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| 18/07/2005 - Técnicas en A.P. 2005; |
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Hasta hace unos años, el único tratamiento eficaz parar evitar la obstrucción de la vía aérea era la realización de una traqueotomía, pero, dada la agresividad de este tratamiento, se efectuaba sólo en casos muy graves. Colin E. Sullivan (1981, Royal Prince Alfred Hospital, Australia) descubrió que, si la presión negativa de succión producía el cierre de las vías respiratorias, una presión positiva interna suficiente podría evitarlo. La CPAP es un compresor que genera una presión positiva que evita el colapso inspiratorio de la vía respiratoria superior 1. Precisa aire ambiental (no oxígeno) que se aplica por medio de una mascarilla que en la mayoría de los casos es sólo nasal, lo que mejora la tolerancia y facilita su aplicación.
Eficacia: El desarrollo y evolución de esta técnica ha permitido que el empleo de CPAP por vía nasal durante el sueño sea, actualmente, el tratamiento de elección del SAHOS 2-5 (evidencia 1++, recomendación grado A). Esto se ha demostrado igualmente en nuestro ámbito geográfico 6, obteniendo rápidamente mejorías objetivas y subjetivas en la calidad del sueño, en las funciones cognitivas, en el nivel de atención y en las mediciones de la calidad de vida, al normalizar la arquitectura del sueño. Su eficacia es comparable a la obtenida por la traqueotomía 4. La CPAP es mejor tolerada por los pacientes que los dispositivos intraorales (evidencia 1+). Estos últimos pueden ser adecuados en pacientes roncadores y pacientes con SAS leve o que no toleran la CPAP (recomendación grado A) 1, 5, 7. Es probable que mejore también la morbilidad cardiovascular, pero es todavía un tema en estudio.
CPAP y accidentes de tráfico. El SAHOS se asocia a un aumento del riesgo, entre 2 y 7 veces, de padecer accidentes de tráfico. Se ha comprobado, en seguimiento de hasta 3 años, que los pacientes con SAHOS tratados con CPAP nasal presentaban una notable disminución de la frecuencia de accidentes de tráfico respecto a los padecidos anteriormente a ser tratados con CPAP. Estos datos llevarían a concluir que los pacientes con SAHOS tratados adecuadamente no deberían sufrir restricciones legislativas respecto al derecho de conducir vehículos, de la misma forma que la sociedad tendría derecho a protegerse de aquellos pacientes con SAS que no siguen adecuadamente el tratamiento.
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El beneficio objetivado se produce especialmente en pacientes con síntomas importantes y un índice IAH > 15 (evidencia 1+) 1. Algunas sociedades la consideran indicada en pacientes sintomáticos - o con enfermedad cardiovascular- con un índice IAH < 30 3. Siempre deben recomendarse medidas higiénico-dietéticas. Cuanto más grave es el SAHOS, más se benefician los pacientes de este tratamiento (Tabla 1) 8.
| Tabla 1. Indicaciones de la CPAP |
| IAH > 30 IAH < 30 y sintomático IAH > 30 con enfermedad cardiovascular asociada |
Es fundamental que el paciente sepa que la CPAP no es un tratamiento curativo 9-10, lo que obliga a que su aplicación tenga que ser continuada. La aceptación del tratamiento y su seguimiento es superior al 90%, con un cumplimiento medio superior a las 5 horas por noche, cuando se realiza un seguimiento intensivo 11. Se considera buen cumplimiento cuando un paciente utiliza la CPAP más de 4 horas diarias. El objetivo es mejorar los síntomas del paciente, pero también corregir todas las alteraciones fisiopatológicas, por lo que debe realizarse un estudio nocturno para comprobar la desaparición de las apneas y de las hipopneas.
Existen diferentes equipos de CPAP, que siempre constan de un generador de presión, las tubuladuras, la mascarilla nasal con válvula espiratoria y los arneses para la sujección de la máscara 10, 12, 13.
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Preparación del paciente 10.
Es un aspecto crucial. Definirá la tolerancia y la adherencia al tratamiento con CPAP por parte del paciente. Comprende dos aspectos básicos: el entrenamiento y la educación del paciente en la utilización de la CPAP, y el uso de las máscaras y del material adecuado para cada paciente (Figura 2).
Medición del nivel de CPAP.
Cada paciente necesita una presión determinada de CPAP para eliminar los eventos respiratorios y normalizar el sueño. Existen varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP. No siempre es necesario realizar la polisomnografía nocturna, con el paciente toda la noche en una unidad del sueño y bajo el control de un equipo adecuado. Algunas evidencias sugieren la posibilidad de fijar la presión de CPAP por métodos simplificados, como la poligrafía cardio-respiratoria, los sistemas automáticos de CPAP, utilizando variables únicamente respiratorias o midiendo el nivel de CPAP a noche partida (split-night). La realización de policardiografía en el domicilio del paciente permite realizar más pruebas de cribado y en condiciones de la vida real del paciente 14. En los casos anteriores, las técnicas empleadas tendrán que haber sido validadas, el personal deberá tener amplia experiencia y se controlará estrechamente al paciente, de forma que si no mejora, se realizará una medición de CPAP mediante polisomnografía convencional 2, 15. La mayoría de los pacientes requieren de 5 a 10 cm H2O para alcanzar los objetivos 13. La utilización de auto-CPAP es un método aceptado para determinar la presión eficaz.
Aunque sea el 'patrón oro' la poligrafía es suficiente en la mayoria de casos.
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Teniendo en cuenta que la CPAP es un tratamiento incómodo, el mejor método para controlar los efectos secundarios es una buena y estrecha relación médico-paciente, donde la indicación del tratamiento sea correcta y la información al paciente adecuada. Los efectos secundarios son frecuentes al comenzar a utilizar la CPAP, y se producen, sobre todo, por la falta de adaptación al equipo, especialmente a las mascarillas (por lo que es recomendable que el paciente pruebe varios modelos). Suelen ser leves, tolerables por el paciente y transitorios (pero en ocasiones son recurrentes). La respuesta a las medidas locales es habitualmente buena 2. Los efectos secundarios más importantes (epistaxis, sinusitis) son menos frecuentes que la rinitis, la irritación local, la congestión nasal, la conjuntivitis, el insomnio o la claustrofobia 1.
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Los problemas que pueden aparecer por la utilización de CPAP son percibidos como poco relevantes, vistos desde fuera, pero la mayoría de los estudios realizados en la última década afirman que habría entre un 8 % y un 15 % de pacientes que rechazarían la CPAP tras una sola noche de uso 19-20 (Anexo 2).
Aunque el número de horas de utilización de CPAP para conseguir una efectividad óptima es desconocida, se suele recomendar entre 6-8 horas cada noche. Según Kribbs 21 solo el 46% de los pacientes estudiados podrían ser considerados como buenos cumplidores de la CPAP 22 (utilización de al menos 4 horas por día y el 70% de los días), aunque estudios más recientes elevan esta cifra hasta el 80%); este hecho nos debe hacer reflexionar sobre la importancia que el paciente da a la comodidad de los dispositivos de CPAP y a la aparición de efectos secundarios entre los posibles factores que pueden condicionar un bajo seguimiento de la terapia.
Algunos estudios están en marcha para dilucidar si diferentes estrategias (humidificación, apoyo a los pacientes y mejora de la motivación mediante educación sobre la terapia y diferentes tipos de CPAP) pueden incrementar el número de pacientes que siguen correctamente la terapia 23.
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Otra parte fundamental es el control y seguimiento de este tratamiento, así como el control de los efectos secundarios, para lo cual la coordinación entre las unidades de sueño y los centros de atención primaria es imprescindible.
El tratamiento debe ser controlado periódicamente, para evaluar la tolerancia al mismo y su eficacia, y se recomienda que al menos sea usado cuatro horas cada noche. Se ha comprobado que el mejor predictor del cumplimiento es el grado de utilización durante los tres primeros meses, lo que indica que el personal sanitario debe trabajar intensamente este aspecto con el paciente al inicio, incluso se recomienda el contacto telefónico semanal durante este periodo de tiempo16. También se ha comprobado que los pacientes más sintomáticos son los más cumplidores (evidencia 2+)1. En cualquier caso, el paciente debe ser controlado a los 15-30 días para valorar su adaptación y el cumplimiento.
Es necesario realizar protocolos conjuntos con atención primaria para el posterior control y seguimiento de los pacientes, atendiendo y solucionando los problemas y los efectos secundarios. De esta forma será posible el control clínico de los pacientes estables a partir de los 12 meses de tratamiento con CPAP.
En el Anexo 3 se ofrecen las respuestas a las preguntas más comunes sobre el uso de la CPAP 24.
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Apnea: Cese completo del flujo aéreo durante el sueño de una duración ≥ 10 segundos y una desaturración mayor del 4%.
Hipopnea: episodio de obstrucción parcial de la vía aérea superior que da lugar a una disminución significativa del flujo aéreo de una duración ≥ 10 segundos y que va acompañado de un microdespertar (“arousal”) y/o desaturación de la hemoglobina.
CPAP (Continous Positive Airway Pressure): presión positiva continua en la vía aérea. Evita el colapso faríngeo que ocurre durante la inspiración en pacientes con SAHS, constituyendo el tratamiento más eficaz en esta enfermedad.
Desaturación de oxígeno: descenso del porcentaje de saturación de la oxihemoglobina. En general se considera anormal una caída del 4% ó superior.
Arousal: microdespertar electroencefalográfico, no consciente, con una duración de tres ó más segundos.
Índice de apneas: número de apneas durante el sueño dividido por las horas dormidas.
Índice de hipopneas: número de hipopneas durante el sueño dividido por las horas dormidas.
Índice de apneas-hipopneas (IAH): número de apneas/hipopneas durante el sueño dividido por las horas dormidas.
Polisomnografía: estudio de sueño mediante técnicas poligráficas, debe incluir electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma submentionano para poder identificar los distintos estadios de sueño. Para la evaluación de trastornos respiratorios durante el sueño deberá añadirse medidas de flujo aéreo, esfuerzo respiratorio, saturación de oxígeno, electrocardiograma y posición corporal.
Poligrafía cardiorrespiratoria: registro poligráfico que solamente incluye variables cardiorrespiratorias: flujo aéreo, esfuerzo/movimientos respiratorios, saturación de oxígeno y electrocardiograma.
Síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior (RERAS): consiste en episodios repetidos de incremento en la resistencia de la vía aérea superior, que no llegan a producir una disminución significativa del flujo aéreo, aunque se acompañan de microdespertar final (arousal). La sintomatología parece similar al SAHOS, fundamentalmente en cuanto a la somnolencia diurna y al igual que en este, puede mejorar con CPAP.
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Irritación cutánea: se origina en la zona de la piel, en contacto con la mascarilla y desaparece generalmente sin necesidad de medidas especiales, en caso contrario, se puede proteger con gasas u otros protectores. En otras ocasiones se puede proponer el cambio a otro modelo de mascarilla.
Sequedad faríngea: es un síntoma frecuente, que suele ceder espontáneamente, pero si persiste se puede conectar un humidificador al CPAP, con lo que generalmente desaparece.
Conjuntivitis: Se producen conjuntivitis por la fuga de aire desde la mascarilla hasta los ojos. Suele ser suficiente el ajuste de la mascarilla o la utilización de otro modelo o tamaño.
Congestión nasal y/u obstrucción nasal: Producida por edema e inflamación de la mucosa nasal. Suele desaparecer espontáneamente. Se trata con medidas puramente locales como son los lavados con suero fisiologico y corticoides en solución acuosa por vía nasal. Los vasoconstrictores nasales no deberían usarse como primera elección y cuando son utilizados deben ser limitados por un tiempo que no exceda de 72 horas. En general son preferibles los corticoides nasales, las medidas locales o el bromuro de ipratropio nasal. Cuando los pacientes sufren una infección de vías respiratorias altas que curse con obstrucción nasal, las medidas no diferirán de lo anteriormente expuesto y pueden prolongarse durante varias semanas. Las personas con alteraciones nasales crónicas que impiden o dificulten un adecuado tratamiento con la CPAP deberán ser evaluadas por el otorrinolaringólogo (ORL) para intentar solucionar el problema .
Frío: en época invernal y con bajas temperaturas, el aire a través de la CPAP puede alcanzar la vía aérea superior a menos de 15 ºC. El problema queda resuelto elevando la temperatura ambiente del dormitorio. Existen también sistemas de CPAP dotados con calentamiento-humidificación del aire en la propia CPAP.
Epístaxis: Es una complicación rara pero posible y generalmente secundaria a la sequedad de la mucosa nasal. Si es significativa o persistente deberá ser evaluado el paciente por el ORL, ya que puede ser necesaria la cauterización del vaso sangrante.
Ruido: como en el resto de complicaciones, esta queja es más frecuente en el inicio de la utilización de la CPAP. No tiene tratamiento específico y requiere que el paciente y acompañante se acostumbren a él. Más que el ruido de la máquina (generalmente bien aislada), es un problema derivado de la fuga que existe a nivel de la mascarilla. Necesita un período de adaptación, aunque en algunos casos el cambio de mascarilla puede mejorar la tolerancia.
Insomnio: se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptación. No es recomendable el empleo de inductores del sueño, es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptación.
Aerofagia: poco frecuente, en general desaparece con la adaptación del paciente y la reducción de la ansiedad.
Cefalea: de origen no claro, poco frecuente, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es importante pueden pautarse analgésicos al acostarse.
Sensación de ahogo y claustrofobia: la motivación del paciente, y su adaptación progresiva al aparato suelen hacer desaparecer la ansiedad y esta sensación. no usar la mascarilla durante toda la noche o todas las noches. Ir aumentando progresivamente el tiempo de utilización.
Dolor torácico: habitualmente por distensión torácica. Es autolimitado.
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¿Cuántas horas hay que utilizar la CPAP?
Es difícil de precisar. Serán las suficientes para controlar los
síntomas. El uso es diario, mayor a 4 horas y al menos un 80% de los días.
En realidad, al final dependerá de la tolerancia del paciente.
¿Cómo sé que cumple el tratamiento?
Preguntemos si se le ha quitado la somnolencia diurna. Además, hay CPAP
con contador. De forma objetiva (contador) y subjetiva ( referida por el
paciente).
¿Cómo mejorar el cumplimiento?
Primero, demos información al paciente. Después, solucionemos sus
problemas de adaptación (anexo 2) y situaciones imprevistas, como viajes,
problemas de suministro,...Es importante realizar un programa educativo
previo, realizar periodo de aclimatación y control poligráfico posterior.
¿Qué presión de CPAP empleo para empezar?
Lo habitual es llegar a 7-12 mmHg. Se suele empezar con 4 mmHg. La
titulación se puede hacer mediante PSG y el “ autoCPAP” (sistema que
detecta la presión eficaz para controlar la apnea, aunque a veces despierta
al paciente).
¿Qué es la “rampa”?
Es el fenómeno por el cual la presión de la CPAP aumenta progresivamente
hasta alcanzar la presión definitiva. Suele emplear unos 20 a 30 minutos..
La ventaja que aporta es que mejora la tolerancia de la CPAP, permite
aclimatar al paciente y el paciente ( y su pareja) puede iniciar el sueño
sin ruido excesivo.
¿La CPAP es para siempre?
Sí, excepto en situaciones como el hipotiroidismo, acromegalia , la
obesidad o las anomalías anatómicas tratables.
¿Qué puedo hacer cuando no se tolera la CPAP?
Se puede usar la BiPAP (“Bilateral Positive Airways Pressure”). Es un
sistema de ventilación que genera presión positiva a la vía aérea tanto en
la inspiración como en la espiración.. Puede usarse también en SAHS con
obesidad ,en la EPOC o en SAHS hipercápnicos en su fase inicial.
¿Cuándo debo repetir la PSG?
Cuando persistan los síntomas, a pesar del tratamiento.
Después de una cirugía.
Después de una pérdida de peso muy significativa.
Cuando se usan niveles altos de CPAP y hay una mejoría importante.
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Estas recomendaciones son aconsejables en todos los pacientes, ya que consiguen mejorar la intensidad de los trastornos respiratorios durante el sueño.
Pierda peso.
No debe de tomar medicamentos relajantes (antidepresivos, ansiolíticos, relajantes musculares, inductores del sueño, etc).
No fume.
Haga ejercicio físico de forma regular y moderada y evite el ejercicio violento o no habitual.
En el caso de padecer algún trastorno que le provoque obstrucción nasal debe consultarlo con su médico.
Procure dormir en posición lateral, evitando dormir “boca arriba”.
Adquiera una buena higiene del sueño con las siguientes recomendaciones:
Evite consumo de alcohol excesivo, especialmente en las últimas horas del día.
Evite el uso de sustancias que contengan cafeína (café, té, cola) y sustancias estimulantes.
Evite rutinas irregulares del sueño: estableciendo horarios de ir a la cama y de despertar. Vigilando los cambios de sueño el fin de semana.
Evite pasar mucho tiempo en la cama y hacer siestas durante el día (una siesta breve, de alrededor de media hora, es saludable, pero una siesta larga de 2-3 horas en la cama dificulta el sueño).
Vigile las condiciones de la habitación: ruidos, estímulos luminosos, temperaturas extremas.
Asocie la cama con el sueño: no vaya a la cama a ver la televisión, trabajar o cenar. Leer un poco o escuchar música puede ser aceptable si se asocia con el sueño.
Evite cenas abundantes en las horas cercanas a ir a dormir.
Cuando no pueda conciliar el sueño no se quede en la cama, haga alguna actividad que le distraiga y vuelva a la cama sólo si tiene sueño.
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¿Qué posibilidades tiene usted de quedarse dormido (no cansado), en alguna
de las siguientes situaciones?
(Puntúelo de 0 a 3: 0 = Ninguna posibilidad. 1 = Alguna. 2
= Bastante. 3 = Muchas.)
(Si alguna situación no le es frecuente, conteste suponiendo lo que le
pasaría)
Sentado y leyendo: ..... puntos.
Viendo la televisión: ..... puntos.
Sentado en publico, inactivo en un espectáculo (teatro...): ..... puntos.
De pasajero en viajes de más o menos una hora de duración: ..... puntos.
Tumbado a media tarde: ..... puntos.
Sentado y charlando con alguien: ..... puntos.
Sentado tranquilamente después de las comidas, sin alcohol: ..... puntos.
En su coche, cuando se para durante algunos minutos debido al tráfico: ..... puntos.
Total: ..... puntos.
La puntuación por item oscila entre 0 (no es probable caer dormido) y 3 (muy probable caer dormido). Una puntuación baja indica menor somnolencia diurna durante la última semana.
Puntuación normal: <10.
Puntuación grave: >16.
Puntuación máxima: 24.
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