Infiltraciones en la rodilla

La rodilla es una articulación de gran tamaño, compleja, superficial y accesible, características que hacen de ella una articulación expresiva.

Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia y la rótula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones.

Anamnesis

La primera aproximación a la rodilla la haremos a través de lo que el paciente nos cuente de ella: duele, desde cuándo, con ritmo mecánico o inflamatorio, en alguna localización especial, en alguna postura, hubo traumatismos previos, antiguos o recientes,... Como siempre, una buena anamnesis será clave para el abordaje del problema.

Exploración

Inspección:

Trastornos de la alineación: varo, valgo, recurvatum y flexum. Los ejes del muslo y de la pierna forman un ángulo de 175º abierto hacia afuera; su alteración favorece el desarrollo de la artrosis.
Atrofias: la del cuadriceps nos indica inestabilidad articular.
Tumefacciónes: difusas, o localizadas como en la bursitis prepatelar o en el quiste de Baker.
Deformidades: como el Osgood-Schlatter en el que hace una prominencia la tuberosidad anterior de la tibia.
Aspecto de la piel: coloración, presencia de heridas, enfermedades dermatológicas.
Puntos dolorosos: debemos palpar toda la articulación, fijándonos en la interlínea y en las zonas de inserción de tendones como los que forman la pata de ganso. Un punto doloroso debe ser comparado con su simétrico en la otra rodilla. El dolor puede aparecer además de palpando, movilizando: de este modo el dolor a la presión en un punto de la interlínea que cambia de posición, haciéndose más posterior al flexionar la pierna apunta a una lesión meniscal (signo de Steimann II).
Derrames: La rodilla deja ver y tocar los derrames con facilidad. Cuando son abundantes se aprecian por el signo del peloteo rotuliano (la rótula rebota contra la articulación al empujarla con un dedo); esto se hace mas patente si desplazamos el liquido existente en la bolsa o receso suprapatelar al ejercer presión con una mano en dirección craneocaudal desde el extremo distal del muslo en su cara anterior hasta el polo superior de la rótula, ya que con ello conseguiremos aumentar la cantidad de liquido localizado debajo de la patelar con lo que el peloteo será más evidente. Cuando el derrame es de escasa cuantía, resulta preferible la colocación de una mano de modo que el pulgar contacte con el borde medial de la rótula y el 2º y 3º dedos con el borde lateral de la misma; mientras con la otra mano la presionamos por lo que la existencia de derrame se notará como presión o desplazamiento en los dedos situados junto a la rótula. Los derrames pueden ser localizados con lo que estaremos ante diferentes bursitis.

Movilidad:

Amplitud de los movimientos:

Flexión: activa 0º-130º, pasiva 0º-145º.
Extensión: activa 0º, pasiva –10º.
Rotaciones: 10º.

Estabilidad y función:
Se examina en decúbito supino y vienen dadas por la integridad de sus ligamentos: ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), ligamento cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado posterior (LCP). Las siguientes maniobras sirven para valorar la integridad de los mismos.
Cajones:

Cajón anterior o Prueba de Lachmann anterior: paciente decubito supino rodilla 25º de flexión. Se sujeta muslo con una mano y con la otra se tracciona la pierna en sentido posteroanterior. La evidencia de desplazamiento indica insuficiencia de LCA.
Cajón posterior o prueba de Lachmann posterior: flexión de 90º. Se aplica una fuerza sobre la pierna, sentido anteroposterior valorando el desplazamiento de la misma, que será evidente en la lesión del LCP.

Bostezos o pruebas de abdución addución:
Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión. Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlínea.
Al efectuar el valgo se se produce valgo de tibia sobre el fémur, pensaremos en lesión de LCM, concretamente en rotura del mismo ya que se trata de principal agente estabilizador; produciéndose dolor sin desplazamiento en la rotura parcial.

Con el varo forzado obtendremos datos de la integridad del LCL.

Los resultados de estas maniobras exploratorias de ligamentos deben interpretarse con cautela en pacientes cuyas rodillas presenten cambio degenerativos ya que no es inhabitual la laxitud ligamentosa. La confirmación diagnóstica vendrá dada por la RMN. La patología ligamentosa no es susceptible de tratamiento mediante infiltración con corticoides, recurriéndose a los aines y la fisioterapia en las lesiones leves y a la cirugía en las más graves o aquellas que vengan determinadas por la actividad que desarrolle el individuo.

Cajón anterior Cajón posterior

Bostezo

Meniscos:

La patología meniscal es la más frecuente dentro de las patologías mecánicas de la rodilla y su expresión clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor en la interlinea articular y que en los casos agudos se puede acompañar de derrame.

Existen múltiples maniobras para explorar los meniscos ( ya se mencionó anteriormente la conocida como signo de Steimann II); a efectos prácticos conviene familiarizarse con una o dos de manera se que comprendan y manejen bien:

Maniobra de Cabot: aparición de dolor al comprimir los meniscos. Menisco interno: una mano en la rodilla totalmente flexionada y la otra en el talón imprimiéndole una rotación externa y aducción forzada. Menisco externo: pasar de la anterior posición rápidamente a una rotación interna y abducción con posterior extensión de la rodilla.
Maniobra de McMurray: cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90º. La aparición de dolor al extender en rotación externa indica lesión de menisco interno; en rotación interna lesión del menisco externo. En lesiones antiguas puede no aparecer dolor.
Prueba de tracción y presión de Apley: Decúbito prono y flexión rodilla 90º. Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente traccionándola y presionando. Dolor con rotación y tracción: alteración de la cápsula y ligamentos. Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno y ligamentos mediales.
Signo de Steimann I: Mano izquierda en la rodilla flexionada y con la derecha se sujeta la pierna y se efectúan movimientos rápidos giratorios. Dolor en interlinea con rotación externa sugiere trastorno de menisco interno, y con la rotación interna lesión en el menisco externo. Dolor en la interlinea articular y positividad de maniobras referidas son sugestivas de lesión meniscal. El diagnóstico se completa con técnicas de imagen, de las cuales la de elección es la RMN; cuya resolución diagnóstica alcanza del 70 al 95%; y / o con técnicas invasivas como la artroscopia la cual se puede usar además con fines terapéuticos.

MacMurray

Apley

Rótula:

Causa frecuente de dolor de rodilla sobre todo en jóvenes. Al contrario que las lesiones ligamentosas o meniscales, las de la rotula no se asocian generalmente con traumatismos previos.

El llamado síndrome rotuliano se caracteriza por dolor al agacharse, correr saltar y tras periodos de inmovilidad con la rodilla en flexión, así como dificultad para bajar escaleras, mas que para subirlas.

En la exploración se aprecia crepitación, signo del mal alineamiento femoropatelar,; no suele haber derrame y la movilidad pasiva está conservada.

Diagnóstico

Llegamos al diagnóstico, que corroboraremos, si es necesario, con pruebas complementarias.

De toda la patología de la rodilla nos quedamos con aquella susceptible de ser infiltrada y que dividiremos en dos grandes grupos:

Patología intraarticular:

Artritis reumatoide: la infiltración puede mejorar el dolor durante más de doce meses, y su eficacia fue demostrada en estudios controlados.
Artritis crónica juvenil: de elección en formas oligoarticulares teniendo un efecto prolongado.
Gota y Pseudogota: responden rápidamente a la infiltración.
Artrosis: aunque en estudios controlados con placebo la infiltración sólo fue superior a éste en las 3 primeras semanas, se puede recurrir a ella cuando el tratamiento farmacológico oral falla, sin que se empeore el curso natural de la enfermedad.

Patología extraarticular:

Bursitis prepatelar: entidad frecuente, asociada a actividades que obligan a estar arrodillado durante largo tiempo (rodilla de beata). Se produce tumefacción en cara anterior, generalmente poco dolorosa. Si existe gran componente inflamatorio con fiebre, consideraremos infección transcutánea y buscaremos la puerta de entrada. En este caso es obligada la punción con fines diagnósticos e iniciar antibioterapia sistémica.
Bursitis anserina: localizada en la inserción distal de los músculos semitendinoso, semimembranoso y sartorio; produce intenso dolor en la cara interna de la rodilla, ligeramente por debajo de la interlínea. Se asocia frecuentemente con la artrosis, alteraciones del eje fémorotibial y la obesidad. Los pacientes suelen relatar una historia de dolor y cojera de meses de evolucion con mala respuesta a los aines. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la región descrita que generalmente está tumefacta, aumentando el dolor con la flexión y rotación interna resistida.
Bursitis innominada: es la bolsa del ligamento colateral interno. Se origina un cuadro de dolor muy similar al de la anserina. El punto doloroso está sobre la interlínea y el bostezo medial y doloroso. Es necesario excluir la necrosis avascular del cóndilo femoral externo y la meniscopatía.

Técnicas de infiltración - Vías de acceso

Infiltración intraarticular - Artrocentesis:

La extracción de líquido articular podemos hacerla con fines diagnósticos, terapéuticos o ambos. La punción se hará en decúbito supino y extensión y en condiciones de asepsia. El abordaje se puede hacer desde diferentes puntos o vías, debiendo utilizarse aquel con el que el clínico se encuentre más familiarizado, cómodo y seguro. El paciente en decúbito supino con rodilla en extensión.
Vía suprapatelar lateral: el punto de abordaje resulta de la intersección de dos líneas; una perpendicular al eje del muslo y situada a 1 cm. del polo superior de la rótula y la otra paralela al borde externo de la rótula separada de este también por 1 cm. de distancia. Marcado el punto de cruce de ambas líneas introducimos la aguja (40/8 verde) perpendicular a la piel y paralela al plano de la camilla. Con esta vía accedemos al receso o bolsa suprapatelar, sin posibilidad de impactar contra la rótula.
Vía lateral subrotuliana: se empuja la rótula hacia la cara externa de la rodilla, al tiempo que se presiona la bolsa suprarotuliana. El punto de entrada se localiza por debajo del alerón externo de la rótula a nivel de la interlinea femorotibial, siendo la dirección de la aguja perpendicular a la piel y paralela a la rótula e introduciéndola en su totalidad.
Vía medial subrotuliana: el punto de entrada se localiza por debajo del alerón interno de la rotula a nivel de la unión de los dos tercios inferior con el tercio superior de la misma. La dirección de la aguja es perpendicular a la piel y paralela a la cara posterior de la rótula. La presión sobre el receso suprapatelar facilitará la extracción del liquido.
Aprovechando esta punción y, una vez evacuado el derrame, podemos administrar de 1 a 2 ml de corticoide y 2 ml de anestésico, sin retirar la aguja con la que estemos haciendo una infiltración intraaticular.

Material:

Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).
Jeringas de 2 ó de 5 ml.
Corticoide depot: 1 ó 2 ml.

Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®)
Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigon depot®)
Betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®)

Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 2 ml.

Vía lateral

Infiltración extraarticular:

Bursitis prepatelar: Decúbito supino, extensión, asepsia. Abordaje: cara anterior rótula, porción externa por fuera del tendón del cuadriceps, con la aguja ligeramente oblicua al plano cutáneo y en sentido medial. Aguja 16/5 (naranja o verde corta). 1ml de anestésico y 1 ml de corticoide. Infiltrar en abanico ya que tiende a tabicarse.
Bursitis anserina: Decúbito supino, flexión 60º, asepsia. Abordaje: cara superointerna extremo próximal de tibia, punto tumefacto y doloroso, con la aguja perpendicular a la piel y en abanico. Aguja naranja o verde corta. 1ml de anestésico y 1 ml de corticoide.

Material:

Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).
Jeringas de 2 ó de 5 ml.
Corticoide depot: 1 ml.

Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®)
Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigon depot®)
Betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®)

Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

Pata de ganso

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