Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) (ver guía: Síntomas psicológicos y conductuales en el paciente con demencia: intervenciones no farmacológicas) se presentan en la mayor parte de los pacientes con demencia, al inicio o durante el curso de la enfermedad; empeoran el pronóstico del paciente, dificultan su cuidado y son uno de los motivos más frecuentes de pérdida de calidad de vida, sobrecarga de la familia e institucionalización del paciente. Un manejo no farmacológico adecuado que incluya información, educación y apoyo a los cuidadores, modificando el entorno y evitando los desencadenantes de los SPCD, es siempre necesario y muchas veces suficiente para controlar o reducir los síntomas. También es importante informar sobre recursos sociales y asociaciones de familiares, que pueden apoyar en el cuidado o asesorar en temas legales y ayudas económicas, aliviando la carga de la familia. No obstante, en ocasiones se necesita utilizar fármacos, bien de forma ocasional para situaciones agudas (agitación, agresividad), bien de forma más mantenida (ideas delirantes, depresión grave). En la actualidad, hay pocos fármacos útiles en el tratamiento de los SPCD. El manejo tradicional con antipsicóticos típicos y atípicos tiene importante morbilidad (efectos extrapiramidales, ictus) y aumenta la mortalidad (Dynamed, 2015; Sorbi S, 2012), lo que obliga a buscar  tratamientos alternativos. Normas generales del tratamiento farmacológico Si hay riesgo para el paciente o la familia, se debe iniciar tratamiento con fármacos (NICE, 2006; Herrmann N, 2013) y, a la vez, poner en marcha intervenciones no farmacológicas (búsqueda de posibles desencadenantes, etc., véase capítulo específico de esta guía). Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, deben sopesarse los riesgos y beneficios. El tratamiento se personalizará teniendo en cuenta comorbilidad, posibles interacciones con tratamientos concomitantes, síntoma primario que pueda ser causa de otros SPCD y efecto esperado. La identificación de síndrome o síntoma primario (ansiedad, depresión, insomnio, alteración del pensamiento, impulsividad) y la correspondiente adecuación en la elección del fármaco (antidepresivos en el caso de depresión, neurolépticos si existe alteración del pensamiento, etc.) (tabla 1), eleva la probabilidad de respuesta. En el caso de los SPCD más específicos de la demencia (hiperactividad motora, vocalizaciones repetidas, hostilidad, falta de autocuidado o rechazo de ser atendidos, etc.), la probabilidad de mejoría con fármacos es claramente menor, o se realiza a costa de importantes efectos adversos no deseados, especialmente sedación (Olazaran J, 2012). Con todo, a veces puede aprovecharse de forma terapéutica el pefil sedante de algunos psicofármacos, para reducir la agitación o la agresividad o para mejorar los trastornos del sueño.  Tabla 1. Manejo de los síntomas psicológicos y conductuales en la demencia. Síntoma Tratamiento farmacológico  Manejo no farmacológico (MNF)1 Delirios y trastornos de identificación, alucinaciones Neurolépticos: risperidona, aripiprazol, quetiapina. ICE: rivastigmina (en demencia con cuerpos de Lewy). Adaptación del entorno, evitar desencadenantes, distraer a otros temas. Depresión Antidepresivos (en depresión grave). Neurolépticos (ante ideas delirantes asociadas o depresión rebelde): quetiapina, olanzapina o risperidona. Psicoterapia (en depresión leve y fases leves de demencia), música, animales, ejercicio físico. Irritabilidad, ansiedad Benzodiacepinas: lorazepam, (periodos cortos). Antidepresivos (trazodona, mirtazapina, sertralina, citalopram). Neurolépticos (dosis bajas). Buscar causa. Sólo utilizar fármacos en trastorno grave que no mejora con MNF. Evitar estrés, situaciones nuevas, ofrecer seguridad. Trastornos del sueño/vigilia Antidepresivos: trazodona, mirtazapina. Benzodiacepinas: lorazepam, lormetazepam (periodos cortos). Neurolépticos: quetiapina (dosis baja). Buscar causa. Sólo utilizar fármacos en trastorno grave que no mejora con MNF. Evitar/reducir sueño diurno. Luz nocturna suave en la habitación, evitando ruido. Actividad durante el día. Impulsividad Aumento apetito: trazodona (degeneración frontotemporal). Hipersexualidad: ISRS, cimetidina, tratamiento hormonal. Limitar la exposición a comida, si hay aumento de apetito. Vigilar desencadenantes de conducta sexual inapropiada, corregir con tacto, ayudar al cuidador a entender el síntoma. Agresividad/agitación Memantina (prevención, enfermedad de Alzheimer moderada-severa). ICE: (si está indicado y hay intolerancia a neurolépticos). Neurolépticos: risperidona, quetiapina (síntomas graves). ISRS (opción): sertralina, citalopram. Antiepiléticos (opción alternativa): carbamazepina. Buscar siempre síntoma diana que lo explique y actuar en consecuencia. Educación del cuidador. Vigilar desencadenantes, respetar gustos, dignidad, autonomía personal. 1Ver guía de tratamiento no farmacológico de los SPCD. ICE: inhibidores de la acetil colinesterasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En general, salvo en el caso de los fármacos específicos de la demencia (inhibidores de la colinesterasa y memantina) hay que iniciar  el tratamiento con dosis más bajas que en población general, hacer escalada lenta hasta la remisión del síntoma (ver tablas) y reevaluar respuesta. Los SPCD pueden tener un curso limitado; por ello es preciso revisar la necesidad de uso de psicofármacos de forma periódica, y reducir de forma gradual la dosis hasta comprobar si se siguen precisando o no. No hay que olvidar que, en pacientes con demencia avanzada, la presencia de dolor u otros problemas puede presentarse como agitación, ante la dificultad para expresarse verbalmente. El tratamiento farmacológico del dolor, realizado de forma sistemática, ha demostrado reducir la agitación en pacientes con demencia moderada o severa ingresados en residencias, sin empeorar la cognición ni la funcionalidad (Husebo BS, 2011; Dynamed, 2015), y con mejor respuesta que los psicofármacos (tabla 2).  Estas actuaciones podrían disminuir el uso innecesario de neurolépticos, al menos en este grupo de pacientes.  Tabla 2. Eficacia y seguridad de los fármacos respecto a placebo en el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD).   Efecto sobre SPCD: diferencia de medias (IC al 95%) Retirada por efectos adversos (RR) Incidencia de efectos adversos (RR) Anticolinesterásicos (ICE)1 NPI: -0.12; (IC 95% -0.23, -0.02) 1.64; (IC 95% 1.12, 2.42) 1.08; (IC 95% 1.01, 1.17) Memantina1 NPI: -0.12; (IC 95% -0.27, 0.03) 0.99;  (IC 95% 0.71, 1.38) 1.06; (IC95% 0.99, 1.13) Neurolépticos atípicos1 NPI: -0.21; (IC 95% -0.29, -0.12) 2.24; (IC 95% 1.53, 3.26) 1.17; (IC 95% 1.05, 1.31) Antidepresivos1 NPI: 0.01; (IC 95% -0.35, 0.37) 1.01; (IC 95% 0.52, 1.94) No evaluados Analgésicos2 NPI: -9.0; (IC 95% -5.5, -12.6) Agresión: -7.0; (IC 95% -3.7, -10.3)   Sin efecto sobre cognición o AVD NPI: inventario neuropsiquiátrico; RR: riesgo relativo; AVD: actividades de la vida diaria. 1(Wang J, 2015). 2(Husebo BS, 2011). Cualquier persona con demencia puede presentar en el curso de la enfermedad algún SPCD que no cede con intervenciones no farmacológicas ni con psicofármacos, provocando situaciones críticas de difícil control ambulatorio. En ese caso, se aconseja el ingreso en el hospital y/o unidades específicas para realizar un correcto diagnóstico de los síntomas y de la etiología, tratar las comorbilidades, optimizar el tratamiento de los SPCD y garantizar la seguridad del paciente y de su entorno (Guía SNS, 2009).