| 18/07/2005 - Técnicas en A.P. 2005; |
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Autores:
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Introducción |
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La poligrafía respiratoria
1 (PCR) puede
suponer una alternativa a la polisomnografía (PSG) convencional
–“patrón oro” para el diagnóstico- debido a su menor coste, y a poder
realizarse en el domicilio del paciente. La PCR es más cómoda de
realizar, más accesible, y favorece un sueño más natural para el paciente.
Aunque los resultados negativos no descartan la presencia de Síndrome de
Apnea-Hipopnea del sueño (SAHS), si podemos hacer un diagnóstico
cuando éstos son claramente positivos.
En esta prueba se pueden monitorizar las siguientes
variables: flujo nasobucal, movimientos toraco-abdominales, saturación
arterial de oxígeno, posición corporal, ronquido, frecuencia cardíaca o
actimetría (movimientos).
Niños: Los niños con SAHS tienen una
arquitectura de sueño normal 2 y las PSG de los niños con SAHS
incluyen sueño REM invariablemente. Por este motivo se han
desarrollado diversos sistemas de monitorización
3. Estos sistemas miden
varios parámetros como los movimientos torácicos y abdominales, la pulsioximetría, frecuencia cardiaca, movimientos y flujo y pueden utilizarse
en el hospital o en el domicilio del paciente. La eficiencia del sueño es
mayor en el domicilio del paciente que en el hospital
4. La sensibilidad de
estos sistemas es en general alta para detector SAHS (alrededor del
95%) pero la mayoría se han validado solo para adultos y, en general, en
laboratorios de sueño.
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Equipos y registros |
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Flujo oronasal: se realiza bien
a través de una termistancia o mediante una sonda de presión nasal. La
termistancia capta la diferencia de temperatura entre el aire frío inspirado
y el aire caliente espirado, ofreciendo una estimación cualitativa del
flujo. El transductor de presión ofrece una medida cuantitativa, más
precisa, aunque tiene la limitación de informar únicamente del flujo nasal.
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Movimientos tóraco-abdominales:
se registra el esfuerzo respiratorio mediante la detección de los
movimientos en el área transversal del tórax y el abdomen, por medio de unos
cinturones o bandas; a nivel de las axilas las torácicas, y a nivel del
ombligo las abdominales. El registro que se produce nos permite clasificar
las apneas respiratorias en centrales, mixtas u obstructivas.
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Pulsioximetría: mide la tensión
arterial de oxígeno gracias a un sensor, con un receptor y un emisor de luz,
ubicado en un lecho pulsátil, habitualmente en el dedo de una mano.
Habitualmente es el sensor peor tolerado tras las 7 – 8 horas del registro.
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Posición: es un sensor que
informa de la posición del sujeto (decúbito supino y prono, decúbito
lateral derecho e izquierdo).
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Electrocardiografía: nos permite
relacionar las alteraciones del ritmo cardiaco con los eventos respiratorios
ocurridos durante el registro. Se realiza mediante dos electrodos colocados
sobre la piel en puntos distintos del tórax.
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Ronquidos: se pueden grabar los
ruidos de los ronquidos por medio de un micrófono en el cuello o en la
horquilla del esternón, lo cual permite asociarlos a otros eventos
respiratorios registrados simultáneamente.
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Actimetría: es la medición,
mediante un sensor sujeto por una muñequera elástica y colocada en la muñeca
o antebrazo del paciente, de los movimientos del paciente. Permite estimar,
de un modo muy aproximado, el tiempo de sueño.
Advertencias:
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Todos los modelos de polígrafos deben haber sido
validados previamente con un polisomnógrafo convencional.
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Debe verificarse, previamente al inicio del estudio,
el correcto funcionamiento de todos los sensores.
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Cuando el registro es domiciliario, y no hay por
tanto personal sanitario que se encargue de las anotaciones, el paciente
deberá registrar en un formulario los datos más importantes del sueño que
nos ayudaran en el análisis manual: hora a la que se acostó, hora aproximada
a la que se durmió, los intervalos de despertar durante la noche, hora a la
que se despertó, hora en la que desconectó el polígrafo, y todas los eventos
sucedidos que él crea oportuno relatar.
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Análisis de los resultados |
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Se debe realizar un análisis
automático por el propio ordenador y un análisis manual. Hay que valorar:
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Tiempo total del registro:
parámetro que constituye el denominador de todos los índices a calcular.
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Número de apneas(ausencia
de flujo oronasal durante al menos 10 segundos) e hipopneas
(reducción parcial del flujo que conlleva una desaturación cíclica de O2,
como mínimo, un 3%). La división de este número por el tiempo total de
registro permite calcular los índices de apneas e hipopneas, respectivamente.
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La clasificación de las apneas
e hipopneas se lleva a cabo mediante el análisis de los registros de las
bandas torácicas y abdominales, que nos permite distinguir los tres tipos,
según el patrón de los movimientos toraco-abdominales durante la ausencia o
disminución del flujo oronasal: 1) obstructivas (en las que se mantienen
los movimientos toracoabdominales), 2) centrales (con ausencia o
disminución de dichos movimientos) y 3) mixtas (con ausencia al principio
de movimientos que se instauran seguidamente mientras aún existe la ausencia
o disminución del flujo oronasal).
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Oximetría: mide las
saturaciones de O2 basal y mínima, tiempo por debajo del 90% de
saturación (CT90%) e índice de desaturaciones/hora (descensos de un 4 % más
de la Sat. O2 con respecto a la de minutos previos).
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Eventos cardíacos:
registra la frecuencia cardiaca máxima y mínima y las braditaquiarritmias
(cambios de al menos 10 sístoles por minuto y sus índices por hora).
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Otros parámetros:
ronquidos (número de ronquidos/hora e intensidad media del ronquido) y
posición (tiempos y eventos cardiovasculares en cada posición).
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Criterios diagnósticos |
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Antes de valorar la poligrafía respiratoria es
importante tener en cuenta la sintomatología del paciente (somnolencia
diurna, ronquidos, etc.), tiempo y calidad del sueño descritas por el
paciente.
En la valoración es fundamental el número de apneas-hipopneas
por hora, que se considera anormal cuando es superior a 10-15, y se valora
como grave cuando pasa de 30. No obstante, no sólo es importante valorar el
número de apneas-hipopneas/hora, sino también su repercusión midiendo el
grado de desaturaciones de la oxihemoglobina (CT90) y los trastornos
importantes de la frecuencia cardiaca. Las desaturaciones se consideran
leves hasta un CT90 del 5% y a partir de un CT90 del 25% se valoran como
graves.
Un paciente tiene un síndrome de apnea-hipopnea del
sueño obstructivo, cuando el 80% o más de los eventos respiratorios son de
carácter obstructivo o mixto. Al contrario, cuando más del 80% de las
apneas-hipopneas son centrales se diagnostica un SAHS central. En este
último caso, tiene interés valorar si los eventos centrales tienen una
morfología de Cheynes-Stokes, frecuente en enfermedades cardiológicas y
neurológicas.
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Problemas de la Poligrafía
respiratoria |
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Presenta los problemas técnicos de su realización, y
por otro lado el déficit intrínseco de la prueba, que es el no registrar las
variables neurofisiológicas.
Hay que dejar claro que la poligrafia también se
realiza de forma habitual en la Unidad de Sueño del hospital y que los
registros domiciliarios en general son de peor calidad.
Los problemas técnicos de los estudios domiciliarios derivan de la falta
de vigilancia durante su realización, y son fundamentalmente de mal registro
en: el flujo oronasal (por contacto de la piel o desplazamiento del
termistor o sensor de presión), los movimientos toraco-abdominales por
desplazamiento de las bandas de su posición original, la oximetría por caída
o desconexión del terminal, el ECG por arrancamiento o despegamiento por el
sudor de los electrodos y de otros sensores adicionales. Otro problema
técnico puede ser la descarga de la batería.
La más importante limitación
de la poligrafía respiratoria, y que la diferencia de la polisomnografía
convencional, es la ausencia de registro de las variables neurofisiológicas,
que nos debe llevar a tener en consideración, antes de hacer el análisis,
los siguientes puntos
1:
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El denominador tiene que ser
el tiempo total de registro, y no el que debiera ser, el tiempo total de
sueño que no se conoce. Esto puede dar lugar a falsos negativos cuando el
paciente no ha dormido correctamente.
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No se pueden registrar los “arousals”,
hecho especialmente preocupante en pacientes con eventos respiratorios sin
caída de la Sat. O2, en donde pueden pasar desapercibidos (RERAS).
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No conocemos la estructura
(diferentes fases), ni la calidad del sueño (fragmentación, despertares y “arousals”),
por lo que la interpretación de los resultados de la poligrafía respiratoria
debe de interpretarse con de forma adecuada.
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Polisomnografía (PSG) |
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Procedimiento diagnóstico de referencia y patrón
oro en el SAHOS. Consiste en el registro simultáneo de diferentes
parámetros fisiológicos, para el diagnóstico de las apneas-hipopneas, y la
valoración de su repercusión sobre la función cardio-respiratoria y la
organización del sueño. Además de la PSG convencional que se
realiza durante una noche completa, puede ser de utilidad la realización
de registros parciales (media noche o “split-night” con el
fin de utilizar el resto de noche en la adaptación de la CPAP y estudios
de siesta.
En la PSG nocturna parcial
primero se hace polisomnografía y en los casos positivos, se podría
titulación la
CPAP
en la misma noche, aunque no siempre es necesario.
La
realización de una PSG requiere disponer de un laboratorio del
sueño con las siguientes características:
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Localizados preferentemente en centros
hospitalarios.
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Capacidad de realización de estudios nocturnos,
completos y vigilados.
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Personal médico y técnico formados en lectura e
interpretación de las diferentes técnicas.
En la PSG se registran las siguientes
variables:
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Neurofisiológicas: diferencian sueño y
vigilia, fases del sueño y los despertares transitorios o “arousals”:
electrooencefalograma, electroculograma y electromiograma
submentoniano.
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Respiratorias: identifican los eventos
respiratorios: apnea, hipopnea y “arousal” relacionado con el
esfuerzo respiratorio (RERA).
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Flujo aéreo oro-nasal: los más exactos son
la neumotacografía, presión nasal (cánulas) o la pletismografía de
inductancia calibrada. Los termistores tienen menos precisión para
detectar hipopneas.
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Esfuerzo respiratorio: diferencian apnea-hipopnea
de origen central, obstructivo o mixto. Mediante unas bandas sobre tórax y
abdomen y electromiograma diafragmático se detectan los movimientos
respiratorios. Con una sonda de presión esofágica se detecta la presión
en la vía aérea superior.
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Saturación de oxígeno: pulsioximetría. Se
considera desaturación los descensos por debajo de 2-5% de la saturación
basal de oxígeno.
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Otras variables: electrocardiograma, frecuencia
cardiaca, posición corporal.
Niños: Los niños en general desaturan con
apneas breves, por lo tanto se consideran patológicas las apneas
obstructivas de cualquier duración (no las mayores de 10 segundos como en
los adultos)
5. El índice de apnea-hipopnea, el parámetro más utilizado en
adultos, no da una información adecuada sobre el cuadro respiratorio en
los niños. Los patrones de obstrucción varían entre niños e incluso entre
noches en el mismo niño. Algunos niños muestran un patrón con predominio
de apneas obstructivas repetidas, mientras que otros pueden tener una
hipoventilación obstructiva continua durante horas. Muchos niños muestran
ambos patrones a lo largo de una noche.
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Pulsioximetría |
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Es una prueba incluida en la PSG y
poligrafía que por si sola es de poco valor en el diagnóstico de SAHS,
pero puede ser de utilidad como prueba de despistaje. Una morfología
en dientes de sierra es muy sugestiva de corresponder a un SAOHS.
Niños: En los niños los eventos respiratorios obstructivos no siempre
se asocian con una desaturación significativa y por lo tanto no se podrían
valorar por pulsioximetría exclusivamente. Una pulsioximetría nocturna
positiva (definida como al menos 3 o más grupos de desaturaciones y al menos
3 desaturaciones por debajo del 90%) tiene un valor predictivo positivo del
97%, pero un paciente con un estudio negativo o no concluyente tiene una
probabilidad pre-test de SAHOS del 47% y por lo tanto requiere un
estudio completo para descartar el SAHOS
6. La interpretación de la
oximetría nocturna requiere su integración con el cuadro clínico completo.
En niños con hipertrofia adenoamigdalar, una historia compatible de SAHOS
y sin otras alteraciones médicas, una oximetría positiva es altamente
predictiva de SAHOS por lo que algunos autores proponen su uso para
decidir la cirugía.
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Bibliografía |
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- Monserrat JM, Rubio A, Manchado N, Pamies M, Sánchez B, Cerrato J,
Bajo Z, Leuda E, Urquiza R, Puig M, León C, Bosch M, García S.
Procedimientos de patología respiratoria del sueño y ventilación mecánica
no invasiva. En: Puente Maestu L, ed. Manual de SEPAR de procedimientos.
Madrid: Luzán 2002. Disponible en: http://www.separ.es
- Goh DY, Galster P, Marcus CL. Sleep architecture and respiratory
disturbances in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 162(2 Pt 1): 682-686.
- Nixon GM, Brouillette RT. Diagnostic techniques for obstructive sleep
apnoea: is polysomnography necessary? Paediatr Respir Rev 2002; 3(1):
18-24. [Medline]
- Jacob SV, Morielli A, Mograss MA, Ducharme FM, Schloss MD, Brouillette
RT. Home testing for pediatric obstructive sleep apnea syndrome secondary
to adenotonsillar hypertrophy. Pediatr Pulmonol 1995; 20(4): 241-252. [Medline]
- Marcus CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 164(1): 16-30. [Medline]
[Texto
completo]
- Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R, Ducharme
FM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testin[Medline]g modality
for pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2000; 105(2): 405-412. [Medline]
[Texto
completo]
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