Las alteraciones del nivel de conciencia son causa frecuente de demanda de asistencia urgente, por lo que es preciso determinar el origen estructural o metabólico del coma y detectar aquellas situaciones que necesiten tratamiento inmediato. La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea, estando alerta y despierta para integrar y responder a los estímulos internos y externos. La supresión o ausencia de dicha actividad, a pesar de que el sujeto sea estimulado externamente, se definen como el coma (Asensio L, 2006; Cacho J, 2011). La valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas: 1. Cualitativa: valoración subjetiva en función de la alerta y el contenido, definiéndose distintos estados (Vázquez B, 2006; Jiménez L, 2018): Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. Obnubilación: respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no a órdenes verbales complejas. Estupor: falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales, con reacción adecuada a los estímulos dolorosos. Coma: ausencia de respuestas a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta. En la actualidad se definen diferentes estados patológicos de alteración de la conciencia con diferentes grados de severidad (Owen AM, 2008; Michelson D, 2018; Schnakers C, 2012; Grille P, 2013; Giacino JT, 2002; Jiménez L, 2018): Estado de mínima conciencia: pacientes con alteraciones globales de la conciencia con elementos de vigilia, evidencia intermitente de conciencia de sí mismos o del medio ambiente. Estado vegetativo: preservación del estado de vigilia asociado a una pérdida completa del contenido de conciencia. Las funciones cardiorrespiratorias y de pares craneales están intactas habitualmente. Los criterios diagnósticos son: No evidencia de conciencia de sí mismo. No evidencia de respuesta cognitiva voluntaria, sostenida y reproducible. No evidencia de comprensión o expresión del lenguaje. Presencia de ciclo sueño-vigilia. Funciones hipotalámicas y de tronco encefálico suficientes para mantener la vida. Reflejos craneales y espinales preservados en forma variable. Coma: grado más profundo de pérdida de conciencia caracterizado por ausencia total de vigilia y contenido de conciencia de una forma persistente (>1 hora, para diferenciarlo de los estados transitorios como el síncope). A diferencia del estado vegetativo, no hay períodos de vigilia, los estímulos no conducen a una respuesta y los ciclos sueño/vigilia están ausentes. 2. Cuantitativa: se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos, la cual es reproducible. La más utilizada es la escala de Glasgow que se muestra en la tabla 1. El paciente está en coma si la puntuación es igual o menor de 8 (Bermejo F, 2001; Jiménez L, 2018).  Tabla 1. Escala de coma de Glasgow. Escala de Glasgow Puntuación Apertura de ojos   Espontánea 4 A la llamada 3 Al dolor 2 Ausente 1 Respuesta motora   Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Retira la extremidad 4 Flexión anormal (sola o decorticación) 3 Extensión anormal (descerebración) 2 No respuesta 1 Respuesta verbal   Orientado 5 Desorientado (temporoespacial) 4 Habla desordenada o inapropiada 3 Habla ininteligible (gemidos...) 2 Sin respuesta/sin sonidos 1 Hay diferentes estados que se pueden confundir con alteraciones de la conciencia: Síndrome de cautiverio (locked-in syndrome): se trata de una lesión focal de la protuberancia ventral que determina la incapacidad para realizar la mayoría de conductas motoras, pero con mantenimiento del nivel de vigilia y de la conciencia, así como de los movimientos oculares verticales y del parpadeo o de la sensibilidad (Young GB, 2019; Smith E, 2005; Jiménez L, 2018). El mutismo acinético o la abulia: puede ser producido por lesiones en las porciones de los lóbulos frontales responsables de iniciar el movimiento. El paciente mantiene la conciencia y, a menudo, realiza un seguimiento de los movimientos con los ojos; rara vez inicia otros movimientos u obedece los comandos. El tono, los reflejos y los reflejos posturales se suelen mantener intactos (Young GB, 2019; Jiménez L, 2018).