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27/10/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (26) Autor: Luis Fransi Galiana Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.  Médico del SAP de Vigo Centro - SERGAS - Vigo - España

Información: Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas. Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Índice ¿Cuál es el papel de los profesionales de la Atención Primaria de Salud (APS) en la infección por VIH? ¿Cuáles son las vías de transmisión del VIH? ¿Está indicada la detección de anticuerpos frente al VIH como prueba de screening? ¿Cuándo está indicada la realización de la serología frente al VIH? ¿Cuáles son los criterios de sida? ¿Qué tratamientos preventivos están indicados? ¿Cuál es el tratamiento del sida? Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TARV) ¿Qué combinaciones se recomiendan en un paciente sin TARV previo? ¿Cómo se realiza el seguimiento del TARV? TARV en situaciones especiales Bibliografía

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¿Cuál es el papel de los profesionales de la Atención Primaria de Salud (APS) en la infección por VIH?

Algunos hechos acontecidos en los últimos años (creación de unidades de seguimiento hospitalarias, complejidad del tratamiento antirretroviral, utilización de la carga viral, etc.) han alejado al médico de AP de la infección por VIH y en consecuencia éste se ha despreocupado de aspectos en que debe ejercer un papel clave: la prevención y el diagnóstico precoz. Sin embargo, hay datos (Ministerio de Sanidad y Consumo, Registro nacional de casos de sida, 2007) que revelan que en estos dos campos hay mucho que avanzar: así en España el 39.9% de las personas diagnosticadas de sida en el año 2006 no eran conscientes de estar infectados por el VIH en el momento del diagnóstico, y este porcentaje aumenta hasta el 60.3% en los contagiados por vía heterosexual y al 54.8% de los varones que se infectaron por relaciones homosexuales.

En resumen, desde la AP debemos realizar las siguientes tareas:

• Atender a las personas que soliciten información sobre el tema o ayuda para resolver sus dudas.
• Detección y atención de personas con prácticas de riesgo, para poder realizar un diagnóstico precoz e instaurar actividades de educación y promoción de la salud. Debido a las vías de transmisión del VIH para poder detectar conductas de riesgo es preciso interrogar a los pacientes que acuden a nuestras consultas sobre aspectos muy íntimos de su personalidad como son las relaciones sexuales o el consumo de sustancias tóxicas, lo que genera dificultades, tanto al profesional como al paciente.
• Atención a las personas seronegativas.
• Derivación de personas infectadas a Hospital, Unidades de Salud Mental u otros servicios cuando se precise asistencia especializada.
• Atención a personas infectadas o enfermas en coordinación con el centro hospitalario.
• Atención y seguimiento de los pacientes que se nieguen a realizar tratamiento antirretroviral.
• Atención y seguimiento de personas en situación terminal que no requieran ingreso hospitalario.
• Contribuir a la adherencia al tratamiento antirretroviral de nuestros pacientes.
• Tratamiento de las patologías de los pacientes seropositivos que no requieran ingresos o tratamientos hospitalarios.

De todas estas tareas las más importantes son la prevención, el diagnóstico precoz y la contribución a la adherencia al tratamiento.

¿Cuáles son las vías de transmisión del VIH?

Existen tres únicas vías de transmisión demostradas:

1. Transmisión sexual. Es en el momento actual la vía más frecuente de transmisión de la infección. Se produce como consecuencia de la exposición a través de una práctica sexual (vaginal, anal u oral) con el semen, la sangre o secreciones vaginales de una persona portadora del VIH (infectada). El riesgo de transmisión de VIH por un episodio de exposición sexual es variable según el tipo de práctica sexual (tabla1). De los pacientes diagnosticados de sida en España en 2006, el mecanismo de contagio había sido las relaciones heterosexuales en el 31.9% del total de los casos (24.4 % de los casos de los varones y el 57.7 % de las mujeres). Las relaciones homo-bisexuales son causa del 21.8% de los casos descubierto en varones. (Ministerio Sanidad y Consumo, Registro nacional de casos de sida, 2007)
2. Transmisión parenteral. Por exposición a sangre, sus derivados o tejidos transplantados. Esto puede originarse por transfusiones o transplantes sin control sanitario adecuado (excepcional en la actualidad) o por compartir agujas, jeringuillas u otros utensilios utilizados en el proceso de preparación y administración de la droga, contaminados con sangre de un portador. El riesgo de transmisión de VIH también varía según el tipo de exposición (tabla 1). El 43% de las personas que desarrollaron sida en 2006 contrajeron la infección por compartir material de inyección para la administración parenteral de drogas, lo que afectó al 45,9% de los hombres y al 32,9% de las mujeres. (Ministerio Sanidad y Consumo, Registro nacional de casos de sida, 2007)
3. Transmisión vertical (perinatal): De madre infectada a su hijo durante el embarazo, el parto, o la lactancia. Actualmente es excepcional, suponiendo el 0.3% de los casos. (Ministerio Sanidad y Consumo, Registro nacional de casos de sida, 2007)

¿Está indicada la detección de anticuerpos frente al VIH como prueba de screening?

En la actualidad hay una controversia con este tema. Por una parte la infección por el VIH cumple los criterios para screening (Antela. A et al, 2008) que se utilizan para otras enfermedades (hipertensión, diabetes, cáncer de mama, cáncer de cérvix), es decir:

1. Va dirigido a una enfermedad grave que puede diagnosticarse precozmente.
2. El tratamiento precoz es beneficioso y contribuye a disminuir la transmisión.
3. Existen pruebas de screening fiables y baratas.
4. Resulta una intervención coste-efectiva en población no diagnosticada que represente más del 0,1% de la población total.

Se estima que el 25-30% de los seropositivos desconocen que están infectados por el VIH y se piensa que son los responsables del 50-70% de las nuevas infecciones. (Antela. A et al, 2008)

Los CDC en su última revisión sobre las recomendaciones del test (septiembre de 2006), recomiendan su realización a los pacientes que presenten determinadas patologías (tuberculosis y ETS) y a las embarazadas. Además recomienda hacerlo de forma rutinaria (como examen de salud) a todos los pacientes entre 15 y 64 años independientemente de su motivo de consulta, salvo que éste se niegue (opt-out screening). Esta polémica recomendación es difícil de compaginar con algunas situaciones. Así por ejemplo no es ético ni legal la realización del test de forma rutinaria para la contratación de un trabajador, su despido por la seropositividad o por su negativa a realizar el test, exigencias de realización del test en inmigrantes, etc. Sin embargo, hay que tener en cuenta que más de la mitad de la población nunca se ha realizado un test de infección por VIH, y que los pacientes VIH positivos pueden reducir de forma importante las prácticas de riesgo con sus parejas VIH negativas. (Antela, A et al, 2008).

También debemos tener en cuenta lo siguiente:

• El screening rutinario desde hace 20 años en los bancos de sangre ha sido muy efectivo para eliminar la infección VIH asociada a transfusiones de sangre y hemoderivados.
• Se han logrado excelentes resultados con el screening en mujeres embarazadas, y el uso de tratamiento antirretroviral en las mujeres VIH (+) gestantes ha logrado una drástica disminución la de infección VIH perinatal.

El test del VIH siempre debe realizarse previo consentimiento informado y los profesionales sanitarios debemos garantizar la confidencialidad de los resultados del mismo. El consentimiento puede ser oral o escrito y la comunicación de los resultados debe realizarla el mismo profesional que se entrevistó con la persona y solicitó el test, y debe hacerlo directamente al afectado (nunca por teléfono ni a otra persona que no sea el paciente). Sin embargo hay excepciones al consentimiento (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006), y son precisamente en aquellas situaciones en el que el paciente no puede ejercer su autonomía como:

1. Situaciones de urgencia vital que requieran una actuación médica inmediata sin que se pueda comunicar con el paciente.
2. Situaciones de incapacidad del paciente: el consentimiento informado lo realizarán sus representantes legales (tutores). En los casos de pacientes incapaces (menores o declarados legalmente, o con capacidad natural reducida), la intervención tiene que efectuarse con el objetivo principal de su propio beneficio directo.
3. Grave riesgo para la salud pública, lo que puede legitimar actuaciones coactivas, pero no corresponde al médico adoptarlas por su cuenta.
4. Por imperativo legal o judicial.
5. Situaciones de privilegio terapéutico: ha sido utilizado en muchas ocasiones para ocultar información al paciente pero debería ser excepcional en su aplicación.

¿Cuándo está indicada la realización de la serología frente al VIH?

Por una parte tenemos las situaciones ya comentadas en los que es obligatorio efectuar la prueba como son los bancos de sangre y tejidos u órganos para trasplante y otras situaciones (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006) en las que por solicitud expresa del paciente, por identificar una situación o conducta de riesgo o por una sospecha clínica, pueda estar indicado la realización de pruebas diagnósticas para la infección por el VIH:

Detección de conductas de riesgo

• Relaciones sexuales sin protección con una persona seropositiva.
• Consumo de drogas vía parenteral: por compartir el material de inyección para inyectarse drogas.
• Relaciones sexuales sin protección con una persona que sea consumidor de drogas por vía parenteral.
• Relaciones sexuales sin protección, esporádicas o no, con personas de las que se desconoce el estado serológico.
• Personas que ejercen la prostitución o hacen uso de ella.

Sospecha clínica

• Infecciones de transmisión sexual, incluyendo la enfermedad pélvica inflamatoria.
• Lesiones mucocutáneas severas o recurrentes (dermatitis seborreica, herpes simple, herpes zoster, condilomas acuminados, leucoplasia oral vellosa, candidiasis (oral y vulvovaginal persistente o con mala respuesta al tratamiento...).
• Tuberculosis.
• Fiebre prolongada; sudor nocturno; pérdida de peso inexplicable.
• Linfadenopatía generalizada persistente.
• Displasia cervical moderada/grave o carcinoma in situ.
• Neumonía bacteriana de repetición.
• Diarrea persistente.
• Alteraciones hematológicas no explicable por otras causas.

Otras situaciones

• Mujer gestante o con deseo de embarazo y a su pareja.
• Por iniciativa del paciente: aunque no se identifique una indicación clara para solicitarla (la petición de la prueba puede deberse a una conducta de riesgo no expresada por el paciente).
• Parejas que no quieren utilizar métodos barrera.
• Postexposición.
• Valorar la indicación en pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia.
• Bancos de sangre, donación órganos.

¿Cuáles son los criterios de sida?

Actualmente se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes según los datos clínicos (categoría clínica) y el número de linfocitos CD4 (categoría inmunológica). No se considera la carga viral (dada la antigüedad de la clasificación), a pesar de ser un parámetro importante tanto para el pronóstico, como para el inicio y seguimiento del tratamiento antirretroviral (tabla 2).

Categorías clínicas

Categoría A: Se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP).

Categoría B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH. Como ejemplo podemos tener las siguientes patologías:

1. Angiomatosis bacilar.
2. Candidiasis oral (muguet).
3. Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
5. Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.
6. Leucoplasia oral vellosa.
7. Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un dermatoma).
8. Púrpura trombocitopénica idiopática.
9. Listeriosis.
10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico.
11. Neuropatía periférica.
12. Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.

Categoría C: Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla:

1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Candidiasis esofágica.
3. Carcinoma de cérvix invasivo.
4. Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.
7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de edad.
8. Retinitis por citomegalovirus.
9. Encefalopatía por VIH.
10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a pacientes de más de un mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
12. Isosporidiasis crónica (más de un mes).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.
16. Linfoma cerebral primario.
17. Infección por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar.
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii).
22. Neumonía recurrente.
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad.
26. Wasting Syndrome.

Categorías inmunológicas

Categoría 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en número absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%.

Categoría 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%.

Categoría 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.

En nuestro medio se considera afectos de sida a los pacientes incluidos en las categorías C1, C2 y C3. Las categorías A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como sida.

¿Qué tratamientos preventivos están indicados?

Quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas (IO)

Sin duda el tratamiento antirretoviral (TARV) es la mejor estrategia para prevenir las IO. De hecho prácticamente sólo aparecen en personas que no se sabían infectadas por el VIH y que empiezan con una IO o enfermos que no reciben TARV por algún motivo (por mala tolerancia, fracaso, falta de adherencia etc) (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006). La indicación de profilaxis frente a las distintas enfermedades infecciosas a los que son propensos la va a marcar fundamentalmente el nivel de linfocitos CD4 que presente el paciente, ya que el nivel de la inmunidad es el que mejor predice el riesgo de desarrollar eventos oportunistas. Es rara la aparición de una IO después de 3-6 meses de TARV eficaz , y es excepcional cuando se superan los 200-350 CD4 (Antela.A et al, 2008). Las indicaciones de profilaxis se pueden ver en la tabla 3.

Las quimioprofilaxis más importante junto a la de la tuberculosis es la de la infección por Pneumocystis Jiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con Trimetroprim-Sulfametoxazol (cotrimoxazol) a dosis de 160/800 mg/día (1 comprimido "Forte") tres días por semana o 80/400 (1 comprimido "normal") diaria, que además confiere protección frente al toxoplasma y a otras infecciones como isospora, salmonella, listeria, nocardia, legionella, haemophilus influenzae, neumococo, staphylococo aureus y bacilos gramnegativos. La pentamidina en aerosol mensual, es más cara y sólo protege frente al P. Jiroveci, por lo que sólo está indicada cuando no pueda utilizarse medicación oral. La quimioprofilaxis frente al Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede suspender cuando el paciente lleve > de 6 meses de TARV con CD4 > 200 durante 3 meses y carga viral < 5000 copias/ml. (Antela et al, 2008)

Vacunaciones en el paciente VIH positivo

En los pacientes VIH positivos es una medida profiláctica esencial, aunque la inmunodepresión que presentan puede disminuir su eficacia pudiendo desarrollar un menor número de anticuerpos. Además puede aumentar el riesgo de episodios adversos graves en especial con las de organismos vivos que están por ello contraindicadas salvo en casos muy concretos.

También sabemos que la magnitud de la respuesta de los anticuerpos se correlaciona con los niveles de CD4 y que los títulos de anticuerpos desaparecen antes que en los no infectados. Además algunas vacunas (gripe y hepatitis B) pueden producir aumento de la carga viral.

Con respecto a las personas que conviven con un paciente VIH positivo hay que hacer también algunas consideraciones: por una parte los convivientes pueden estar expuestos a algunos peligros y por otra parte algunas vacunas que se le administren pueden provocar problemas al paciente seropositivo. Los convivientes pueden recibir cualquier vacuna excepto la polio oral y se recomienda su vacunación anual contra la gripe. También las parejas de seropositivos que sean portadores del virus de la hepatitis B deben vacunarse frente a la misma. (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006). Las vacunas recomendadas en el paciente VIH positivo en función del número de CD4 se expone en la tabla 4.

En España el Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de la semFYC (PAPPS) (noviembre 2007) hace las siguientes consideraciones:

1. Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria inferior a las vacunas que los sujetos normales, aunque la vacuna puede ser beneficiosa para la prevención de algunas infecciones que en ellos revisten mayor gravedad.
2. Las vacunas con gérmenes inactivos, toxoides y vacunas de polisacáridos no implican ningún riesgo.
3. En el paciente VIH positivo están contraindicadas las vacunas siguientes: BCG, fiebre tifoidea oral, cólera oral y fiebre amarilla . Se pueden administrar en caso de que estén indicadas las vacunas del cólera parenteral, fiebre tifoidea parenteral y la rabia.
4. Las indicaciones de las principales vacunas se resumen en la tabla 5.

¿Cuál es el tratamiento del sida?

El tratamiento de la infección por el VIH comprende diferentes aspectos entre los cuales destaca la dieta, los tratamientos de las distintas patologías infecciosas y tumorales presentes en la misma y el tratamiento antirretroviral.

En la actualidad disponemos en España (tabla 6) de numerosos fármacos antirretrovirales (FAR) que pertenecen a las siguientes familias:

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa (TI), dentro de ellos se distinguen tres grupos:
   1. Análogos de los nucleósidos (ITIAN).
   2. Análogos de los nucleótidos (ITIANt).
   3. No análogos de los nucleósidos (ITINAN).
2. Inhibidores de la proteasa (IP).
3. Inhibidores de la fusión (IF).
4. Inhibidores de la integrasa (IInt).

Los inhibidores de la TI bloquean esta enzima vírica, con lo que impiden la transcripción del RNA del virus a DNA y su incorporación posterior al DNA de la célula infectada.

Los inhibidores de la proteasa evitan la multiplicación del virus al bloquear dicha enzima.

Los inhibidores de la fusión se unen a la proteína gp41 de la envoltura evitando los cambios estructurales precisos para que el virus se una al linfocito CD4 anfitrión y así evita la penetración, infección y duplicación dentro del mismo.

Los inhibidores de la integrasa (enzima que cataliza el proceso de integración del ADN proviral en el genoma de la célula infectada), de muy reciente comercialización, bloquean esta enzima impidiendo la replicación viral.

A pesar de que son fármacos que no son de manejo al nivel de AP vamos a ver en nuestras consultas a muchos enfermos que los están tomando que acuden por otras patologías que requerirán tratamientos farmacológicos. Muchos de estos fármacos (en especial los inhibidores de la proteasa), tienen numerosas interacciones. Esto hace que sea importante conocer sus efectos secundarios, y contraindicaciones. La toxicidad de cada grupo de antirretrovirales se muestra en la tabla 7. En las tablas 8 a 11 se muestran los efectos secundarios y en las tablas 12 a 15 las principales interacciones. No obstante, debido a que están produciendo constantes modificaciones y aparición de nuevas interacciones casi a diario se recomienda la consulta periódica de las mismas en páginas web especializadas. Entre ellas destaca la página www.interaccioneshiv.com que se actualiza periódicamente y en la que se puede descargar una versión para PDA.

Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TARV)

Siguiendo las recomendaciones del GESIDA-Plan Nacional del sida de enero de 2008 se pueden hacer algunas consideraciones generales sobre el tratamiento antirretroviral:

1. Actualmente el TARV con combinaciones de al menos tres fármacos constituye el tratamiento de elección de la infección por VIH ya que contribuye a retrasar la progresión clínica, a disminuir los ingresos hospitalarios y los costes asociados y a aumentar significativamente la supervivencia.
2. La adherencia al TARV juega un papel primordial en el inicio y en la duración de la respuesta antiviral por lo que es imprescindible que se lleven a cabo en todos los centros y niveles asistenciales estrategias para mejorarla, mediante una estrecha colaboración entre todos los profesionales sanitarios implicados. Se debe intentar alcanzar los objetivos con las pautas mejor toleradas y que mejor se adapten a los hábitos del paciente.
3. El objetivo del tratamiento en los pacientes que no han recibido TARV debe ser disminuir la carga viral plasmática (CVP) del RNA del VIH-1 por debajo de los límites de detección de los métodos comerciales actualmente disponibles (< 50 copias/mL) durante el mayor tiempo posible.
4. La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales es un factor limitante del TARV y obliga a buscar nuevas opciones terapéuticas que mantengan la potencia antiviral y limiten o eliminen esos efectos secundarios.
5. La aparición de resistencias es un fenómeno inevitable cuando el VIH se expone a la presión selectiva de uno o más fármacos que no consiguen suprimir la replicación viral. La supresión absoluta de la replicación viral con el TARV es el único modo de prevenir o retrasar el desarrollo de resistencias. En la actualidad existen métodos genotípicos y fenotípicos de detección de resistencias y también es factible y útil en determinadas situaciones clínicas la medición de los niveles plasmáticos de fármacos.
6. En los pacientes con inmunodepresión avanzada, la restauración del sistema inmunológico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos CD4) como cualitativa (calidad de la función inmunitaria), es posible con las pautas actuales de TARV. Esta recuperación es lenta y al parecer constante mientras el TARV sea efectivo, aunque podría ser más difícil a partir de un determinado grado de deterioro inmunológico y en pacientes de edad avanzada.
7. Es probable que haya diversas pautas de TARV similares en cuanto a potencia antirretroviral, y la elección entre ellas dependerá de las preferencias del médico o paciente, de los efectos secundarios, la tolerancia y la adherencia, de los tratamientos previos y de la posibilidad de resistencias cruzadas, de las potenciales interacciones farmacológicas, de los costes y de la disponibilidad de FAR.

En el momento actual las indicaciones del TARV son:

1. Todos los pacientes sintomáticos (nivel de evidencia A).
2. En pacientes asintomáticos el inicio dependerá de la cifra de linfocitos CD4, la CVP y de las características individuales de los paciente y/o la presencia de algunas co-morbilidades (tabla 16).

¿Qué combinaciones se recomiendan en un paciente sin TARV previo?

En el momento actual el TARV con combinaciones de al menos tres fármacos que incluyan dos AN y un IP potenciado o un ITINAN, constituyen el tratamiento de elección de la infección por VIH (tabla 17). Con la mayoría de estas combinaciones se consiguen CVP < 50 ó 20 copias/mL en el 60-70% de casos a las 48 semanas. (GESIDA/PNS, 2008)

¿Cómo se realiza el seguimiento del TARV?

La carga viral plasmática (CVP), el número de linfocitos CD4 y la evolución clínica son los parámetros para monitorizar la eficacia del TARV, siendo los tres conjuntamente necesarios para la valoración del tratamiento.

• Carga viral (respuesta virológica): La CVP es el principal parámetro para evaluar la eficacia del TARV y para definir el fracaso del mismo y, por lo tanto, para tomar decisiones de cambio de tratamiento. En la actualidad la CVP es un criterio secundario para el inicio del TARV, complementario a la cifra de linfocitos CD4. Para el control y seguimiento de la eficacia del TARV debe utilizarse, siempre que sea posible, una técnica ultrasensible de determinación de CVP (nivel B). Se recomienda confirmar siempre la CVP con una segunda determinación antes de tomar decisiones terapéuticas (nivel B). Debe efectuarse una determinación de CVP a las 4 semanas de haber iniciado el TARV para comprobar que existe una respuesta virológica y como medida indirecta de la adherencia. Posteriormente debe solicitarse esta determinación cada 3-6 meses. Los criterios de respuesta virológica son los siguientes:
  • Respuesta virológica completa: CVP < 50/20 copias/mL a las 16-24 semanas. Todos estos pacientes tienen una respuesta virológica al mes (disminución > 1 log10 / mL) y a los 3-6 meses tienen una CVP indetectable por las técnicas convencionales.
  • Fracaso virológico: cualquiera de las siguientes situaciones:
    • CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV.
    • Si tras alcanzar una CVP indetectable (< 50 copias/mL), ésta vuelva a ser detectable en dos determinaciones consecutivas.
• Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica): La cifra de linfocitos CD4 es el parámetro más importante para decidir el inicio del TARV, ya que es un factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV más importante que la CVP. Por este motivo debe medirse la cifra de linfocitos CD4 en la primera visita para adoptar decisiones respecto al inicio del TARV (nivel B). Por el contrario, la cifra de linfocitos CD4 es un criterio menos importante que la CVP para decidir cambios en el tratamiento ya que el fracaso inmunológico suele ir precedido de fracaso virológico. Debe efectuarse una determinación de CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos. Siempre debe hacerse una segunda determinación antes de tomar decisiones terapéuticas. No existen datos que permitan definir una respuesta inmunológica adecuada. En general se admite, basándose en los estudios de cinética celular, que durante el primer año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/µl.
• Respuesta clínica del paciente: debe efectuarse un control clínico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormente cada 3 meses. No existen estudios que determinen con exactitud la periodicidad necesaria. La mayoría de clínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses (nivel C). Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4) se efectuarán con la misma periodicidad que los controles clínicos.

Otras consideraciones:

Es muy importante valorar la adherencia, la toxicidad y las potenciales interacciones farmacocinéticas del TARV en todas las revisiones.

La falta de adherencia al TARV es la primera causa de fracaso terapéutico. Varios estudios han demostrado que para que el TARV sea efectivo es necesaria una adherencia al TARV superior al 95%. Por tanto, es muy importante que los pacientes sean conscientes de su enfermedad, entiendan cual es el objetivo del TARV, participen en la decisión de iniciar el TARV, se sientan capaces de cumplirlo y comprendan la enorme importancia que tiene una toma continuada y correcta de la medicación. En este aspecto el profesional de AP debe jugar su papel.

TARV en situaciones especiales

Primoinfección aguda por VIH

El TARV sólo debe ser considerado en casos de infección aguda demostrada (sintomatología clínica y carga viral positiva). El Consejo Asesor Clínico del Plan nacional sobre el Sida/ GESIDA considera que no existen suficientes evidencias científicas para recomendar en la práctica clínica el TARV a los pacientes con infección aguda por el VIH. Por tanto no se recomienda el inicio del TARV a no ser que existan manifestaciones clínicas graves o una duración prolongada de los síntomas y una vez que se le hayan explicado al paciente sus ventajas e inconvenientes (nivel C). Se recomienda evaluar los criterios de TARV a partir de los 6 meses, cuando la infección es crónica. Si un paciente iniciara TARV, se recomiendan las mismas pautas que en la infección crónica (nivel C). En cualquier caso, se debe efectuar previamente una prueba de resistencias por la posibilidad de transmisión de cepas resistentes (nivel B)

Embarazo y prevención transmisión materno-infantil

Dado que el diagnóstico de la infección por VIH en la embarazada permite prevenir la transmisión a su hijo con una alta efectividad, el test de VIH debe incluirse en la evaluación de toda mujer embarazada (nivel B). En aquellas mujeres en riesgo especial, debe repetirse la prueba en el tercer trimestre. Si la mujer llega al parto sin conocer su estado serológico, es fundamental hacer un test rápido, ya que la cesárea electiva es capaz de disminuir la transmisión en un 50%. La supresión adecuada de la replicación viral en la madre es la mejor medida para disminuir el riesgo de transmisión vertical (nivel B).

Se debe informar a la madre de las ventajas que tiene el TARV para ella y de su utilidad en la disminución de la transmisión vertical, de los efectos secundarios conocidos de los fármacos y de las incertidumbres respecto a la su seguridad tanto para ella como para el feto a medio y largo plazo. Se deben realizar siempre una determinación de la CVP próxima al parto (hacia la semana 32-36) para decidir si se va a realizar cesárea electiva o no (niveles B y C).

En cuanto al tratamiento hay que tener en cuenta algunas características especiales:

• El objetivo del TARV es conseguir CVP indetectable (nivel B). Uno de los fármacos, en lo posible, debe ser zidovudina(ZDV) que se administrará durante el embarazo, en el parto y en el recién nacido. Incluso cuando se ha utilizado ZDV en una pauta previa que ha fracasado, debe indicarse ZDV intravenoso en el parto y ZDV oral en el recién nacido (nivel A).
• No deben utilizarse fármacos con riesgo teratogénico elevado como efavirenz (EFV) o hidroxiurea (nivel A) o con riego elevado de toxicidad sobre el feto como indinavir (IDV) o de riesgo todavía poco definido como fosamprenavir (FPV) y tedofovir (TDF) (nivel C).
• No se recomienda la combinación de estavudina (d4T) + didanosina (ddI) debido al riesgo de acidosis láctica grave (nivel B).
• No se recomienda la utilización de nevirapina(NVP) en monoterapia (nivel A). Tampoco se recomienda el inicio de TARV con NVP en mujeres con CD4 > 250/mL si existen otras alternativas (nivel B)
• En caso de que no se consiga una CVP suficientemente baja (por ejemplo por debajo de 1000 copias/mL) o en aquellos casos en que la mujer decida no iniciar ningún TARV o hacerlo sólo con ZDV, está indicada la cesárea programada en la semana 37-38 (nivel A). También está indicada en aquellos casos en que, a pesar de TARV, no se consigue CVP por debajo de 1000 copias/mL (niveles B y C).
• Las pacientes que quedan embarazadas estando en fracaso virológico son las que tienen un mayor riesgo de transmisión. En esta situación, debe utilizarse también ZDV, e indicar cesárea programada en torno a la semana 37-38 de gestación (nivel C). Está indicado un estudio de resistencias para guiar el TARV (nivel C).
• Las pacientes que conocen su condición de infectadas por el VIH muy cerca del parto deben recibir TARV, al menos con tres fármacos incluyendo ZDV. Además debe recomendarse la cesárea programada dadas las escasas posibilidades de conseguir una CVP suficientemente baja (< de 1000 copias/mL) en un corto espacio de tiempo (nivel A).
• En cualquiera de las situaciones anteriores es obligada la administración de ZDV i.v. durante el parto. Además, lo antes posible, habitualmente en las primeras 6-8 horas después del parto, se continuará con la administración al recién nacido de ZDV oral en las 6 primeras semanas (nivel A).
• Además, en todas las situaciones, está indicado el TARV en el niño, incluyendo siempre ZDV en jarabe durante las seis primeras semanas de vida (nivel A).

Profilaxis post-exposición (PPE)

Las recomendaciones generales sobre la PPE (SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP, 2008). se exponen en la tabla 18. Actualmente no existen estudios comparativos (sólo sobre modelos animales), que permitan establecer recomendaciones definitivas sobre el momento de inicio de la PPE, duración, tipo de fármacos, sus combinaciones y su duración. Debe comenzarse antes de las 6 horas del incidente, si es posible, y siempre antes de las 72 horas, de forma inexcusable. La duración recomendada es de 28 días. Si se conoce la situación serológica de la fuente debe valorarse la cifra de linfocitos CD4, la carga viral del VIH y la posibilidad de resistencias fenotípicas y/o genotípicas al inicio de la terapia y sin retrasar ésta.

Debe comenzarse antes de las 6 horas del incidente, si es posible, y siempre antes de las 72 horas, de forma inexcusable. La duración recomendada es de 28 días. Si se conoce la situación serológica de la fuente debe valorarse la cifra de linfocitos CD4, la carga viral del VIH y la posibilidad de resistencias fenotípicas y/o genotípicas al inicio de la terapia y sin retrasar ésta.

1. Exposición ocupacional: El riesgo de transmisión del VIH tras exposición ocupacional percutánea a sangre infectada oscila entre 0,24 a 0,65 % y 0,09% tras un contacto con mucosas, o piel no intacta. Los factores asociados a un mayor riesgo de transmisión son:
   1. Pinchazo profundo (OR 15, IC95%: 6.0-41).
   2. Sangre visible en el dispositivo (OR 6.2, IC95%: 2.2-21).
   3. Dispositivo recién extraído de vena o arteria (OR 4.3, IC95%: 1.7-12).
   4. Enfermedad VIH avanzada (OR 5.6, IC95%: 2-16).
      
   En la actualidad, siguiendo las recomendaciones del GESIDA/Plan Nacional sobre el sida se recomienda TARV tras una exposición accidental a sangre u otro fluido que contenga VIH en las situaciones reflejadas en la tabla 19. Cuando esté indicada la PPE, como norma, se recomienda una pauta convencional con tres fármacos, excepto en casos de exposición de riesgo muy bajo (p.ej. exposiciones mucosas de mínima cuantía), en los que podría ser aceptable una pauta con 2 análogos de los nucleótidos (AN).

2. Exposición no ocupacional: El mayor riesgo de transmisión del VIH por detrás la transfusión de sangre de fuente VIH+ (90%) es la relación anal receptiva no protegida (0,5-3%) con varón VIH+, el intercambio de jeringuillas con un paciente infectado (0,67%), la punción percutánea con VIH+ (0,3%), la relación vaginal receptiva (0,05-0,8), o la vaginal o anal insertiva (0,05-0,065). La relación orogenital receptiva e insertiva tiene un riesgo menor (0,005-0,01).
   El empleo de PPE en estas situaciones debe individualizarse y llevarse a cabo en el marco de una intervención médica integral (debe contemplar la oferta de la prueba para el VIH, educación sanitaria para la reducción del riesgo de adquisición del VIH, valoración del riesgo de transmisión de otras infecciones y seguimiento clínico). La PPE no ocupacional puede recomendarse en las situaciones denominadas de "riesgo apreciable" ( tablas 20, 21 y 22) si se dan las siguientes condiciones:
   1. Instauración precoz (antes de 72 horas, pero preferiblemente en las primeras 6 horas).
   2. Ausencia de contraindicaciones para la toma de TARV.
   3. Exposición de carácter esporádico e inusual (si la persona tiene conductas de riesgo reiteradas sólo se le explicarán las medidas preventivas destinadas a evitar la transmisión del VIH).
   4. Garantía de seguimiento clínico y analítico del paciente.

La elección de combinaciones de fármacos a emplear, duración y seguimiento de los pacientes será la misma que en la PPE ocupacional.

Bibliografía

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