La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto está alerta, es decir, despierto y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estímulos internos y externos (Asensio L, 2006). Al contrario de la conciencia se define el coma como: “la ausencia de conciencia o de conocimiento del ambiente y de sí mismo, a pesar de que el sujeto sea estimulado externamente”. Es decir, el estado de coma supone la “ausencia de respuesta a cualquier estímulo” (Cacho J, 2011). La valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas: 1. Cualitativa: se basa en valorar el estado de conciencia en función de sus dos componentes: la alerta y el contenido, definiéndose distintos estados (Vázquez Vázquez B, 2006): Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. Obnubilación: hay respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no a órdenes verbales complejas. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos. Coma: ausencia de respuestas a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta. Este tipo de valoración, aunque está muy extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la subjetividad. En la actualidad se definen diferentes estados patológicos de alteración de la conciencia con diferentes grados de severidad que han sido consensuadas por una mayoría de autores (Owen AM, 2008; Schnakers C, 2012; Grille P, 2013). Estado de mínima conciencia: incluye a pacientes que tienen alteraciones globales de la conciencia con elementos de vigilia y que presentan evidencia intermitente de conciencia de sí mismos o del medio ambiente (Giacino JT, 2002). Estado vegetativo: se caracteriza por la preservación del estado de vigilia asociado a una pérdida completa del contenido de conciencia. Las funciones cardiorrespiratorias y de pares craneales están intactas habitualmente. Los criterios diagnósticos para el estado vegetativo (definidos por la Multi-Society Taske Force on Persistente Vegetative State, 1994) son: No evidencia de conciencia de sí mismo. No evidencia de respuesta cognitiva voluntaria, sostenida y reproducible. No evidencia de comprensión o expresión del lenguaje. Presencia de ciclo sueño-vigilia. Funciones hipotalámicas y de tronco encefálico suficientes para mantener la vida. Reflejos craneales y espinales preservados en forma variable. Síndrome de cautiverio (locked-in síndrome) (Smith E, 2005): no se trata de una alteración del estado de conciencia per se pero puede confundirse con un cuadro vegetativo. Se trata de una lesión focal de la protuberancia ventral (infarto, hemorragia o mielinolisis pontina), que determina la incapacidad para hablar o moverse pero con mantenimiento del nivel de vigilia y de la conciencia, así como la conservación de los movimientos oculares verticales y el parpadeo. La lesión interrumpe las vías piramidales eliminado casi todas las formas de conducta motora pero dejando la sensibilidad y la conciencia totalmente intacta. Coma: se caracteriza por la ausencia total de vigilia y contenido de conciencia de una forma persistente (en general se acepta mayor a una hora, para diferenciarlo de los estados transitorios como el síncope). A diferencia del estado vegetativo, no hay períodos de vigilia, los estímulo no conducen a una respuesta. Los reflejos con frecuencia permanecen, pero a diferencia de los estados vegetativos y de mínima conciencia, los ciclos, sueño/vigilia están ausentes. 2. Cuantitativa: se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos. Nos sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La más utilizada es la escala de Glasgow. En niños de corta edad no puede aplicarse directamente y debe utilizarse una escala modificada. Aun así su valoración sigue siendo más difícil que en adultos o niños mayores (Rey C, 2008) (tabla 1).  Tabla 1. Escala de Glasgow. Escala Glasgow Puntuación Escala Glasgow modificada Apertura de ojos   Apertura de Ojos Espontánea (ojos abiertos mantenidos) 4 Espontánea A la llamada (ojos abiertos a la llamada) 3 A la llamada Al dolor (ojos abiertos al dolor) 2 Al dolor Ausente (ausencia de respuesta) 1 Ausente Respuesta motora   Respuesta motora Obedece órdenes 6 Movimientos espontáneos normales Localiza el dolor (protege el dolor con la mano) 5 Retirada al tocar Retira extremidad (retira la extremidad con defensa imprecisa) 4 Alejamiento del dolor Flexión anormal (flexión anormal de la extremidad afecta sola o acompañada de otra: decorticación) 3 Flexión anormal Extensión anormal (descerebración) 2 Extensión anormal No respuesta 1 No respuesta Respuesta verbal   Respuesta verbal Orientado 5 Charla y balbucea Desorientado (desorientación temporoespacial) 4 Llanto espontáneo consolable Habla desordenada o inapropiada  (mezcla palabras, sin relación entre sí) 3 Gritos o llanto al dolor Ininteligible (sonidos incompresibles, gemidos) 2 Irritabilidad, quejido al dolor Sin respuesta (sin emisión de sonidos) 1 Sin respuesta El paciente está en coma si la puntuación es igual o menor de 8 (Bermejo F, 2001).