Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: Paciente antiagregado endoscopia digestiva y supresión de antiagregación y sustitución por heparina bajo peso molecular, ¿por qué se sustituye antiagregante por anticoagulante?

Paciente Intervención/comparación Resultados
Endoscopia en paciente antiagregado Antiagregación
vs
Anticoagulación
- Disminución de hemorragias
- Eventos trombóticos
Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico y GPC. Fuentes de información utilizadas
Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que fundamentan la respuesta
Guías de práctica clínica SI SI
Clinical Evidence NO NO
Trip Database NO NO
MBE Guipúzcoa NO NO
UpTodate SI SI
Cochrane Library NO NO
Evidence Based Review NO NO
Dynamed SI NO
Medline, Embase e IM SI SI
Resumen de la evidencia

La atención a esta situación deberá tener en cuenta el riesgo trombótico del paciente y el riesgo hemorrágico del procedimiento endoscópico. No existe una evidencia sólida ni clasificación establecida sobre el riesgo trombótico de las diferentes situaciones (ver tabla 1). Los procedimientos de endoscopia digestiva diagnóstica, aún incluyendo biopsia, son de bajo riesgo de sangrado (<1%). Se consideran de alto riesgo (1%-6% de sangrado) las endoscopias terapeúticas, como la polipectomía de pólipo de base >1cm, esfinterotomía biliar y PAAF (punción aspiración) 1.

La ausencia de ensayos clínicos y la debilidad de las pruebas publicadas (series de casos, estudios de casos control) 4 hace que las recomendaciones disponibles estén basadas en consensos, lo cual conlleva una gran variabilidad en las GPC y publicaciones de las sociedades científicas.

Por concretar alguna propuesta, hemos elegido algunas de las fuentes recientes en las que se ha hecho una revisión sistemática de la literatura y hacen una graduación de las recomendaciones 1-5:

  • En primer lugar, en los pacientes en los que la situación de riesgo de trombosis sea transitoria, se diferirá la endoscopia a ser posible 1.


  • En los casos de bajo riesgo de sangrado y con independencia del riesgo de trombosis, NO suspender ningún tipo de antiagregante 1-3,5.


  • En los casos de alto riesgo de sangrado y bajo riesgo de trombosis existe variabilidad en las recomendaciones: UptoDate 2 aconseja no suspender AAS ni dipiridamol, pero sí clopidogrel/ticlopidina. Asímismo, comenta que existe tendencia a suspender cualquier antiagregante 5 ó 7 días antes del procedimiento, sin utilizar tratamiento sustitutivo, como es el caso del Hospital Donostia 3. Algunos clínicos incluso se inclinan a sustituir el antiagregante por flubiprofeno 50/12hr o HBPM a dosis profilácticas ambas a partir de las 24hr de la endoscopia terapeútica, aunque no existen estudios publicados que avalen dicha actuación. Una GPC 5 recomienda suspender HBPM (dosis terapeútica) 8 horas antes del procedimiento y admite, por consenso, el uso de HBPM como puente tras suspender la warfarina, que no es el caso que nos ocupa.


  • En los casos de alto riesgo de sangrado-alto riesgo de trombosis, la AAS no se suspende y ticlopidina, o clopidogrel se sustituye por AAS 7 ó 10 días antes del procedimiento y cuando haya doble antiagregación dejar únicamente AAS 1,5.

También existe variabilidad importante sobre el momento idóneo para reiniciar el tratamiento antiagregante. Puede oscilar desde 1 día a 2 semanas para la AAS 1-4 y de 1-9 días para el clopidogrel 3 en función, nuevamente, del balance entre riesgo de sangrado y riesgo trombótico. La tabla 2 refleja la duración de la acción de los distintos fármacos 1.


Tabla 1: Estratificación orientativa sobre el riesgo trombótico en pacientes antiagregados 3
Muy alto RCV Stent coronario metálico convencional <6 semanas
Stent liberador de fármaco <12 meses
Stent carotídeo ó intracraneal <12 meses
Episodios recurrentes
Alto riesgo Stent coronario metálico >6 semanas
Stent liberador de fármaco >12 meses
Stent carotídeo ó intracraneal >12 meses
IAM ó ACV <6 meses
Pontaje aortocoronario ó periférico <6 meses
Ictus por estenosis carótida (>50%) ó estenosis intracraneal
Bajo riesgo Prev 1º ictus ó infarto
ACV >6 meses
IAM >6 meses
Pontaje aortocoronario ó periférico >6 meses


Tabla 2: Duración de la acción antiagregante/anticoagulante y rutas para revertirla 1
Drug class Specific agent(s) Duration of action Routes for reversal
Elective Urgent
Antiplatelet agents Aspirin 10 days NA Transfuse platelets
NSAIDs Varies NA Transfuse platelets
Dipyridamole 2-3 days Hold Transfuse platelets
Thienopyridines (clopidrogrel, ticlopidine) 3-7 days Hold Transfuse platelets +/- desmopressin if overdose
GP IIb/IIIa inhibitors (tirofiban, abciximab, eptifibatide) Varies NA Transfuse platelets; in case of overdose,
some agents can be removed with dialysis
Anticoagulants Warfarin 3-5 days Hold FFP +/- vitamin K, consider protamine sulfate*
Unfractionated heparin 4-6 h Hold Hold or consider protamine sulfate*
LMWH 12-24 h Hold Hold or consider protamine sulfate*
NA, not applicable; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; GP, glycoprotein; FFP, fresh frozen plasma; LMWH, low molecular weight heparin.
*Caution: can cause severe hypotension and anaphylaxis.

Respuesta
La actitud a seguir estará en función del riesgo de sangrado del procedimiento endoscópico, del tipo de fármaco antiagregante y del motivo de su indicación.
Dada la escasa solidez de las pruebas y la variabilidad en las actitudes, recomendamos adoptar las normas del servicio de endoscopia de referencia en cada caso.
Nivel de evidencia: G
Autores:
Marta Barandiarán Forcada: marta.barandiaranforcada@osakidetza.net
Ina Idarreta Mendiola: ina.idarretamendiola@osakidetza.net
Las autoras de esta respuesta declaran la ausencia de conflictos de interés en relación con la realización del presente trabajo. Fecha de elaboración: 28 julio 2010

Bibliografía

  1. Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD et al. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointestinal Endoscopy. 2009 70(6):1060-70.
  2. Kamath PS. Management of antipalatelet agents in patients undergoing endoscopic procedures. ED Saltzman JR. UpToDate 18.1. Acceso 27/07/2010. Disponible en: www.uptodate.com
  3. Mujika F, Toran L, Furndarena JR, Vivanco G, Izagirre A, Arce A, Mendaza T, Martinez M. Protocolo para el manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante que van a ser sometidos a endoscopias. Hospital Donostia, Osakidetza 2010. Entrar
  4. Kimchi NA, Broide E, Scapa E, Birkenfeld S. Antiplatetet Therapy and the Risk of Bleeding Induced by Gastrointestinal Endoscopio procedures. Digestion 2007;75:36-45.
  5. Zuckerman MJ, Hirota WK, Adler DG, Davila RE, Jacobson BC, Leighton JA. ASGE guideline: The management of low-molecular-wigth heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopio procedures. Gastrointestinal Endoscopy 2005: Vol61 nº2: 189-194.
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