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Guías Clínicas - Hepatitis Crónica C  Hepatitis Crónica C  Mapa    Buscador Avanzado

16/07/2007 Autores: Grupo MBE Galicia [Acerca de...] Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Interna

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Índice ¿De qué hablamos? ¿Cuándo realizar cribado? ¿Cómo se diagnostica? ¿Cómo se manifiesta? ¿Cómo se trata? ¿Qué seguimiento se debe realizar a los pacientes? Indicaciones del trasplante hepático ¿Cómo prevenirla? Bibliografía

Más en la Red Guías Clínicas sobre hepatitis C en Medline [Buscar] SIGN. Manegement of Hepatitis C. 2006 [Texto completo]

¿De qué hablamos? Es la persistencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) tras 6 meses de infección aguda, lo cual se pone de manifiesto por niveles elevados del RNA del VHC tras este periodo de tiempo (SIGN, 2006). Se conocen 6 serotipos y, al menos, 50 subtipos diferentes. En Europa y EEUU, el más frecuente es el 1 (70% de los casos), seguido  por el 2 y 3 (25%). El 4 en África del Norte y Central, el 5 en Sudáfrica y el 6 en el Sureste Asiático (BMJ, 2006). La prevalencia a nivel mundial se estima alrededor del 4%, pero en poblaciones de riesgo (hemofílicos que recibieron factores de coagulación antes de 1992 y adictos a drogas por vía parenteral) se alcanzan valores que llegan al 70-90% (DynaMed, 2007). Estudios epidemiológicos realizados en España aportan una prevalencia del 1,2-1,9%, lo que supondría un número de personas infectadas de 480.000-760.000 (Brugera M, 2006). La mayor parte de las infecciones agudas son asintomáticas. Alrededor del 60-85% de las infecciones agudas se cronifican, de éstas, el 20% pueden evolucionar a cirrosis al cabo de 20-25 años con un riesgo anual de evolución a carcinoma hepatocelular (CHC) del 1-4%, aunque el paciente se mantenga clínicamente estable, lo que da idea del importante problema de salud pública que esta infección ocasiona (U.S. Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006;). Los mecanismos de transmisión de la Hepatitis C crónica son los mismos que para la Hepatitis C aguda.  ¿Cuándo realizar cribado? Debe realizarse en (U.S.Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006): Personas con ADVP y sus compañeros sexuales Cocainómanos que comparten material Personas con infección por VIH Pacientes en hemodiálisis Receptores de transfusiones u órganos, antes de 1992 Pacientes con hemofilia que recibieron factores de la coagulación antes de 1987 Individuos con múltiples parejas sexuales o enfermedades de transmisión sexual Cónyuges o contactos domiciliarios de pacientes infectados con VHC Recién nacidos de madres infectadas con VHC Exposición ocupacional a productos sanguíneos infectados con VHC Elevación persistente de la ALT Para ello se realizarán pruebas serológicas de detección del VHC. La determinación de rutina del VHC no está indicada en población adulta asintomática, trabajadores sanitarios, de servicios públicos ni embarazadas (Verna, 1999) ¿Cómo se diagnostica? No existe ningún marcador bioquímico específico que diagnostique la hepatitis crónica por virus C (HCC). El 40% de los pacientes presentan una elevación moderada de la ALT. Los niveles de ALT y AST indican necrosis hepatocelular, pero no se pueden utilizar como marcadores del grado de fibrosis hepática (DynaMed, 2007). La serología es el único método diagnóstico definitivo. Para ello se realizan (CDC, 2003; SIGN, 2006; Patel, 2006; Scott, 2007): Pruebas serológicas: Detectan los anticuerpos frente al VHC. Pueden dar resultados falsos (+) en poblaciones inmunocompetentes con bajo riesgo de infección y si existen unos niveles bajos de viremia. Resultados falsos (-) pueden presentarse en pacientes inmunodeprimidos, con fallo renal y en la asociación de Hepatitis C y crioglobulinemia. Pruebas virológicas: Confirman la presencia del RNA del VHC, bien de forma cualitativa o cuantitativa (carga viral), así como la determinación del genotipo. La carga viral se utiliza para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, pauta y dosis más adecuada. La biopsia hepática esta indicada en aquellos pacientes con infección crónica, que se consideren candidatos a tratamiento farmacológico, salvo en aquellos con genotipo 2 y 3 en que no es primordial su realización previa al comienzo del mismo. Existen pacientes con infección por estos genotipos y escasa afectación hepática, en quienes podría considerarse las biopsias seriadas cada 4-5 años para valorar la evolución de la enfermedad. Aporta información sobre el grado de fibrosis y la afectación hepática por otras patologías. Aunque existen varias escalas de valoración, las más empleadas han sido: Metavir y Ishak. En un paciente con un grado de fibrosis >2 en la escala Metavir o >3 en la de Ishak, habría que valorar tratamiento farmacológico. La biopsia hepática tiene una mortalidad del 0,13-0,33% y una morbilidad del 5,9% (American Gastroenterological Association, 2006; SIGN, 2006). Estadio Escala METAVIR Escala ISHAK 0 No fibrosis Bajo 1 Fibrosis periportal Intermedio 2 Lesiones precancerosas e invasoras Alto 3 Fibrosis septal sin cirrosis Fibrosis de la mayoría de las áreas septales con presencia ocasional de puentes 4 Cirrosis Fibrosis de áreas portales con marcados puentes 5 Marcados puentes con nódulos ocasionales 6 Cirrosis

Puntos clave La hepatitis por viruc C está producida por un virus RNA del que se conocen 6 serotipos diferentes y cuyo mecanismo de transmisión fundamental es la vía parenteral >>> Los métodos serológicos son los indicados para el cribaje de la infección, que se realizará en personas con adicción a drogas por vía parenteral, con situaciones asociadas a elevada prevalencia de la enfermedad, receptoras de transfusiones o transplantes de órganos, niños nacidos de madres infectados por VHC, trabajadores de la salud que han tenido un contacto ocasional con sangre de pacientes infectados con VHC y parejas sexuales de personas infectados con VHC >>> No existe ningún marcador bioquímico específico que diagnostique la HVC. La serología es el único método diagnóstico y la biopsia hepática aporta información sobre el grado de fibrosis y la afectación del hígado por otras causas diferentes al VHC >>> La hepatitis aguda C es habitualmente asintomática. El 85% progresa a la forma crónica y raramente tiene una evolución fulminante. La confirmación diagnóstica se realiza con la determinación del RNA-VHC. No se recomienda iniciar tratamiento hasta 2-4 meses después del comienzo de la fase aguda, por si se produce una resolución espontánea. En caso de iniciarse, se utilizará interferón pegilado y  ribavirina. El periodo de tratamiento será de 6 meses >>> La hepatitis crónica por virus C se define como la persistencia de valores de RNA para VHC elevados a los 6 meses de la exposición >>> Debemos recomendar la abstinencia alcohólica y la vacunación frente a la hepatitis A y frente a hepatitis B. La vacuna antineumocócica y antigripal se considerará en pacientes que hayan desarrollado cirrosis hepática >>> La indicación de tratamiento farmacológico debe realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad hepática, los efectos secundarios de los fármacos, la posible respuesta al tratamiento y la presencia de situaciones comórbidas  que empeoren el pronóstico >>> La respuesta viral sostenida se relaciona con la erradicación de la viremia y es el mejor indicador de la eficacia del tratamiento farmacológico >>> El tratamiento con interferón pegilado mas ribavirina es el tratamiento de elección para los pacientes de más de 18 años con HVC moderada o severa, definida histológicamente >>> El transplante hepático se reserva para pacientes que presentan una cirrosis hepática clínicamente descompensada >>> Arriba

Las manifestaciones clínicas no suelen aparecer hasta la aparición de síntomas relacionados con la cirrosis hepática (20% de los casos a los 20-25 años) o el CHC (riesgo anual, entre pacientes con cirrosis, del 1-4%). El diagnóstico se realiza habitualmente en el transcurso del estudio de un paciente asintomático con elevación mantenida de la ALT. Su presencia está asociada a (Ward, 2004):

1. Enfermedad renal
2. Diabetes mellitas
3. Artritis reumatoide
4. Síndrome de Sjögren
5. Liquen plano
6. Glomerulonefritis
7. Linfoma
8. Porfiria cutánea tarda
9. Crioglobulinemia esencial mixta

 Los factores que favorecen la evolución de la HCC a cirrosis y CHC, son (SIGN, 2006; Patel, 2006):

1. Edad superior a los 40 años en el momento de la infección
2. Sexo masculino
3. Ingesta de alcohol superior a 30 gr./día  para los varones y 20 para las mujeres
4. Coinfección con VIH y VHB
5. Otros: hemocromatosis, hígado graso, esquistosomiasis, uso de medicaciones potencialmente hepatotóxicas y contaminantes medioambientales 

Una vez realizado el diagnóstico, debe derivarse al especialista para la valoración de tratamiento farmacológico oportuno.

¿Cómo se trata?

Medidas generales. Teniendo en cuenta los resultados de los estudios publicados hasta el momento, debe recomendarse un aporte nutricional adecuado y ejercicio moderado, evitando sobrepasar un Índice de Masa Corporal de 25. No existen evidencias suficientes para indicar suplementos de Zinc, Vitamina K, E y C. Si el paciente tiene niveles elevados de ferritina sérica, se recomendará dieta pobre en hierro. Debe indicarse el cese del hábito tabáquico y considerar la vacunación frente a la hepatitis A y B (SIGN, 2006).

Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento farmacológico. Aunque se precisa una valoración individualizada, el tratamiento farmacológico debe tenerse en cuenta en pacientes mayores de 18 años que no lo hayan recibido previamente o éste haya sido subóptimo, con RNA del VHC circulante, con valores de ALT elevados, enfermedad hepática compensada y datos anatomopatológicos, en los pacientes en que se realiza biopsia, de hepatitis crónica (estadio 1 en escala METAVIR; estadio < 3 en escala Isaac) (American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007). En cualquier otra circunstancia se precisa una valoración específica del paciente y su situación clínica.

Las contraindicaciones absolutas son (Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2005; Patel, 2007):

1. Embarazo y lactancia
2. Cirrosis hepática descompensada
3. Inmunosupresión en relación a trasplante de órganos
4. Enfermedad tiroidea no controlada
5. Alergia al interferón pegilado o a la ribavirina

Las contraindicaciones relativas son (Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2005; Patel, 2007):

1. Trastornos psiquiátricos severos, principalmente depresión. Si el cuadro depresivo no es severo puede valorarse su tratamiento para manejo posterior de la HCC.
2. Situaciones comórbidas: Insuficiencia renal, enfermedades cardiacas o pulmonares evolucionadas, neoplasias, etc.
3. Hepatitis u otro tipo de enfermedad autoinmunes.

El consumo activo de alcohol u otro tipo de drogas no es contraindicación de tratamiento farmacológico de la HCC siempre y cuando los pacientes sigan programas de deshabituación (SIGN, 2006).

Tratamiento farmacológico. El objetivo fundamental del tratamiento es controlar y erradicar la viremia con el fin de evitar la evolución a cirrosis y CHC. Teniendo en cuenta la respuesta de la viremia al tratamiento farmacológico, pueden ocurrir varias situaciones clínicas cuyas definiciones es necesario conocer, ya que lo condicionan:

1. Respuesta viral sostenida (RVS): Ausencia del RNA-HVC a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Es el marcador del aclaramiento del virus y el objetivo del tratamiento. Son predictores de RVS: los genotipos 2, 3, 5 y 6, carga viral baja, infección de poco tiempo de evolución, sexo femenino, pacientes delgados e inflamación y fibrosis leve.
2. Respuesta viral temprana (RVT): A las 12 semanas de comenzar el tratamiento se produce un descenso importante en los niveles e RNA-HVC.
3. Respuesta al final del tratamiento: La viremia al final del tratamiento es indetectable.
4. Recaída: Tras ser indetectable la viremia al finalizar el tratamiento, posteriormente comienza a detectarse.
5. Pacientes no respondedores: Los niveles de RNA-VHC se mantienen estables a pesar del tratamiento.
6. Pacientes respondedores parciales: Los niveles de RNA-VHC descienden con el tratamiento, pero nunca llegan a ser indetectables.

El tratamiento de elección es con la combinación de Interferón pegilado y ribavirina, que ha demostrado una RVS del 42-52% para el genotipo 1 y del 76-84% para los genotipos 2 y 3 (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007):

• En los pacientes con genotipo 1 se determinará la RVT a las 12 semanas del comienzo del tratamiento. Si no se produce, se considerará finalizarlo y si existe, se continuará hasta cumplir las 48 semanas. Si a las 24 semanas todavía se comprueba que existe RNA del VHC circulante, se puede plantear finalizarlo (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007).
  
• En los pacientes con genotipo 2 y 3 se determinará la RVT a las 4 semanas del comienzo del tratamiento. Si se produce, se considerará reducir el periodo de tratamiento a 12-16 semanas (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007).
  
• En pacientes no respondedores, puede realizarse, tras individualizar el caso, retratamiento con interferón pegilado y ribavirina con el fin de aumentar la RVS en un 10% (Patel, 2007). En estos pacientes también está siendo evaluado el tratamiento de mantenimiento con interferón pegilado (American Gastroenterological Association, 2006; Patel, 2007).
  

Por el momento no existen evidencias para recomendar el uso de otros fármacos como la amantadina, interleukina, interferón gamma, ácidos biliares, bicyclol o corticoides (Coon, 2004 ; Deltenre P, 2004; SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Yang XY, 2007; Patel, 2007). El interferón beta no proporciona ventajas sobre el alfa para su uso (American Gastroenterological Association, 2006).

Efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Son muy frecuentes y afectan prácticamente al 75% de los pacientes que lo reciben (SIGN, 2006):

1. “Síndrome flu”: Consiste en un cuadro clínico de cefalea, astenia, mialgia y fiebre. Cede espontáneamente y puede tratarse con paracetamol, no excediendo de 2 gr/día. Puede minimizarse recomendando al paciente que beba líquidos abundantes y paute el tratamiento con interferón y ribavirina en periodos de poca actividad física.
2. Alteraciones hematológicas: Neutropenia, trombocitopenia (ocurre en el 10% de los pacientes) y anemia (10% de los pacientes en los que se usa ribavirina), que pueden tratarse utilizando factor estimulante de colonias o eritropoyetina. Puede prevenirse reduciendo las dosis de interferón y ribavirina.
3. Alteraciones psiquiátricas: Pueden aparecer independientemente de la situación psiquiátrica previa del paciente. La patología más frecuente es la depresión que requiere un abordaje específico con el manejo de inhibidores de la recaptación de serotonina.
4. Alteraciones tiroideas: Se relaciona con el uso de interferón y puede manifestarse como hiper o hipotiroidismo.
5. Alteraciones cutáneas: Desde prurito a rash lesiones eczematosas, principalmente en áreas expuestas al sol que pueden tratarse con cremas hidratantes, emolientes o corticoides tópicos.
6. Alteraciones oculares: La retinopatía es una patología frecuente que mejora al suspender el tratamiento con interferón, aunque la retinopatía diabética e hipertensiva pueden empeorar en el transcurso del tratamiento, por lo que estos pacientes precisan de un seguimiento específico.
7. Alopecia: Puede ocurrir en el 20% de los pacientes y es reversible tras finalizar el tratamiento.
8. Náusea y anorexia: Son muy frecuentes. La primera de ellas puede ocurrir en el 50% de los pacientes y la segunda en el 20%.
9. Otras: Menos frecuentes. Reacciones de hipersensibilidad, exacerbación de enfermedades autoinmunes, cefalea, elevación del ácido úrico y bilirrubina, neumonía intersticial y bronquiolitis obliterante.

• Pacientes que reciben tratamiento farmacológico: Se realizará la carga viral con la frecuencia referida en el apartado de tratamiento, al objeto de identificar la RVT para ajustar el periodo de tiempo del mismo. Se solicitará hematimetría y pruebas de función tiroidea para control de los efectos secundarios. La realización periódica de biopsia hepática durante y después del tratamiento no tiene indicaciones precisas (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006).
• Pacientes que no reciben tratamiento farmacológico: Debe mantenerse un control clínico semestral que incluya interrogatorio sobre consumo de alcohol, exploración física y petición de ALT, bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina como marcadores de fibrosis hepática (SIGN, 2006). La determinación de alfafetoproteína junto a la ecografia abdominal semestral se utiliza como screening del CHC en pacientes con cirrosis, aunque sus beneficios con este fin no están claros en otros estadios evolutivos de la enfermedad (NIH, 2002; SIGN, 2006).

Los pacientes con cirrosis hepática descompensada secundaria a infección por VHC y aquellos con CHC operable, serán candidatos al trasplante hepático (Murria KF, 2005; SIGN, 2006). En caso de ser necesaria su realización debe evitarse el tratamiento antiviral en los periodos previos o su realización. Después del trasplante, el 95% de los pacientes tienen viremia recurrente con hepatitis leve, pero es infrecuente el rechazo. Con el objeto de controlar la evolución de la enfermedad en estas circunstancias, siempre de forma individualizada, puede plantearse comenzar tratamiento con interferón y ribavirina en el periodo postrasplante (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Carrion JA, 2007).

Por el momento no existe vacuna disponible y el uso postexposición de inmunoglobulina no es eficaz (CDC, 2006). La prevención debe realizarse a dos niveles:

1. Prevención Primaria (Verna, 1999; U.S.Preventive Services Task Force, 2004; CDC, 2006): Cuyo objetivo es eliminar o reducir el riesgo de transmisión del VHC.

• Mantener los controles en donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos o semen, así como los controles adecuados de las muestras.
• Realizar educación sanitaria, principalmente entre población adolescente, sobre prácticas de riesgo de transmisión de esta enfermedad. Recomendar el uso de preservativos de látex en condiciones adecuadas.
• Fomentar los programas de deshabituación para pacientes con ADVP. Recomendar medidas preventivas en el uso de jeringas y material compartido.
• Mantener y reforzar las medidas de prevención de enfermedades transmisibles entre el personal sanitario, de servicios sociales y familiares convivientes de pacientes con HCC. Los centros de hemodiálisis disponen de recomendaciones específicas y en ellos no está indicado el aislamiento de los pacientes con VHC.
• Informar a los pacientes que deseen realizar tatuajes o body piercing de la necesidad de realizarlos en centros en que utilicen las medidas adecuadas de prevención de esta enfermedad.

1. Prevención secundaria (Verna, 1999; U.S. Preventive Services Task Force, 2004; CDC, 2006): Cuyo objetivo es identificar a los pacientes con infección por VHC para proporcionarles el manejo más adecuado y reducir la afectación hepática por otros procesos (ingesta de alcohol, coinfección con hepatitis a y B, etc.).

• Realizar screening a los grupos poblacionales citados en el apartado correspondiente.
• Recomendar un uso adecuado de fármacos y la abstención de ingesta de alcohol.
• Recordar que no deben ser donantes de sangre, órganos, tejidos o semen, así como no deben compartir elementos cortantes.
• Los pacientes monógamos con compañero sexual estable no tiene porque realizar cambios en sus prácticas sexuales.
• En los trabajadores sanitarios que hayan sufrido una exposición casual al virus, debe realizarse:
  • Determinación de anticuerpos frente al VHC a la fuente de exposición.
  • Si la fuente de exposición tiene anticuerpos positivos se realizará determinación del ALT y anticuerpos frente VHC a la persona expuesta, actuando posteriormente según el algoritmo1.
• A los hijos de madres con infección por VHC se le realizará determinación de anticuerpos no antes de los 12 meses de edad. Si es positivo y existe elevación de la ALT, debe ser evaluado por un especialista en esta materia. La sangre del cordón umbilical no debe usarse para el diagnóstico.

Bibliografía