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Tabla de
contenidos |
Más... |
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¿Qué es y
para qué se utiliza la
punción lumbar? |
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La punción lumbar es el procedimiento que consiste en la extracción de una
muestra de líquido céfalo-raquídeo (LCR) mediante la punción
con una aguja en la columna lumbar. El LCR es un líquido que se encuentra rodeando al cerebro y
la médula espinal, y se dispone en intimo contacto, por lo
que se altera en muchos procesos patológicos que afectan a
éstas. Además de proteger contra traumatismos, transporta
nutrientes y elimina sustancias de desecho provenientes del
SNC. Su estudio resulta útil para el diagnóstico de muchas
enfermedades neurológicas, administrar medicaciones o
contrastes.
- Indicaciones diagnósticas:
- Meningitis.
- Hemorragias meníngeas.
- Encefalitis.
- Neuropatías.
- Sífilis nerviosas.
- Epilepsia.
- Demencias de origen metabólico.
- Síndrome de Gillain-Barré.
- Esclerosis múltiple y sus variantes.
- Linfoma, leucemia y otros tipos de tumores que
involucran al cerebro y al SNC.
- Hidrocefalia normotensa.
- Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor
cerebral).
- Vasculitis.
- Sarcoidosis.
- L.E.S.
- Poliomielitis.
- Indicaciones terapéuticas:
- Reducción de la P.I.C.
- Administración intratecal de fármacos.
- Administración de contrastes para estudios de
imagen.
- Contraindicaciones:
- Absolutas:
- Lesión intracraneal con efecto masa.
- Compresiones medulares agudas que pueden ser
agravadas con la punción lumbar.
- Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la
región lumbar.
- Relativas:
- Alteraciones de la coagulación adquiridas o
congénitas.
- Trombocitopenia.
- Malformaciones arterio-venosas de la médula espinal.
¿Cuándo se debe de realizar TAC antes de la
punción lumbar?
- En presencia de cuadros clínicos infecciosos agudos
del SNC si existe:
- Deterioro evidente del nivel de conciencia.
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurológica.
- Foco parameningeo (otitis, sinusitis,
mastoiditis...).
- Datos de HTIC o herniación progresiva.
- Fondo de ojo no concluyente (cataratas,
asimetría...).
- Sospecha de meningitis subagudas – crónicas,
encefalitis, absceso cerebral.
- Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que
produzcan efecto de presión o déficits neurológicos
focales.
- Sospecha de HSA.
- Sospecha de carcinomatosis meningea.
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¿Qué necesitamos? |
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Material necesario |
- Equipo: médico, enfermera, auxiliar de
enfermería.
- Material para mantener la asepsia:
- Gorro.
- Mascarilla.
- Bata estéril.
- Guantes estériles y no estériles.
- Gasas estériles.
- Antiséptico tópico de povidona yodada.
- Apósitos estériles.
- Paños estériles.
- Material para la aplicación de anestesia local:
- Jeringa 5 ml.
- Agujas SC e IM.
- Solución anestésica: Lidocaína 1%.
- Trócares para punción lumbar: son agujas
terminadas en bisel, cortante y poseen un fiador:
- Lactantes niños: nº 22.
- Niños y adolescentes: nº 22, 20.
- Tubos estériles transparentes.
- Manómetro de medición de LCR.
- Batea donde depositar los elementos utilizados y
contenedores específicos.
- Etiquetas para las muestras y volantes para las
peticiones.
- Venda adhesiva.
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¿Cómo se hace? |
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Posición de decúbito lateral |
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Posición de sentado (Ver
más) |
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Esquema de la punción |
- Preguntar sobre alergias a anestésicos.
- Realizar el Consentimiento informado.
- Explicar procedimiento al paciente informándole
que puede sentir cierto dolor durante la punción e
incluso calambres pero que deberá de tratar de estar
lo más quieto posible.
- Colocar la cama en posición horizontal a la
altura que resulte cómoda para la persona que
realice la técnica.
- Colocar al paciente en la posición adecuada.
Flexionar al paciente para aumentar los espacios
intervertebrales. Se puede colocar en:
- Decúbito lateral: rodillas flexionadas y
pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de la
espalda paralelo al suelo.
- Sentado: hacer que el paciente se incline
hacia delante colocando los brazos sobre una mesa.
- Lavado de manos.
- Colocarse mascarilla y guantes desechables.
- Limpieza zona lumbar.
- Desinfectar zona punción con povidona yodada con
movimientos circulares de dentro hacia fuera de unos
40 cm de diámetro y esperar unos 2 minutos.
- Preparar el campo estéril.
- Anestesiar zona punción con anestesia local (lidocaína).
En los adultos lo médula espinal termina en el
espacio intervertebral L1–L2 y la punción debe de
llevarse a cabo por debajo de este nivel para evitar
una lesión medular, para encontrar un espacio
intervertebral seguro se debe localizar primero las
crestas iliacas, a este nivel, palpar los proceso
espinosos y localizar el espacio intervertebral a
ese nivel L3-L4. La punción es un espacio más bajo
L4-L5 ó L5-S1 en niños y neonatos a fin de no
lesionar el cono medular que se haya más caído que
en los adultos.
El bisel de la aguja debe de estar paralelo a las
fibras longitudinales de la duramadre o de la
columna y la aguja deberá orientarse apuntando
virtualmente hacia el ombligo apoyando el cono de la
aguja de PL sobre la yema del dedo pulgar
introduciéndose la aguja con ligera presión y
lentamente de forma que se perciba todo los planos
que atraviesa la aguja que serán: piel, fascia
superficial, ligamento supraespinoso, ligamento
interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural,
duramadre y membrana aracnoides.
La guía se va retirando con frecuencia para observar
si en la aguja entra L.C.R., si no se obtiene
liquido se volverá a colocar la guía en la aguja y
se continuará avanzando o retirando la aguja.
Si se encuentra una resistencia ósea se retirará la
aguja al tej. subcutáneo y se redireccionará con un
ángulo ligeramente diferente en dirección
cefalocaudal.
- Cuando se obtiene L.C.R. aplicar el manómetro a
la aguja para registrar la presión.
- Utilizar los tubos para recoger L.C.R. gota a
gota, no se debe de acelerar la extracción.
El volumen de L.C.R. a extraer depende de las
determinaciones que se pidan, en general 2 – 4 ml
(10–20 gotas) para laboratorio general y de 2-8 ml
para microbiología.
- Identificar y enumerar por orden de salida las
muestras del L.C.R: 1º Micro; 2º Anatomía
Patológica; 3º: laboratorio general.
- Antes de retirar la aguja, reintroducir de nuevo
el fiador para evitar la aspiración de la aracnoides
o raíces nerviosas y presionar la zona con una gasa
estéril durante 3-5 minutos, aplicar un apósito
estéril.
- Colocar etiquetas en volates de peticiones y
tubos y enviarlas, en caso de retraso en el envío
conservarlas a temperatura de 2ºC-5ºC.
- Registrar la técnica.
- Lavado de manos.
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¿Que hacer después de la
punción lumbar? |
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No hay ninguna evidencia
sólida proveniente de ensayos con asignación al azar
para sugerir que el reposo en cama sistemático después
de una punción dural es beneficioso. El papel de la
administración de suplementos líquidos en la
prevención del dolor de cabeza posterior a una punción
dural sigue siendo incierto.
La
tolerancia oral se iniciará tras la punción. Vigilar zona de punción por si aparece
sangrado y constantes del paciente; así como la
aparición de palidez, cefalea, nauseas, vómitos, nivel
de conciencia, hormigueos, diuresis... Anotar realización de la técnica, las incidencias
observadas, constantes del paciente, signos
neurológicos y especificar número de tubos enviados y
laboratorio de destino.
Complicaciones más frecuentes:
- Cefalea post-punción: es la complicación más
frecuente. Se desarrolla en las primeras 72 horas y
termina a los 3–5 días, se debe a la pérdida excesiva de
LCR en los espacios paraespinosos lo que ocasiona una
hipotensión intracraneal con distensión y expansión de
las venas intracerebrales sensibles al dolor. Se
manifiesta como cefalea fronto-occipital de intensidad
variable que aumenta al elevar la cabeza y también con
el decúbito horizontal, se suele acompañar de nauseas,
vómitos, vértigos y puede haber rigidez de nuca.
Se trata con analgesia, en casos
severos se pueden emplear metilxantinas y si persiste se
recomienda usar un parche de sangre epidural.
Se previene usando agujas de pequeño diámetro y
atramaumáticas.
- Radiculalgia: dolor por rozar una raíz, es
habitualmente transitorio.
- Dolor lumbar: frecuentemente temporal.
- Diplopia por parálisis del VI par, es infrecuente.
- Hemorragia (epidural, subdural y subaracnoidea): es
rara si no hay trastornos de la coagulación.
- Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si
el L.C.R. no fluye puede, por presión negativa,
entrar aire en el sistema subaracnoideo.
- Meningitis: ocurre si la técnica es no aséptica o
si existe infección en zona próxima a la punción.
- Tumor epidermoide intraespinal: se produce como
consecuencia de practicar una punción lumbar con una
aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento de un
tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.
- Herminación cerebral: en casos de HTIC, complicación
más grave y poco frecuente.
- Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar
esta complicación usar espacios por debajo de L4.
- Reacción alérgica a la anestesia.
- Pérdida auditiva: la disminución de la PIC
ocasionada por el drenaje se transmite a la perilinfa a
través de la cóclea y puede causar un empeoramiento de
la audición.
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¿Qué podemos observar? |
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Resultados normales:
- Presión de apertura:
- Neonato: 80-110.
- Lactante: < 200.
- Niño / adulto: 50-200.
- Glucosa: la mitad de la glucemia sérica.
- Apariencia clara.
- Proteinas:
- Neonato prematura: 65-150 mg/100 ml.
- Neonato a término: 20-170 mg/100 ml.
- Niño / adulto: 15-45 mg/100 ml.
- Células leucocitarias:
- Neonato prematuro: 0-25/mm³.
- Neonato a término: 0-22/ mm³.
- Niño / adulto: 0-5/ mm³.
Significado de los resultados anormales:
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El LCR en
las infecciones del SNC |
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Aspecto |
Células |
Proteínas |
Glucosa |
| Normal |
Transparente |
No |
0,15-0,45 |
1/2 de la sérica |
| Séptica |
Turbio |
Granulocitos |
+++ |
Disminuida |
| Virus |
Claro |
Linfocitos |
+ |
Normal |
| Tuberculosis |
Variable |
Linfocitos |
+++ |
Disminuida |
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Bibliografía |
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Autores: 
