Oftalmoscopia

Ayuda en consulta

Peggy Carolina Ramírez

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Cambre. A Coruña.

¿De qué hablamos?

El ojo es un órgano sensorial que recoge los estímulos visuales y los conduce al cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso más dentro de la valoración física inicial de cada paciente. El examen físico del ojo comprende los siguientes aspectos:

Exploración de la parte externa: conjuntiva, córnea y esclerótica. Estructuras anexas como los párpados, piel y glándulas lagrimales.
Exploración de la pupila: se debe observar el tamaño, la simetría entre ambas, la respuesta a la luz directa e indirecta (en el otro ojo: reflejo fotomotor consensual) y reflejo de acomodación (contracción pupilar al enfocar un objeto cercano). Se consideran parámetros normales un tamaño pupilar de 2 a 4 mm en la luz y de 4 a 8 mm en la oscuridad; el diámetro de la pupila menor de 2 mm se define como miosis, mayor de 6 mm como midriasis y la desigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria.
Exploración del fondo de ojo: es un procedimiento fácil y económico, permite reconocer enfermedades sistémicas como la diabetes o hipertensión arterial y enfermedades oculares propiamente dichas, sin olvidar que los hallazgos observados en dicha exploración deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de la anamnesis y el examen físico del paciente.

¿Qué necesitamos?

Para la exploración externa del ojo se requiere una fuente de luz, mientras que para realizar el fondo de ojo se necesita un oftalmoscopio; este instrumento pequeño, de fácil manejo y trasporte cuenta con un haz de luz, consta de una cabeza, un cuello y mango. Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de diámetro.

A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen 12 lentes positivas o convergentes (+1, +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +10, +12, +15, +20) y 11 negativas o divergentes (-1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, -20, -25). El disco de Rekoss gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -). El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla que se encuentra en la base de la cabeza del oftalmoscopio a través de la cual se ven los signos +/- o colores negro o azul para lentes positivas y rojo para las negativas. Las primeras se usan en ojos hipermétropes o afáquicos y las segundas en ojos miópicos.

En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada (círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas, círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas, luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición, y un sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo central para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico).


Oftalmoscopio

¿Cómo se hace?

Si no existe contraindicación médica, se prefiere la valoración del fondo de ojo con pupilas dilatadas, para lo cual se usa tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1% una gota en cada ojo. Una habitación semi-oscura con el paciente sentado.

El fondo de ojo derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendrá el oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en la mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a la misma altura del examinado se le indica que mire a un punto lejano. Una vez encendido el oftalmoscopio se mantiene con el disco en 0, con luz blanca circular que se dirige hacia el ojo del paciente para visualizar a través de la ventana del aparato la translucidez normal de los medios oculares (humor acuoso, cristalino y humor vítreo) como un reflejo rojo-anaranjado a una distancia aproximada de 50 cm. Luego se observa el fondo de ojo, puede ser de utilidad colocar la mano en la frente del paciente y elevar suavemente el párpado superior con la yema del pulgar; para esto el observador debe moverse unos 15 grados hacia fuera y acercarse lenta y progresivamente al examinado sin perder el reflejo de los medios oculares, hasta lograr una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la córnea del paciente.

Técnica de la exploración

En primer lugar se observan los vasos retinianos sobre un fondo rojo anaranjado que se pueden enfocar dando vueltas al disco del oftalmoscopio con el dedo índice ipsilateral. La exploración debe ser sistemática y en segundo lugar se debe localizar la papila óptica, esto se logra siguiendo un vaso retiniano hasta encontrar su origen.

Papila óptica: es la parte visible del nervio óptico, su valoración debe incluir forma (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bordes (bien delimitados), excavación fisiológica (zona pálida en el lado temporal de la papila cuyo tamaño es variable pero no debe sobrepasar la mitad del diámetro papilar).
Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en cuatro ramas principales a partir de la papila, cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la retina. Las arterias son más estrechas que las venas (relación arterio-venosa normal 2:3 a 3:5) tienen un color rojo brillante, una banda refleja blanca y no pulsan a diferencia de las venas. Los vasos retinianos al entrecruzarse comparten una vaina adventicia, por esto las arterias esclerosadas pueden deprimir las vénulas y producir los llamados cruces arteriovenosos patológicos. Al mismo tiempo se debe valorar la retina, cuya coloración suele ser roja-anaranjada, pero es variable en función de la raza del paciente; en general es más delgada en la periferia nasal y por tanto más pálida en esta zona, no tiene exudados, hemorragias ni zonas cicatriciales en personas sin patologías.

Por último se valora la mácula, que se encuentra a dos o tres diámetros de disco hacia el lado temporal, en el plano horizontal, tiene un color rojo más oscuro en la retina y en su centro tiene la fóvea (mancha oscura central) que produce un reflejo puntiforme brillante, más fácil de ver si el paciente mira a la luz, sin embargo suele ser molesto ya que esta es la zona de visión más precisa.


Ojo derecho		Ojo izquierdo

Elementos del fondo de ojo

¿Cuáles son los errores más frecuentes?

Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no usan durante la oftalmoscopia, esto limita el rendimiento de dicho procedimiento, ya que al cabo de unos minutos aparece fatiga (temblor en cara y párpados), por lo tanto se recomienda tener ambos ojos abiertos al realizar la valoración del ojo y retina.

El examinador debe formar una unidad indivisible con su instrumento, los movimientos hacia arriba, abajo, derecha e izquierda durante la valoración del fondo de ojo se hacen con la cabeza y no con el oftalmoscopio.

Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas para este procedimiento y usar las lentes del instrumento como correctoras de los vicios de refracción del observador.

Bibliografía

Degowin Richard L. Guía para la exploración diagnóstica. Sexta edición. McGraw-Hill interamericana. México, D.F. 1998.
Lawrence M. Tierney, Jr y colaboradores. Current. Medical diagnosis & treatment. Edición 42. McGraw-Hill. Estados Unidos de América. 2003.
Henry M. Seidel y colaboradores. Guía Mosby de Exploración Física. Elsevier. 2004.

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