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Técnicas de sutura
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Actualizada 08/12/2005. - Técnicas en A.P. 2005;
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Las heridas en AP requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz. Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo médico especialista de familia debe conocer. Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas. Tipos de heridas
Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente:
Vacunación antitetánica En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no.
* Td = vacuna Tétanos-difteria adultos. Anestesia La más usada es la mepivacaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.
Materiales para la sutura Existen multitud de materiales, pero los más usados son:
Líneas de Langers Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).
Preparación del campo quirúrgico Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.
Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.
Indicaciones:
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Material necesario:
Técnica: Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simétrica.
Indicaciones:
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Material necesario:
Técnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.
Indicaciones:
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Material necesario:
Técnica:
Indicaciones:
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz. Material necesario:
Técnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.
Indicaciones:
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM. Material necesario:
Técnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.
Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar. Contraindicaciones:
Material necesario:
Técnica: Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.
Indicaciones:
Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Material necesario:
Técnica: Es necesario resecar el mamelón. Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz. Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.
Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Material necesario:
Técnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos. Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica. Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva. Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Incorrecta asepsia durante el proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.
Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc. Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular, próximo a arterias importantes, etc.
El tiempo para la retirada de los puntos depende del
lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material
empleado,
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad (ver figura 5). Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.
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