Crioterapia

¿Qué es la crioterapia?

Es la aplicación de frío sobre la piel, lo que produce una destrucción local de tejido de forma eficaz y controlada.

A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalización de las lipoproteínas y alteraciones metabólicas. A nivel vascular produce vasoconstricción seguida de vasodilatación, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y formación de trombos, isquemia y necrosis tisular.

Clínicamente se provocan de un modo sucesivo: a) urticarización por liberación de histamina; b) edema, máximo a las 12 a 24 horas; c) vesiculización, aparece una ampolla serosa y hemorrágica a las 12 a 24 horas que suele romperse a las 48 horas sin dejar cicatriz; d) formación de costra; e) regeneración celular que afecta negativamente a los melanocitos, lo que explica el riesgo de hipopigmentación residual en individuos de piel oscura.

La mayor destrucción celular se produce al congelarse el tejido de manera rápida y descongelarse lentamente.

¿Cómo se aplica?

1. Con torunda de algodón.- Después de verter el nitrógeno líquido en un recipiente de plástico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuación se aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas.

Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH.

Ventajas.- Es un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las complicaciones son raras.

Inconvenientes.- Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte (evaporación rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas, múltiples, irregulares o extensas.

2. Con pulverización.- Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón (dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir cada 3 a 4 semanas).

Ventajas.- Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida.

Inconvenientes.- Los elevados costes de pulverizador y accesorios.

3. Aplicación con pinza.- Se utiliza la pinza de Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón. Cuando la pinza está congelada se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la congelación llegue a la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras técnicas.

La manipulación de los contenedores de nitrógeno líquido tanto para transporte, almacén o vaciado ha de hacerse en posición vertical.

En todos los casos debemos utilizar guantes; limas en caso de usar torundas o pulverizaciones y conos de otoscopio para delimitar el campo en el caso de las pulverizaciones.

Como cuidados postratamiento se aplica povidona yodada sobre la lesión y se cubre ésta con un apósito estéril. Las ampollas deben recortarse, aplicar pomada antibiótica y cubrirlas con apósito estéril. Las zonas expuestas no deben exponerse directamente a los rayos solares y hay que utilizar filtros solares de protección total.

Indicaciones - ¿en qué casos se aplica?

Como tratamiento de elección:

Verruga vulgar

Verrugas planas

Verruga seborreica

Papiloma plantar

Molusco contagioso

Queratosis actínica

Léntigo senil

Acrocordón

Como tratamiento alternativo:

Condilomas acuminados

Dermatofibroma

Granuloma piógeno

Queloides y cicatrices hipertróficas

Peeling superficial del acné

Hiperplasia sebácea

Leucoplasia

Xantelasmas

Mucocele

Rinofima

Punto rubí

Angiomas de pequeño tamaño

Lago venoso

Telangiectasias

Condrodermatitis nodularis hélicis

Liquen plano

Pese a que la crioterapia es el método más empleado en el tratamiento de las verrugas, existe poca evidencia de su eficacia, al carecer de ensayos clínicos randomizados confirmatorios. Sí poseen eficacia los ensayos clínicos que utilizan ácido salicílico y dinitroclorobenceno.

Contraindicaciones - ¿en qué casos no se debe aplicar?

Absolutas:

Lesiones malignas o sospecha de malignidad.

Duda diagnóstica o lesiones que precisan diagnóstico histológico.

Insuficiencia vascular periférica.

Enfermedadel del colágeno y autoinmunes.

Discrasias sanguíneas de origen desconocido.

Tratamientos con drogas inmunosupresoras.

Diálisis renal.

Mieloma múltiple.

Enfermedades por déficit de plaquetas.

Pioderma gangrenoso.

Relativas:

Intolerancia al frío.

Urticaria a frígore.

Enfermedad de Raynaud.

Criofibrogenemia.

Crioglubulinemia.

Complicaciones - ¿qué trastornos puede provocar?

Complicaciones agudas:

Dolor

Edema

Síncope

Hemorragia

Insuflación de gas

Parada cardíaca

Complicaciones inmediatas:

Ampollas

Hemorragia retardada

Infección

Fiebre

Complicaciones tardías:

Granuloma piogénico

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa

Alteraciones neuronales

Discromías

Milia

Alopecia

Otras complicaciones:

Cicatrices

Defectos tisulares

Ectropión

Secuestros óseos

Contracturas musculares

Dolor: En ciertas zonas anatómicas como el hélix, labios, pulpejos de los dedos y región periungueal el dolor es más intenso y duradero, mientras que la aplicación en región frontal, temporal y cuero cabelludo podría provocar migraña. Se trata con paracetamol o ibuprofeno.

Edema: Puede ser muy intenso en regiones de piel laxa como labios, prepucio, labios mayores, región frontal y periorbitaria. Se pueden utilizar corticoides antes y después de la aplicación para tratarlo.

Síncope: Se desconoce el mecanismo, aunque puede estar inducido por el frío, factores yatrógenos o por el shock de histamina. Es conveniente aplicar la crioterapia en posición supina para prevenirlo.

Hemorragia: Puede ocurrir cuando se realiza conjuntamente una biopsia. Es muy rara.

Insuflación de gas: Puede suceder al tratar una lesión ulcerada, al penetrar el nitrógeno líquido en el tejido celular subcutáneo (área periorbitaria). Se previene al utilizar criodos o sondas.

Parada cardíaca: Sólo existe un caso descrito que respondió a la RCP. Se debe evitar la técnica en casos de reacciones extrañas a medicamentos, sobre todo si se trata de inyectables.

Ampollas: Se producen entre las 12 y 24 horas siguientes a la aplicación. Se pueden recortar las que son grandes y las que provocan dolor o malestar.

Infección: Es poco común. Puede ocurrir en lesiones con evolución muy lenta o debajo de alguna costra. Precisa tratamiento antibiótico oral ante la sospecha de celulitis. En condiciones normales se aplica un antiséptico.

Fiebre: Ocurre ocasionalmente al tratar un carcinoma o grandes queratosis seborreicas en un solo acto quirúrgico.

Hemorragia retardada: Sólo ocurre en caso de tumores que han invadido un vaso, probablemente debido a trombosis de capilares y vénulas.

Granuloma piogénico: Poco común, se trata con electrocoagulación.

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa: Aunque ocurre a las 4 a 6 semanas y suele persistir de 6 a 8, generalmente desaparece de manera espontánea.

Milia: Suele aparecer en zonas epitelizadas. Se resuelve mediante una aguja.

Alteraciones neuronales: Complicación rara pero de importancia, pues puede persistir años. Se afectan con mayor frecuencia los nervios sensitivos. Debemos ser muy cuidadosos al aplicarlo en espacios interdigitales y falanges distales y nervios cutáneo peroneo, cubital, supra e infraorbitarios y del ángulo mandibular.

Discromías: Todas las lesiones tratadas con crioterapia desarrollan hipopigmentación con un halo periférico de hiperpigmentación. Estas alteraciones pueden persistir al menos seis meses. Las personas de piel oscura son más susceptibles de presentar acromías.

Alopecia: Se debe a la afectación del folículo piloso. Puede aparecer en placas.

Cicatrices: Son raras en caso de tratamientos de lesiones benignas.

Defectos tisulares: De preferencia en sitios susceptibles como hélix, punta de la nariz, ala nasal, márgenes de párpados, etc.

Ectropión: En el tratamiento de tumores de párpados (no tratar en atención primaria).

Contracturas y secuestro óseo: En tratamiento de tumores (no tratar en atención primaria).

Tiempos de congelación, descongelación, y resultados cosméticos del tratamiento con crioterapia en diferentes lesiones

Lesión	T´de congelación	T´ descongelación	Halo (mm)	Resultados cosméticos
Verruga vulgar	10-30 seg.	30-40 seg.	2	Bueno
Verruga plana	5-15 seg.	20-25 seg.	1-2	Bueno
Mollusco contagioso	10-15 seg.	20-25 seg.	1-2	Excelente
Queratosis seborreica	10-20 seg.	30-35 seg.	2.5	Bueno
Verruga plantar	20-40 seg.	40-50 seg.	2.5	Aceptable
Léntigo	10-15 seg.	15-20 seg.	0.5-1	Bueno
Hiperplasia seb.	10-15 seg.	20-25 seg.	1-2	Aceptable
Queratosis actínica	10-15 seg.	20-25 seg.	2	Excelente
Cicatrices de acné	10-15 seg.	20-30 seg.	1-2	Aceptable
Queloides	30-40 seg.	40-50 seg.	1-2	Bueno
Angiomas pequeños	10-20 seg.	30-35 seg.	1-2	Aceptable
Dermatofibroma	20-30 seg.	35-40 seg.	3-4	Bueno

Bibliografía

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