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Exploración básica de la mano |
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- Anamnesis,
- Inspección,
- Medición,
- Palpación,
- Percusión,
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- Movilidad,
- Determinación de grupos motores: pruebas musculares,
- Determinación de la sensibilidad,
- Determinación de la fuerza,
- Pruebas de estabilidad: maniobra de sobrecarga o estrés.
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La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel.
Una de los objetivos principales en la muñeca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones. En la muñeca hay 8 huesos del área radial (externa) hacia el área cubital (interna) encontramos:
Huesos de la mano: el carpo
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| En la fila proximal |
Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme. |
| En la fila distal |
Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso. |
La infiltración deberá realizarse siempre, en un ambiente relajado, con el paciente y el médico sentados cómodamente a una mesa, utilizando la esquina de esta, y siempre sobre el punto de máximo dolor.
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Principales patologías para infiltrar |
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Valoramos las principales patologías en las que podemos utilizar como recurso terapéutico la infiltración. Cada una de ellas es la más representativa de diferentes tipos de patologías que podemos encontrar en la mano:
- Tenosinovitis
estenosante: Tenosinovitis de Dequervain
- Neuropatía por
compresión: Síndrome del túnel carpiano
- Artrosis:
Rizartrosis
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Tenosinovitis de Dequervain |
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Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial.
Es frecuente en mujeres entre los 30-50 años y en personas que realizan movimientos repetitivos de la muñeca, aunque a veces aparece de forma espontánea.
Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano.
A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar. Es típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviación cubital de la muñeca del paciente con la mano empuñada y el pulgar bajo los otros dedos (Foto 1). En ocasiones la región está visiblemente tumefacta. En los casos más severos puede existir una crepitación perceptible del tendón al mover el pulgar.
Técnica de infiltración
- La posición:
mano en pronosupinación media del
antebrazo, sujetando el pulgar. Localización de los tendones afectados
realizando extensión y abducción resistida del pulgar. Palpación del punto de
máximo dolor.
- Punto de
entrada: en la
zona de mayor dolor en el trayecto de los músculos abductor largo y extensor
corto del pulgar.
- La dirección de
la aguja casi
paralela al plano cutáneo, en dirección al antebrazo. Si tenemos dudas acerca de
la exactitud del lugar de inyección, separar la jeringa de la aguja y pedirle al
paciente que mueva el pulgar. Si la punta de la aguja está demasiado hundida en
el tendón se desplazará con los movimientos del pulgar.
- Cuidado con la arteria radial.
- Se emplea aguja naranja (subcutánea)
inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.
| Material: |
- Aguja de 0,5 x 16 mm (naranja, subcutánea).
- Jeringas de 2 ó 5 ml.
- Corticoide depot: 0.5 a 1 ml.
- Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®)
- Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigon depot®)
- Betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®)
- Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 0.5 a 1 ml.
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Si la evolución de la
tenosinovitis es de más de 6 meses suele ser rebelde a las infiltraciones
locales y requiere una solución quirúrgica.
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Síndrome del Túnel Carpiano |
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Es la neuropatía de compresión más
frecuente. Se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el
canal del carpo. Es frecuente en mujeres y la edad media de presentación es
40-60 años. En el 95% de los casos es bilateral.
La mayoría de los casos son
idiopáticos, pero hay una variedad de condiciones que pueden predisponer a
padecer este síndrome como aquellas causas que aumentan el volumen del canal o
que disminuyen el espacio del mismo, o la realización de movimientos de
flexo-extensión repetidos de la muñeca.
Cursa con dolor y parestesias en
el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el
primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor
puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de
característica paroxísticas. En la progresión del cuadro puede existir una
pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar.
Exploración:
El diagnóstico se hace al
reproducir el dolor en la zona de distribución del nervio mediano a través de la
exploración:
- Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60-70% de los casos.
- Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos (Foto 2).
- Test de compresión carpal: los síntomas se manifiestan cuando el examinador presiona sus pulgares sobre el túnel del carpo del paciente durante 30 segundos. Positivo hasta en el 90% de los casos.
- Test de Flick: ¿qué hace usted con las manos cuando los síntomas empeoran? El paciente hace el movimiento habitual que se ejecuta para bajar la temperatura de un termómetro. Es muy sensible y específico.
El diagnóstico se hace por la clínica, la
exploración y la EMG, aunque
la prueba diagnóstica más fiable no es la electromiografia sino el gran alivio
producido por las infiltraciones locales adecuadas.
Técnica de infiltración
- La posición:
mano
en semiflexión dorsal con la palma hacia arriba. Localizar el músculo
palmar mayor en la línea media de la muñeca. Localizar las dos líneas
cutáneas de flexión de la muñeca.
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Punto de
entrada:
se introduce la aguja entre las dos líneas, aproximadamente a 1 cm del pliegue
distal de flexión de la muñeca, en el lado cubital del tendón del palmar mayor,
en dirección oblicua hacia la palma (45-60º). Introducción de la aguja de
aproximadamente 1 cm.
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Se emplea aguja naranja (subcutánea)
inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.
| Material: |
- Aguja de 0,5 x 16 mm (naranja, subcutánea).
- Jeringas de 2 ó 5 ml.
- Corticoide depot: 0.5 a 1 ml.
- Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®)
- Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigon depot®)
- Betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®)
- Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 0.5 a 1 ml.
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Cuidado con las parestesias. El
efecto secundario más frecuente es el entumecimiento pasajero del pulgar, el
índice y la mitad del anular. Es pasajero y no tiene ninguna gravedad (aunque
debemos de informar al paciente).
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Rizartrosis |
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Artrosis de la articulación
trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y
que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas
distales). Se ha considerado una enfermedad de transmisión genética agravada
por la sobreutilización de la articulación, aunque esto último no se puede
confirmar.
Esta articulación es una de las
pocas que constituye una indicación de infltraciones cuando se trata de
artrosis y no de artropatía inflamatoria.
Cursa con dolor de
características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad
variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada
limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa
del pulgar.
En la exploración destaca el
aspecto de mano cuadrada por la subluxación radial de la base del primer
metacarpiano que condiciona que la base del primer dedo se esconda bajo la
palma. Se produce dolor a la presión en la cara anterior de la articulación
trapecio-metacarpiana y al empujar hacia atrás el pulgar en abducción. El
movimiento contra-resistencia del pulgar y la muñeca no es doloroso al no ser
una tenosinovitis. Crepitantes y crujidos asociados a movimientos.
El diagnóstico es clínico y
radiológico.
- La posición:
mano en pronosupinación media del antebrazo traccionando el pulgar.
- Punto de
entrada: se localiza en el punto de máxima sensibilidad
dolorosa en la zona del vértice que forman la estiloides radial y el tendón
extensor largo del pulgar, en la tabaquera anatómica.
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La dirección de
la aguja es ligeramente oblícua y medial, hasta encontrar la
interlínea
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Aguja naranja, subcutánea (16/5).
| Material: |
- Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).
- Jeringas de 2 ó 5 ml.
- Corticoide depot: 0.5 a 1 ml.
- Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®)
- Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigon depot®)
- Betametasona 12 mg/2 ml (Celestone Cronodose®)
- Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 0.5 a 1 ml
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Otras articulaciones |
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- La articulación radiocarpiana (afectada mas frecuentemente por la artritis reumatoide). El sitio de
infiltración es el hueco en forma de T entre la extremidad radial, el
semilunar y el escafoides. Infiltración en ángulo de 60 grados dirigida
hacia el radio con aguja subcutánea (naranja). Aplicar férula
durante 24 horas para limitar los movimientos de la muñeca.
- La
articulación radiocubital distal (afectación mas frecuente, la
artritis reumatoide).
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Las pequeñas articulaciones de los dedos.
Suele ser
necesaria la infiltración en las poliartritis reumatoides con mala respuesta
a tratamientos convencionales. La técnica de infiltración es similar
para todas las articulaciones, se flexiona la mano, a 45 grados, se localiza
la línea interarticular, con la otra mano se separa el dedo del paciente y
con la otra se pondrá la inyección a lo largo de la línea articular,
tangencialmente a la articulación. Posteriormente utilizar una férula
para inmovilizar la articulación durante 24 horas. No aplicar
demasiadas inyecciones de una sola vez. Se utiliza una aguja
subcutánea (naranja).
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Quistes de la muñeca |
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Las vainas tendinosas de la muñeca y las articulaciones vecinas pueden presentar estructuras quísticas, llenas de sustancia transparente y gelatinosa, que es ácido hialuronico, que queda tras ser absorbido el resto del contenido líquido del quiste. Suele ser prolongaciones bursiformes de las estructuras sinoviales con una válvula de comunicación, lo que no hace interesante infiltrarlos, ya que volverán a salir. Como máximo se pueden aspirar, con una aguja gruesa, para reducir presión. La solución definitiva es quirúrgica.
