenzar, terminar o ajustar la dosis de estatina, excepto pravastatina (ver tabla de fármacos).
- Fibratos: pueden potenciar el efecto anticoagulante, si es posible deben evitarse. En caso necesario, si se anticoagula un paciente que toma fibrato, debe comenzarse a dosis bajas y aumentar gradualmente en función del INR; si se añade un fibrato a un paciente anticoagulado, algunos fabricantes sugieren reducir la dosis de anticoagulante a 1/2 o 1/3 (ver tabla de fármacos).
- Resinas de intercambio iónico: su efecto es impredecible, pueden reducir o potenciar el efecto anticoagulante porque interfieren la absorción de acenocumarol y vitamina K. Algunos autores las consideran compatibles si se toma el acenocumarol 2 horas antes o 6 horas después de la resina y se monitoriza el INR. |
| Sobredosificación |
El antídoto específico es la vitamina K por vía oral, subcutánea o IV. Su efecto comienza a las 2-6 horas según la vía y el tiempo de protrombina se normaliza al cabo de unas 8 horas.
| Situación clínica | Modo de actuar | | INR 3,1-3,5 | Disminuir la DTS un 5-15%. | | INR 3,6-3,9 | No tomar una dosis y disminuir la DTS un 5-15%. | | INR 4-4,6 | No tomar una dosis y disminuir la DTS un 10-20% (para un margen terapéutico de 2-3) o un 5-15% (para un margen de 2,5-3,5). | | INR 4,7–4,9 sin hemorragia significativa | No tomar una dosis y disminuir la DTS un 10-20% | | INR 5-9 | Según el riesgo de sangrado:
- Omitir 1-2 dosis, reducir la DTS un 10-20 % y repetir control en 2-5 días.
- Omitir una dosis, administrar vitamina K (1-2,5 mg vía oral) y repetir control en 2-5 días.
- Si se precisa una reversión más rápida, administrar vitamina K (2-4 mg vía oral) y repetir control a las 24 horas. Si el INR sigue alto dar de nuevo 1-2 mg de vitamina K. | | INR >9 sin hemorragia significativa | Suspender el ACO, administrar vitamina K 3-5 mg vía oral, hacer control diario de INR y administrar dosis adicionales de vitamina k si es preciso. Reiniciar tratamiento a dosis más bajas cuando el INR vuelva al margen terapéutico. Valorar remisión al hospital. | | INR >20 y/o hemorragia significativa | Suspender el ACO, administrar vitamina K 10 mg vía IV lenta y remitir urgentemente al hospital para administrar plasma o concentrado de complejo de protrombina |
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